Пропедевтика внутренних болезней

*
СГМУ, кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пропедевтика внутренних болезней
(греч. «pro» – перед, «paideuo» – обучаю, т.е. «подготовительное обучение») представляет собой введение в область медицины, изучающую внутренние болезни
*
СГМУ, кафедра пропедевтики внутренних болезней

Болезнь
- это патологическое состояние организма, связанное с повреждением органов и тканей патогенными факторами
Термин «болезнь» тесно связан с понятием «заболевание», используемым для констатации факта возникновения у конкретного человека болезни
*

Чувствительность и специфичность
Специфичность - способность метода правильно определять тех, у кого нет болезни (доля отрицательных результатов у здоровых людей)
Специфичность – вероятность того, что пациент здоров, если результаты исследования отрицательные. Чем выше специфичность метода, тем надежнее с его помощью подтверждается заболевание, и тем, следовательно, он более эффективен.
*

Чувствительность и специфичность
Чувствительность - способность метода правильно определять тех, у кого болезнь есть (доля положительных результатов у больных)
Чувствительность - чувствительный тест наиболее информативен при отрицательном его результате, т.е. врач более уверен в том, что не пропустил заболевание.
*

Чувствительность и специфичность (примеры)
*

Симптомы болезней
субъективные и объективные
специфические и неспецифические
патогномоничные
ранние и поздние
*

*
СИНДРОМ
СИМПТОМ
СИМПТОМ
СИМПТОМ
СИМПТОМ
Синдром – это закономерное сочетание симптомов, объединенных общим патогенезом (Медицинский энциклопедический словарь, 2003)

*
СИНДРОМ
БОЛЕЗНЬ
СИМПТОМ
СИМПТОМ
СИМПТОМ
СИМПТОМ
Синдромный этап диагностики – промежуточный, поскольку за ним обязательно следует этап дифференциальной диагностики, т.к. развитие одного и того же синдрома возможно при разных болезнях
БОЛЕЗНЬ
БОЛЕЗНЬ

Сочетание симптомов заболевания
Ключевое звено патогенеза
Осложнение заболевания
*
Значение синдромов

Органы дыхания: жалобы, осмотр, пальпация и перкуссия легких
*
СГМУ, кафедра ПВБ

Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания
Кашель
Одышка
Боль в грудной клетке
Кровохарканье
*

Кашель
Кашель (tussis) — внезапный взрывной выдох, направленный на освобождение дыхательных путей.
Это рефлекс, который вызывается раздражением рецепторов блуждающего и верхнего гортанного нервов, расположенных в различных участках дыхательной системы.
*

Кашлевые зоны
- слизистая оболочка гортани
бифуркация трахеи
разветвления бронхов
поверхность плевральных листков
*

Влажный
(продуктивный)
Кашель по характеру
Сухой
(непродуктивный)
Малопродуктивный

вдыхание веществ, раздражающих слизистую оболочку дыхательных путей
аспирация инородного тела
наличие эндобронхиальной опухоли
сдавление трахеи и крупных бронхов опухолью или лимфатическими узлами средостения
воспаление плевры
заболевания гортани
начальная стадия бронхитов, пневмонии
Кашель сухой
*

повышенное образование трахеобронхиального или альвеолярного секрета при попадании его в бронхи
бронхиты
пневмонии
туберкулез
абсцессы
бронхоэктатическая болезнь
Кашель влажный
*

Суточное количество мокроты
Равномерность выделения в течение суток
С трудом или легко отделяется
Положение больного, при котором легче отходит мокрота
Кашель влажный
*

Бронхиальная астма
Кашель малопродуктивный
*

Периодический
Кашель по
продолжительности
Постоянный
Ларингиты
Трахеиты
Туберкулез
Бронхогенный рак
Сухой плеврит
Бронхиты
Пневмонии
Коклюш

Тихий
Кашель по
громкости
Лающий
Ларингит
Коклюш
Сухой плеврит
Пневмония 1ст.
Беззвучный
Туберкулез
Сифилис
Парез голосовых
связок

Дневной,
вечерний
Кашель по
времени возникновения
Утренний
Ночной
Хронический бронхит
Абсцесс легкого (после вскрытия)
Кавернозный туберкулез
Острые бронхиты
Пневмонии
Туберкулез
Опухоли Лимфогрануломатоз

Одышка (dyspnoe) — неприятное ощущение затруднения дыхания или нехватки воздуха.
Механизм формирования: нарушения легочной вентиляции приводят к повышению в крови содержания углекислоты (гиперкапния), что вызывает раздражение дыхательного центра и появление одышки.
Одышка
*

Какая фаза дыхания в большей степени затруднена
Обстоятельства возникновения
Постоянно или приступообразно
В каком положении облегчается
Одышка
*

Сдавление
легкого
Инспираторная одышка
Механическое
препятствие
Ограничение
экскурсии
Инородное тело
Опухоль
Гидроторакс
Пневмоторакс
Пневмония
Отек легких
Легочный фиброз

1. Бронхиальная астма
2. Хронический обструктивный бронхит
Одышка экспираторная
*

Боль в грудной клетке
Патология плевры
Воспаление трахеи, гортани
Заболевания пищевода
*

Боль в грудной клетке
- усиливается при глубоком дыхании
отличаются высокой интенсивность
по характеру - колющие
вынужденное положение на больном боку
*

Боль в грудной клетке
Заболевания легких с вовлечением плевры –
Пневмония
Туберкулез
Рак легких
Сухой плеврит
*

Боль в грудной клетке
Миозиты
Невралгии
Переломы ребер
Острый трахеит
Болезни пищевода
*

— выделение с кашлем крови, вследствие деструкции дыхательных путей.
Характер (цвет алый, ржавый, сгустки крови)
Количество крови (кровянистые примеси в мокроте или чистая алая кровь, массивное - 600 мл и более в сутки).
Частота
Кровохарканье - Haemoptoe
*

Болезни легких (туберкулез, рак, гнойные заболевания легких, бронхоэктатическая болезнь, крупозная пневмония 2 ст., инфаркт легкого)
Пороки сердца
Кровохарканье - Haemoptoe
*

Легочное и желудочное кровотечение
*

Повышение температуры
Один из важных признаков заболеваний легких, указывающих на то, что в генезе заболевания ведущая роль принадлежит бактериальной инфекции !
Крупозная пневмония в первые дни – высокая, постоянного типа температура
Абсцесс легкого – гектическая, с большими размахами
Рак легкого – субфебрильная температура
Плеврит (особенно экссудативный) – длительная высокая температура

Общий осмотр
Положение больного
- лежа на больной стороне (плеврит, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, каверны)
- лежа на животе (диафрагмальный плеврит)
- сидячее положение - ортопноэ
*

Цианоз
Теплый
Центральный
Диффузный
Осмотр кожных покровов
*

Физические методы исследования органов дыхания
*

Цели:
Определить форму грудной клетки.
Оценить симметричность участия в акте дыхания обеих половин грудной клетки.
Дать характеристику дыхания (частота, глубина, тип, ритм).
Осмотр грудной клетки
*

Форма грудной клетки
Соотношение передне-заднего и поперечного диаметров
Величина надчревного угла
Направление ребер
Ширина межреберных промежутков
Положение ключиц и лопаток
Осмотр грудной клетки
*

Нормостеническая - передне-задний размер < поперечного (0,65-0,75), ребра косо вниз, межреберные промежутки выражены незначительно, надчревный угол 90
Астеническая - передне-задний размер << поперечного, ребра резко вниз, межреберные промежутки выражены, надчревный угол < 90
Гиперстеническая - передне-задний размер = поперечному, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки узкие, надчревный угол > 90
Варианты формы грудной клетки в норме
*

Патологические формы грудной клетки
*
Эмфизематозная
Паралитическая
Кифотическая
Сколиотическая
Кифосколиатическая
Рахитическая (куриная)
Грудь сапожников
(профессиональная)
Воронкообразная грудь
(дефект развития)
Ладьевидная

Патологические формы грудной клетки
*
Эмфизематозная
Паралитическая
Кифотическая
Сколиотическая
Кифосколиатическая
Рахитическая (куриная)
Грудь сапожников
(профессиональная)
Воронкообразная грудь
(дефект развития)
Ладьевидная

Патологические формы грудной клетки
*
Эмфизематозная
Паралитическая
Кифотическая
Сколиотическая
Кифосколиатическая
Рахитическая (куриная)
Грудь сапожников
(профессиональная)
Воронкообразная грудь
(дефект развития)
Ладьевидная

Осмотр грудной клетки
Эмфизематозная гр. Кл.
. Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника).

Патологические формы грудной клетки
*
Эмфизематозная
Паралитическая
Кифотическая
Сколиотическая
Кифосколиатическая
Рахитическая (куриная)
Грудь сапожников
(профессиональная)
Воронкообразная грудь
(дефект развития)
Ладьевидная

Жидкость и воздух в плевральной полости
Долевая пневмония
Обструктивный ателектаз
Пневмосклероз, плевральные спайки
Симметричность дыхательных движений
*

*
Частота дыхания
Уреженное – опухоль ГМ, поражение почек, печени, инфекции
Учащенное – гиперкапния, гидро- и пневмоторакс, СН, анемия

*
Глубина дыхания
4. Дыхание Куссмауля (глубокое, редкое) диабетическая, уремическая и печеночная комы

♦ грудной (реберный) тип (расширение грудной клетки при дыхании происходит главным образом благодаря сокращению межреберных мышц) свойствен преимущественно женщинам;
♦ брюшной (диафрагмальный) тип (основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, при этом во время вдоха заметно выпячивание живота) чаще встречается у мужчин;
смешанный (реберно-диафрагмальный) тип.
Тип дыхания
*

*
Периодическое дыхание (ритм)
5. Дыхание Чейна-Стокса - при гипоксии мозга при сердечной недостаточности в сочетании с поражением дыхательного центра.

*
Периодическое дыхание (ритм)
6. Дыхание Биота – менингит и ОНМК

*
Волнообразное дыхание
7. Грокко – при ранних стадиях коматозного состояния (причины как при дыхании Чейн-Стокса).

Оценка формы и типа грудной клетки
Выявление болевых участков
Оценка ригидности (сопротивляемости) и эластичности грудной клетки
Оценка голосового дрожания
Выявление шума трения плевры
Пальпация грудной клетки
*

Локальная болезненность
Болевые точки по межреберьям (окологрудинные, средне-подмышечные, паравертебральные линии)
Болезненность при пальпации грудной клетки
*

Пальпация грудной клетки- определение ригидности

Определение резистентности грудной клетки путем сдавления ее в передне-заднем и поперечном направлениях. В норме грудная клетка эластичная, податливая.
Пальпация грудной клетки
*

Односторонняя ригидность – экссудативный плеврит, опухоль плевры
Двусторонняя ригидность - эмфизема, транссудат, пожилые
Резистентность грудной клетки
*

Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой.
Определяют путем прикладывания ладоней рук на симметричные участки грудной клетки.
Голосовое дрожание
*

Уплотнение легочной
ткани
Компресс. ателектаз
Пневмосклероз
Пневмония
Туберкулез
Инфаркт легкого
Усиление голосового дрожания
Абсцесс
Туберкулезная каверна
Распад опухоли
Полость, сообщающаяся
с бронхом