Системный остеопороз в практике врача первичного звена

1

Остеопороз
системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме

1

У кого из них выше риск системного остеопороза?

У кого из них выше риск системного остеопороза?

У кого из них выше риск системного остеопороза?

У кого из них выше риск системного остеопороза?

У кого из них выше риск системного остеопороза?

Факторы риска развития остеопороза
Выраженный дефицит массы тела, резкая потеря массы тела
Нарушения питания: низкое потребление кальция, дефицит витамина D, избыток соли в рационе, избыток витамина А
Генетические заболевания: муковисцидоз, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло и др.
Гипогонадные состояния: гиперпролактинемия, преждевременная менопауза (<40 лет), синдромы Тернера и Клайнфельтера и др.
Эндокринные нарушения: акромегалия, сахарный диабет 1 и 2 типа, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз
Желудочно-кишечные нарушения: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, мальабсорбция
Гематологические нарушения: лейкемия и лимфомы, множественная миелома, наследственные заболевания кроветворения
Ревматологические и аутоиммунные заболевания
Иммобилизация
Алкоголизм
Терминальная почечная недостаточность
Идиопатический сколиоз

Лекарственные препараты, снижающие минеральную плотность костей
Алюминий (в составе антацидов)
Противоэпилептические препараты
Барбитураты
Глюкокортикостероиды (≥5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение ≥3 месяца)
Метотрексат
Ингибиторы протонной помпы
Антидепрессанты
Пиоглитазон и росиглитазон
Гормоны щитовидной железы (супрессивные дозы, длительно)

Классификация и распространенность
Первичный остеопороз
Развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета,
занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет
К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет).
Вторичный остеопороз
Развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина,
В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин

1

Не имеет проявлений до первого низкоэнергетического перелома (!)

1

1

Перелом шейки бедра у пожилых
Показатели смертности в течение первого года после перелома бедренной кости составляют от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин
Летальность в течение первых 6 месяцев после переломана 5-20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов
Среди лиц, выживших после перелома бедренной кости, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе
Восстановление качества жизни у выживших пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости, происходит в среднем через 2 года и зависит от того, было ли проведено оперативное лечение

1

Расспрос
Жалобы на боли в спине, конечностях, суставах, грудной клетке
Неврологические жалобы (боли в шее,
головные боли, онемение конечностей)
Указание на
уменьшение роста

Физикальное обследование
Измерение роста и массы тела пациента с расчетом индекса массы тела
Наличие складок кожи на спине и боках (симптом "лишней кожи")
Невозможность полностью распрямиться, появление расстояния
от стены до затылка
Кифотическая деформация
грудной клетки, относительное
увеличение живота в объеме

Осанка пациента с остеопорозом

1

Лабораторное обследование
Уточнение показаний и противопоказаний к лечению
Кальций общий
Креатинин, СКФ
Фосфор неорганический
Щелочная фосфатаза
Поиск сопутствующих состояний и иных причин остеопороза
Общий анализ крови
Глюкоза крови
ТТГ, Т4
Парат-гормон
25-OH-D3
Общий тестостерон, гонадотропины

1

Диагностика
Рентген, КТ, МРТ
Выявление компрессионных переломов позвоночника
Не позволяют сделать вывод о системном остеопорозе
Не позволяют прогнозировать риск дальнейших переломов

Диагностика
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (остеоденситометрия, DEXA)
T-SCORE - сравнение с максимальной минеральной плотностью кости у молодого человека
Значения выше -1 норма,
от -1 до -2,5 – снижение костной массы,
ниже -2,5 - остеопороз
Z-SCORE – сравнение со средними показателями для того же возраста веса и пола

Результат остеоденситометрии
Т-SCORE <-2,5
остеопороз
Z-SCORE <-2,0
поиск дополнительных
причин остеопороза

Физкультминутка!
Т-SCORE <-2,5
остеопороз
Z-SCORE <-2,0
поиск дополнительных
причин остеопороза

Физкультминутка!
Т-SCORE <-2,5
остеопороз
Z-SCORE <-2,0
поиск дополнительных
причин остеопороза

Физкультминутка!
Т-SCORE <-2,5
остеопороз
Z-SCORE <-2,0
поиск дополнительных
причин остеопороза

Диагностика
Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет
Оценивается риск переломов и конкретно перелома шейки бедра в ближайшие 10 лет
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs

Точка вмешательства
Фрагмент таблицы
Остеопороз. Клинические рекомендации. 2021 г.
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/87_4

1

Лечение

1

Бифосфонаты:
алендроновая кислота
Показания:
Постменопаузный остеопороз
Остеопороз у мужчин
Глюкокортикоидный остеопороз
Режим дозирования
1 раз в 7 дней перорально

Бифосфонаты:
ризендроновая кислота
Показания:
Постменопаузный остеопороз
Остеопороз у мужчин
Глюкокортикоидный остеопороз
Режим дозирования
1 раз в 7 дней перорально

Бифосфонаты:
золедроновая кислота
Показания:
Постменопаузный остеопороз
Остеопороз у мужчин
Глюкокортикоидный остеопороз
профилактика постменопаузального остеопороза (у пациенток с остеопенией)
профилактика новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости
Режим дозирования
Внутривенно 1 раз в год для лечения
Внутривенно 1 раз в 2 года для профилактики

Бифосфонаты:
ибандроновая кислота
Показания:
Постменопаузный остеопороз
Режим дозирования
Таблетки - 1 раз в месяц
Инъекции – 1 раз в 3 месяца

Особенности применения бифосфонатов
Прием таблетированных препаратов строго натощак за 30 минут до еды, запивая стаканом воды, сохраняя вертикальное положение тела 30-40-60 минут
При внутривенном введении возможен гриппоподобный синдром

Витамин D
Витамин D необходим для
адекватной абсорбции кальция в кишечнике и адекватных процессов минерализации кости
Предотвращения вторичного гиперпаратиреоза и ускорения костной реабсорбции
Адекватные уровни витамина D (25(OH)D) сыворотки ≥30 нг/мл
Назначение препаратов витамина D3 (колекальциферол) и D2 (эргокальциферол) производится по показаниям преимущественно после определения 25(OH)D сыворотки
Монотерапия витамином D неэффективна для профилактики остеопороза

1

Суточные нормы кальция и витамина D у пациентов из групп риска развития остеопороза

Диспансерное наблюдение
1 раз в год прием терапевта
1 раз в год прием врача - акушера-гинеколога (для женщин с остеопорозом, развившимся в течение 3 лет после наступления менопаузы)
1 раз в год оценка риска переломов по методике FRAX
Прием врача - эндокринолога, врача-ревматолога по медицинским показаниям

Центр остеопороза г. Ярославль
г. Ярославль, ул. Загородный сад, д. 11, корпус № 1, первый этаж
Телефон:
[phone]