Синдром Кавасаки

Терминология
Синдром Кавасаки/Болезнь Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) — некротизирующий системный васкулит с преимущественным поражением средних и мелких артерий. Проявляется лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, поражением коронарных и других висцеральных артерий с возможным образованием аневризм, тромбозов и разрывов сосудистой стенки.
Синдром Кавасаки - один из диагнозов, который должен обязательно рассматриваться в качестве причины фебрильной лихорадки у детей. Синдром Кавасаки у детей, являясь относительно редкой патологией, может вызывать развитие аневризм и стенозов коронарных артерий, особенно при поздней диагностике и несвоевременном и/или неадекватном лечении. Таким образом, синдром Кавасаки - одна из причин приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний

Актуальность
Синдром Кавасаки встречается намного чаще, чем диагностируется. В России в последние годы количество больных детей растёт, однако диагноз и лечение начинается несвоевременно, что приводит к изменениям в коронарных артериях и повышению риска летальных исходов во взрослом возрасте.
Признаки болезни Кавасаки начали выявлять у детей, перенёсших Covid-19 по всему миру, что делает понимание патогенеза, симптомов и лечения синдрома ещё более актуальным.

Эпидемиология в цифрах
Частота – Европа 3,9- 14,7 на 100 тыс. Япония 137,7 на 100 тыс.
Мальчики: девочки – 1,5 : 1.
Возраст- от нескольких недель до 7 лет, чаще дети восточной национальности.
Сезонность- в Японии пик заболеваемости приходится на январь и короткий пик летом. В США зимой и ранней весной. Систематизированных данных по России нет.
Примерно 90-95% заболевших – дети в возрасте до 10 лет, до 85-90% случаев приходится на пациентов младше 5 лет. Наиболее часто болеют младенцы 9-11 мес.

Этиология
До настоящего времени нет однозначного мнения о причине заболевания. Существуют несколько теорий его происхождения:
Инфекционные агенты такие как стафилококк, стрептококк, микоплазма, вирус Эпштейна- Барр.
Аутоимунная теория.
Генетическая предрасположенность.

Классификация
По форме:
Полная — наличие лихорадки не менее пяти дней и 4-5 клинических признаков,
Неполная ( "атипичная") — типичные клинические признаки заболевания отсутствуют; может наблюдаться, например, почечная недостаточность, которая не характерна для полной формы.
По стадии:
Острая стадия начинается с внезапного повышения температуры и длится примерно 7–14 дней.
Подострая стадия начинается, когда лихорадка утихла, и продолжается до 4–6 недель.
Фаза выздоровления характеризуется полным исчезновением клинических признаков болезни, как правило, в течение трёх месяцев после начала заболевания.
Хроническая стадия имеет клиническое значение только у тех пациентов, у которых развились сердечные осложнения.
По морфологии поражения КА:
Нет изменений.
Транзиторная эктазия КА, исчезающая через 6-8 нед.
Одна малая или средняя аневризма главной КА или ее ветви.
Более 1 большой или гигантской аневризмы КА, множественные аневризмы одной КА с обструкцией.
Обструкция КА.

Патогенез
АТ к эндотелиальным антигенам
Цитокины
АТ к цитоплазме нейтрофилов
ЦИК
Деструктивно-некротический васкулит
Макрофаги
Т- лимфоциты
Моноциты
NK-клетки
Бактерия
Вирус
Реснитчатый бронхиальный эпителий
Интраплазматические включения

Патогенез иммунокомплексных реакций

Патогенез цитотоксических реакций
Для Болезни Кавасаки особенно важно появление антиэндотелиальных антител, которые повреждают клетки эндотелия, путем реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности.

Патогенез цитотоксических реакций

Аневризмы коронарных артерий
Миокардит
Перикардиальный выпот
Аневризмы других артерий
Болезнь клапанов сердца (редко)
Переферическая гангрена (редко)
Клинические проявления со стороны ССС:

Клинические проявления
Со стороны ДС
Пневмонит: интерстициальные и перибронхиальные инфильтраты
Легочные узлы (редко)
Со стороны ЖКТ
Гепатит
Обструктивная желтуха
Водянка желчного пузыря
Диарея
Со стороны скелетно-мышечной системы
Артрит
Со стороны МПС
Уретрит
Гидроцеле
Со стороны НС
Асептический менингит
Перез лица ( редко)
Нейросенсорная тугоухость
Другое
Передний увеит
Гиперемия слизистой языка,хейлит
Эритема, отёк кистей и стоп, шелушение пальцев

Нормальная коронарная артерия
Патоморфология коронарных изменений

Патоморфология коронарных изменений

Патоморфология коронарных изменений

Патоморфология
Таким образом отличительные морфологические черты Синдрома Кавасаки:
преимущественное поражение коронарных артерий
меньшая выраженность или отсутствие фибриноидного некроза
выраженное утолщение интимы
характер клеточной инфильтрации сосудистой стенки: преобладание CD8-позитивных Т-лимфоцитов (цитотоксические), макрофагов и небольшое количество полиморфноядерных клеток.

С чем может столкнуться патологоанатом?
Операционно резецированная коронарная аневризма
Инфаркт миокарда у молодых
Внезапная коронарная смерть

Диагностика
Болезнь Кавасаки определяют на основании диагностических критериев, поскольку однозначных клинических признаков и специфических тестов не существует. При подозрении на болезнь Кавасаки важно рекомендовать госпитализацию, чтобы провести тщательную оценку и подтвердить диагноз. У детей первых лет жизни с длительной лихорадкой ( более 5 дней) в дифференциально-диагностический ряд всегда нужно включать СК. Критерии:
Двустороннее покраснение конъюктивы
Покраснение и отёк губ, «малиновый» язык
Отёк, эритема, десквамация на кистях и стопах
Сыпь (полиморфная)
Шейная лимфоаденопатия

Диагностика
Развернутый анализ крови с формулой и обязательным подсчетом числа тромбоцитов.
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, трансаминазы, гамма-глютамилтрансфераза).
СРБ (повышение характерно для СК), антистрептолизин О, антистрептогиалуронидаза (повышение нехарактерно для СК).
Коагулограмма.
Исследование мочи: микроскопия осадка, белок
Бактериологическое исследование крови.
Прокальцитониновый тест.
По показаниям – УЗИ печени и желчевыводящих путей.
По показаниям спинномозговая пункция
Офтальмологическое исследование с помощью щелевой лампы
Инструментальная диагностика поражения сердца: электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ).

Лечение
Основным методом лечения является сочетание иммуноглобулина для внутривенного введения (ИГВВ) и ацетилсалициловой кислоты. Используют стандартные или обогащенные IgM ИГВВ.
ИГВВ регулируют иммунный и воспалительный ответ, блокируют или связывают IgG Fc – рецепторы, нейтрализуют микробные антигены или суперантигены, добавляют антитела пациентам со сниженной способностью их синтеза, индуцируют выведение иммунных комплексов, негативно влияют на секрецию В-лимфоцитами иммуноглобулинов, предотвращают адгезию тромбоцитов на эндотелии
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действие