ЩЖберемен.гинекол

Развитие патологии щитовидной железы часто протекает медленно и незаметно
Заболевание щитовидной железы может потенциально приниматься за другое заболевание или состояние
Нарушения функции щитовидной железы, включая субклинические формы, отражается на функционировании практически всех органов и систем
Особенности тиреоидной патологии

ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЕЁ ФУНКЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
увеличение ЩЖ в размере на 10% в йодобеспеченных странах и на 20% -40% в регионах с йодным дефицитом.
Продукция Т4 и Т3 увеличивается на 50%, как и ежедневная потребность в йоде.
У женщин, испытывающих дефицит поступления йода, эти физиологические изменения могут привести к развитию гипотиреоза на поздних сроках беременности, несмотря на нормальную функцию щитовидной железы в первом триместре гестации.
Во время беременности отмечается ТТГ под влиянием плацентарного хорионического гонадотропина человека (ч-ХГЧ) ниже референтного интервала для общей популяции.
В первом триместре уровень ТТГ составляет 0,1 - 2,5 мМЕ /л, во втором — 0,2 - 3,0 мМЕ/л и в третьем — 0,3 - 3,0 мМЕ/л.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

АУОИММУННЫЙ ТИРЕОДИТ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);
Наличие антител к ткани щитовидной железы;
УЗ-признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности ткани щито­видной железы).

При АИТ беременность не противопоказана при нормальной функции ЩЖ и при компенсированном гипотиреозе.
Уровень ТТГ при планировании беременности д.б. не более 2,0 мЕД/л.
Контроль уровня ТТГ и свТ4 каждые 8 недель.
При гипотиреозе назначается заместительная терапия левотироксином. Принципы назначения левотироксина идентичны принципам лечения гипотиреоза.

ИЗОЛИРОВАННОЕ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ
АТ-ТПО БЕЗ ДРУГИХ ПРИЗНАКОВ АИТ
не является противопоказанием к беременности
Материнские АТ-ТПО могут вызывать врожденный гипотиреоз у плода, в связи с чем необходим контроль за плодом во время беременности и после родов.
повышенный титр АТ-ТПО является фактором риска самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках, что требует более тщательного наблюдения за течением беременности и состоянием плода.
контроль уровня ТТГ каждом триместре беременности в связи с риском развития гипотиреоза

ТИРЕОТОКСИКОЗ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ТИРЕОТОКСИКОЗ - КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ИЗБЫТКОМ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ В ОРГАНИЗМЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота нарушений менструального цикла у больных с тиреотоксикозом в 2,5 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста и составляет 21,5-60%.

Клиническая картина – факультативный критерий диагностики нарушений функции щитовидной железы
ТТГ↓ Т4↑
ТТГ↓ Т4 и Т3 - норма
ТТГ и Т4 - норма
ТТГ↑ Т4 - норма
ТТГ↑ и Т4↓

Репродуктивная система при гипертиреозе
↑ общ. тестостерон, ↓ св. тестостерон
↑ андростендион
↑ синтеза ПССГ
↓ скорости метаболического клиренса тестостерона
↑ эстрон, эстрадиол
↓ ФСГ
↓ прогестерон
↑ ЛГ
Олигоменорея, полименорея, ДМК, гиперпластические процессы эндометрия

ЭТИОЛОГИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
бывает редко − у 0,1−0,2% беременных.
Основная причина – болезнь Грейвса-Базедова.
узловой и многоузловой токсический зоб
пузырный занос
Хориокарцинома
тератома яичника.

Беременность у женщины с некомпенсированным тиреотоксикозом сопряжена с высоким риском осложнений как для организма женщины, так и благополучного исхода беременности и внутриутробного развития плода.
Беременность должна быть запланированной.
Необходимо использовать контрацепцию до момента излечения или наступления стойкой ремиссии

НЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ У БЕРЕМЕННОЙ МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ:
пороки развития плода
выкидыши на ранних сроках и преждевременные роды
рождение ребенка с дефицитом массы тела
неонатальный тиреотоксикоз в течение 2−3 месяцев после рождения (тахикардия, задержка роста, увеличение костного возраста, зоб и т.д.), требующий назначения тиреостатиков.
АТрТТГ свободно проникают через плаценту и могут вызывать стимуляцию ЩЖ плода и внутриутробный тиреотоксикоз даже на фоне излеченного тиреотоксикоза у матери (тиреоидэктомия до или во время беременности, лечение радиоактивным йодом до беременности).
Тиреостатическая терапия у беременной может вызвать гипотиреоз и развитие зоба у плода.
В послеродовом периоде обычно наблюдается прогрессирование тиреотоксикоза.

ГЕСТАЦИОННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ

ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ГЕСТАЦИОННОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА:
тахикардия, общая слабость, нервозность ,потливость слабо выражены
М.б.рвота беременных; уровень ТТГ 0,1−0,4 мЕд/л;
отсутствуют АТрТТГ и признаки аутоиммунной офтальмопатии;
− обычно не требует лечения;
при выраженном повышении уровня свТ4 и снижении ТТГ < 0,1 мЕд/л в сочетании с выраженными симптомами тиреотоксикоза может потребоваться тиреостатическая терапия.

БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА-БАЗЕДОВА И БЕРЕМЕННОСТЬ

ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ
тахикардия, высокое пульсовое давление, потливость, раздражительность
возможно сочетание с аутоиммуннной офтальмопатией отсутствие прибавки веса по срокам беременности при сохраненном аппетите
↓ ТТГ ,↑свТ3 и свТ4, ↑ АТрТТГ.
УЗИ ЩЖ: увеличение объема ЩЖ и диффузное снижение эхогенности.
Проведение сцинтиграфии ЩЖ во время беременности противопоказано.

РАЗВИТИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА-БАЗЕДОВА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ НЕ ТРЕБУЕТ ЕЕ ПРЕРЫВАНИЯ.

ЛЕЧЕНИЕ
Препаратом выбора, особенно в первом триместре, следует считать пропилтиоурацил (ПТУ), так как его проникающая способность через плаценту, а в последующем и с материнским молоком, наименьшая. Суточная доза ПТУ не должна превышать 200мг.
При отсутствии ПТУ или при его непереносимости может назначаться тиамазол− 20 мг/ сутки .
Целевая терапия: свТ4 на верхней границе нормы или легкого тиреотоксикоза при минимальных дозах тиреостатиков. Уровень ТТГ значения не имеет.
Не рекомендуется схема «блокируй и замещай» с одновременным использованием тиреостатика и левотироксина, так как она требует дополнительного увеличения дозы тиреостатика.
Тиреостатические препараты обладают способностью проникать через плаценту и оказывать воздействие на ЩЖ плода. Необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ (задержка роста, отёчность, зоб, сердечная недостаточность)
Грудное вскармливание ребенка безопасно при малых дозах тиреостатиков у матери (до 100 мг ПТУ в сутки).

ПОКАЗАНИЯ К ТИРЕОИДЭКТОМИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА-БАЗЕДОВА:
Побочные реакции тиреостатической терапии: лейкопения, аллергия, высокие дозы препаратов
Тиреоидэктомия проводится во 2−м триместре беременности с последующей заместительной терапией левотироксином в полной дозе из расчета 2,0−2,3 мкг/кг/сут.
Радиойодтерапия противопоказана во время беременности и в период грудного вскармливания.

ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ И ГИПОТИРЕОЗЕ

ЖЕЛАТЕЛЬНО РАДИКАЛЬНОЕ ИЗЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА :
тотальная тиреоидэктомия с последующим назначением заместительной терапии левотироксином.
после окончания курса радиойодтерапии беременность можно планировать не ранее чем через 1 год
Беременность ведется как у женщин с гипотиреозом;

Гипотиреоз – это клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме
ГИПОТИРЕОЗ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность гипотиреоза среди беременных 2-2,5%
среди женщин репродуктивного возраста – 2-5%
среди женщин, страдающих бесплодием – от 2 до 25-30%
частота нарушений менструального цикла в 3 раза выше (23,4-70%)

НЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ У БЕРЕМЕННЫХ СОПРОВОЖДАЕТСЯ РИСКОМ ОСЛОЖНЕНИЙ:
Преэклампсия
Отслойка плаценты
возрастание риска выкидышей и преждевременных родов
рождение детей с низкой массой тела
неблагоприятное воздейтвие на нейрокогнитивное развитие плода.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТИРЕОЗА
Первичный (тиреогенный):АИТ, послеоперационный, после радиойодтерапии)
Вторичный (гипофизарный)
Третичный (гипоталамический)

Щитовидная железа
Повышенный уровень LDL, холестерина и триглицеридов
Печень
Запор
Дискинезия кишечника и желчных путей
Кишечник
Нарушение менструального цикла
Бесплодие
Репродуктивная система
Депрессия
Снижение концентрации внимания
Общее снижение интереса
Дефекты умственного развития плода
Мозг
Снижение скорости клубочковой фильтрации, задержка жидкости, отеки
Почки
Снижение ЧСС
Диастолическая гипертензия
Диастолическая дисфункция
Сердце
Симптомы и проявления гипотиреоза

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Субклинический - ↑ ТТГ , св. Т4 - N, бессимптомное течение
Манифестный (явный) - ↑ ТТГ, ↓ св. Т4; характерные симптомы гипотиреоза
Осложненный - полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.

ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПОВЫШЕНИЯ МАТЕРИНСКОГО ТТГ, НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ СВ.Т4, ЧТОБЫ КЛАССИФИЦИРОВАТЬ СТАТУС ПАЦИЕНТКИ
Манифестный гипотиреоз диагностируется при повышении уровня ТТГ выше 2,5 мМЕ/л в первом триместре гестации и выше 3 мМЕ/л во втором и третьем триместрах при сниженном уровне св.Т4.
У женщин, имеющих уровень ТТГ превышающий 10,0 мМЕ/л, независимо от содержания св.Т4, так же устанавливается диагноз манифестного гипотиреоза.
Субклинический гипотиреоз диагностируется, если уровень ТТГ находится в пределах 2,5 - 10,0 мМЕ/л при нормальном содержании св.Т4.
Изолированная гипотироксинемия (транзиторная гестационная гипотироксинемия) диагностируется при нормальном уровне материнского ТТГ в сочетании с уровнем св.Т4, лежащего ниже 5-10 перцентили референтного интервала.
После уточнения функции щитовидной железы, 0,3% - 0,5% из них будут отнесены в группу манифестного гипотиреоза и 2% -2,5% иметь субклинический гипотиреоз.

КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Оптимальный уровень ТТГ для планирования беременности у женщины с гипотиреозом составляет 0,4−2,0 мЕД/л.
Заместительная терапия проводится препаратом левотироксина в дозе 1,0−1,6−1,8 мкг/кг/сут.
Контроль уровня ТТГ и свТ4 проводят каждые 8 недель. Оптимальным является уровень ТТТ ниже 2,0 мЕД/л и высоконормальные показатели свТ4.
Профилактический прием препаратов йода в предгравидарный период не требуется.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ НА РАННИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ НЕОБХОДИМО В СЛЕДУЮЩИХ ГРУППАХ ЖЕНЩИН С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ГИПОТИРЕОЗА:
- заболевания ЩЖ в анамнезе включая операции на ЩЖ
- возраст старше 30 лет
- симптомы нарушения функции ЩЖ или наличие зоба
- носительство АТ-ТПО
- Диабет 1 типа или другие аутоиммунные заболевания
- Выкидыши или преждевременные роды в анамнезе
- Облучение головы и шеи в анамнезе
- Семейный анамнез нарушения функции ЩЖ
- Морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м2)
- Прием амиодарона, лития или недавнее назначение йодсодержащих контрастных средств
- Бесплодие
- Проживание в регионах тяжелого и средней тяжести йодного дефицита

Рекомендации АТА, 2011((American Thyroid Association, ATA, Американской Тиреидологической Ассоциации),
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА ДО БЕРЕМЕННОСТИ:
- всем женщинам детородного возраста целесообразно определять уровень ТТГ с целью уточнения функции щитовидной железы, а так же определяются титры AT к ТПО;
- при нормальном уровне ТТГ и титрах AT к ТПО более 100 МЕ/мл не является показанием к назначению препаратов левотироксина натрия;
- при уровне ТТГ выше референтного интервала и титрах AT к ТПО выше 100 МЕ/мл целесообразно определение св.Т4 — при снижении его концентрации диагностируется манифестный гипотиреоз, тактика ведения традиционная;
при уровне ТТГ выше референтного интервала и титрах AT к ТПО более 100 МЕ/мл целесообразно определение св.Т4 - при нормальной его концентрации диагностируется субклинический гипотиреоз и левотироксин натрия не назначается.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ:
- целевой уровень ТТГ при планировании беременности — 2,5 мМЕ/л и ниже,
поэтому всем женщинам с гипотиреозом, получающим заместительную терапию левотироксином натрия, доза препарата должна быть скорректирована соответствующим образом,
при выявлении субклинического гипотиреоза назначается левотироксин натрия в дозе 25 - 50 мкг/сут. до достижения целевого значения ТТГ(до2,5мМЕ/л);
за 3 - 6 месяцев до планируемой беременности необходимо начать прием калия йодида в дозе 200 мкг/сут.;

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:
Продолжается прием калия йодида 200 - 250 мкг/сут.;
Пациенткам с уже установленным диагнозом гипотиреоза при наступлении беременности необходимо сразу увеличить дозу левотироксина натрия на 25 - 30%, что осуществляется путем возрастания количества таблеток в неделю до 9 (возрастание дозы до 29%);
Женщинам с впервые выявленным во время беременности манифестным гипотиреозом или субклиническим гипотиреозом с повышенным титром АТкТПО необходимо назначить лечение левотироксином натрия под контролем ТТГ (целевой уровень менее 2,5 мМЕ/л в первом триместре
и менее 3 мМЕ/л во втором и третьем триместрах гестации) и св.Т4 (в пределах референтного интервала). Расчетная суточная доза препарата — 2,3 мкг/кг/сут.;
При изолированной гипотироксинемии (транзиторная гестационная гипотироксинемия) — если уровень св.Т4 находится на нижней границе нормы, медикаментозная терапия не проводится, но осуществляется контроль св.Т4 каждые 4 недели гестации.
Таким образом, во время беременности контроль уров¬ня ТТГ и св.Т4 необходимо осуществлять каждые 4 недели до 16 - 20 недель и далее в 26 и 32 недели гестации.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА ПОСЛЕ РОДОВ
- доза левотироксина натрия после родов возвращается к таковой, которая имелась до беременности с обязательным контролем уровня ТТГ, св.Т4 через 6 недель, 6 и 12 месяцев после родов;
прием калия йодида продолжается весь период лактации в суточной дозе 250 - 300 мкг.

ГИПОТИРЕОЗ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕПАРАТЫ ЙОДА
прием препаратов йода обязателен в дозе 250 мкг/сут для обеспечения субстрата для синтеза тиреоидных гормонов ЩЖ плода
После родов возвращаются к дозе левотироксина, которую получала женщина до беременности, с обязательным контролем уровней ТТГ и свТ4 в динамике.
В период грудного вскармливания препараты йода показаны в дозировке 250 мкг/сут

ЙОДНЫЙ ДЕФИЦИТ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ
Самая частая патология щитовидной железы
распространенность 20% и более)
Пальпация (объем более 18 мл)
УЗИ
Тонкоигольная пункционная биопсия
Сцинтиграфия

УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, НЕ ВЫЗВАННОЕ ВОСПАЛЕНИЕМ ИЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛЬЮ НАЗЫВАЕТСЯ ЗОБОМ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА (ВОЗ,2001Г).
0 – зоба нет (объем доли не >объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого)
1степень – зоб пальпируется но, не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ)
2 степень– зоб чётко виден при нормальном положении шеи

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЗОБА

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА
Эндемический
Спорадический зоб - Диффузный
Узловой
многоузловой /киста
Типично расположенный
загрудинный
токсический, эутиреоидный, гипотиреоидный

ТТГ
> 10 мМЕ/л
Манифестный гипотиреоз
4 - 10 мМЕ/л
fT4
Норма
Снижен
Субклинический гипотиреоз
<0,4 мМЕ/л
fT4 + fT3
Манифестный тиреотоксикоз
Норма
Повышен один из них или оба
Субклинический тиреотоксикоз

УЗЛОВОЙ ЗОБ
Очаговое пальпируемое образование в щитовидной железе размером более1 см
Непальпиремое, случайно обнаруженное при УЗИ образование ЩЖ , называется тиреоидная инсиденталома

КИСТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПОЛОСТЬЮ, ЗАПОЛНЕННОЙ ЖИДКИМ СОДЕРЖИМЫМ.
возникают вследствие: дистрофии, микрокровоизлияний и гиперплазии фолликулов железы.
Доброкачественный узел
не оказывают негативное влияние на функцию ЩЖ
Достигая размеров более 3 см, оказывают давление на кровеносные сосуды и органы шеи
Могут подвергаться воспалению и нагноению. При этом появляется резкая боль в области шеи, высокая температура, симптомы интоксикации, увеличение и воспаление регионарных лимфоузлов.

КАЛЬЦИНАТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – ЭТО ЭХОГРАФИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН
Наличие кальцинатов в узлах, независимо от их внешнего вида, характерно для опухолевых образований.
Для рака щитовидной железы более характерны микрокальцинаты, которые встречаются в 26-70% случаев рака.
По последним данным более 90% дифференцированных карцином щитовидной железы содержат кальцификаты.

ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ НЕОБХОДИМ ЕЖЕДНЕВНЫЙ ПРИЕМ 150 МКГ ЙОДА В ТЕЧЕНИЕ 3-6 МЕСЯЦЕВ
В период беременности - не менее 250 мкг (ВОЗ, 2005 год).
точно дозированных препаратов йода или витаминно-минеральных комплексов с дозировкой йода 250 мкг в сутки. (йодид-200, йодомарин­200, витаминно-минеральные комплексы для беременных с йодом, например витрум-пренатал форте)
йодсодержащие биологически активные добавки не показаны
Йодная профилактика в предгравидарный период и во время беременности не показана женщинам с тиреотоксикозом (болезнь Грейвса-Базедова).
Носительство АТ-ТПО с эутиреоидной функцией ЩЖ не является противопоказанием для назначения йодной профилактики, но требует контроля функции ЩЖ во время беременности.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

ФАКТОРЫ РИСКА РАКА ЩЖ
Ионизирующая радиация
Эндемический зоб
Гормональный дисбаланс
Генетическая предрасположенность

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Единственным симптомом рака является плотный безболезненный узел с неровной поверхностью, прощупываемый в щитовидной железе
При внутрикапсулярном расположении узел может не определяться («скрытый рак»)
Функция ЩЖ чаще не изменяется.
Симптомы интоксикации встречаются редко и только в далеко зашедшем процессе( слабость, снижение аппетита и массы тела).

УЗЛОВОЙ ЗОБ, ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ - ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПТАБ ЩЖ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ЩЖ
Опухолевая форма: увеличена вся ЩЖ ; при пальпации плотная, бугристая. Смещаемость ЩЖ сохранена, ограничена или отсутствует. Темп роста опухоли быстрый. Жалобы: чувство давления в области шеи.
Струмоподобная форма: увеличена ЩЖ или её доля, перешеек содержат один и / или несколько узлов.
Тиреоидоподобная форма: железа увеличена, плотной-эластичной консистенции, подвижность её ограничена, при пальпации мелкобугристая, неоднородная.
Псевдовоспалительная форма: при быстром росте опухоли возникает уплотнение и гиперемия мягких тканей, дисфагия. Одышка, осиплость голоса, повышение температуры тела, похудание. Слабость, утомлемость, анорексия.лейкоцитоз, повышение СОЭ.
«Скрытая» форма : ЩЖ не увеличена и в ней пальпаторно не определяются узлы;на шее определяется увеличенный (ые) лимфатический(е) узлы плотной консистенции

ПРИЗНАКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Быстрый рост узла ( ≥0,5 см за полгода по данным УЗИ)
Плотная консистенция узла
Спаянность узла с окружающими тканями
Дисфагия
Охриплость голоса из-за паралича голосовых связок
Симптомы сдавления соседних органов
Увеличение шейных лимфоузлов
Симптом Горнера

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТИРЕОИДНОЙ КАРЦИНОМЫ( РАКА) ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Фолликулярный
Папиллярный
Недифференцированный
Медулярный
Плоскоклеточный
Гистологические формы рака ЩЖ различаются по гистогенезу, течению и прогнозу
Распространение рака ЩЖ обозначается символами TNM (клинический диагноз) и pTNM (гистологическое подтверждение распространенности рака).

ТАКТИКА ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Хирургическое лечение во время беременности рекомендуется при наличие большой первичной опухоли, быстром росте узла и/или появления метастазов в лимфоузлах. Беременность прерывают и проводят полноценное лечение.
При выявлении у женщины дифференцированного рака ЩЖ I и II стадии, проводят хирургическое лечение во втором триместре беременности
Хирургическое лечение высокодифференцированного рака(папиллярный,фолликулярный) ЩЖ может быть отложено до послеродового периода.
Если рак ЩЖ обнаружен в третьем триместре - лечение откладывают до родов.
Терапия радиоактивным йодом во время беременности не проводится!!!

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Заместительная терапия L-тироксином в супрессивной дозе 2,0-2,3 мкг/кг/сут под контролем ТТГ, ТГ.
Уровень ТТГ – не более 0,5 мЕД/л .
Уровень cвТ4 поддерживается на верхней границе нормы
возможен прием 100-200 мкг йода в сутки для нормального функционирования ЩЖ плода.

ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИИ
Тиреоэктомия
Тиреоэктомия с футлярно-фасциальным иссечением шейных лимфоузлов при наличии метастазов

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ УЗЛАМИ
Супрессивная терапия L-T4 в индивидуально подобранной дозе до достижения уровня ТТГ менее 0,1 МЕ
Радиоавтивная аблация изотопами йода
Химиотерапия
Контроль уровня тиреоглобулина в сыворотке крови , обзорная сцинтиграфия.
определении уровня тиреоглобулина в сыворотке крови – показатель рецидива или метастазов рака ЩЖ

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ ПРИ РАКЕ ЩЖ
При распространении дифференцированного рака за пределы ЩЖ – прогноз неблагоприятный
Медулярный рак + метастазы в лимфоузлы и органы - прогноз неблагоприятный
При недифференцированном раке ЩЖ - прогноз наихудший

ТЕСТ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЩЖ

ТИРЕОИДНЫЕ АНТИТЕЛА
Антитироглобулиновые, микросомальные (>аутоиммунный тироидит)
АТ к рецепторам ТТГ
Тироидстимулирующий иммуноглобулин или тиреостимулирующие АТ (>при ДТЗ)
< TТГ ; T3 >, T4 > - тиреотоксикоз
>TSH >;

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НОРМА V=18ML(Ж), V=24ML(М)