Метотрексат и лефлуномид для лечения ревматоидного артрита

Если цель терапии не достигнута при назначении первого базисного препарата, при наличии неблагоприятных факторов прогноза необходимо назначить биологический препарат.
Лефлуномид (или сульфасалазин) должны быть первыми препаратами базисной терапии РА при противопоказаниях к метотрексату (или ранней непереносимости).
РЕКОМЕНДАЦИИ EULAR:
МЕТОТРЕКСАТ должен быть первым препаратом базисной терапии РА.
Если цель терапии не достигнута при назначении метотрексата, при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза необходимо назначить другой базисный препарат (лефлуномид).

Противопоказания

Лефлуномид может быть первыми препаратом базисной терапии РА при противопоказаниях к метотрексату (или ранней непереносимости).
Метотрексат и лефлуномид относятся к одному классу и имеют близкий профиль противопоказаний и побочных эффектов:

По данным исследования US301 (исследование 3-й фазы для регистрации лефлуномида в США):
Отмена препарата из-за побочных эффектов наиболее часто наблюдалась при лечении лефлуномидом (22%) по сравнению с плацебо (8,5%) и метотрексатом (10,4%).
Наиболее частыми побочными эффектами при лечении лефлуномидом были желудочно-кишечные расстройства: Диаррея развилась у 33,5% пациентов, принимавших лефлуномид, по сравнению с 16,9% пациентов, принимавших плацебо, и с 19,8% пациентов, принимавших метотрексат.
Повышение артериального давления выше 160/90 мм.рт.ст. наблюдалось у 11% пациентов, принимавших лефлуномид, по сравнению с 5,1% пациентов, принимавших плацебо, и с 2,7% пациентов, принимавших метотрексат.
Повышением трансаминаз печени наблюдалось у 14,8% пациентов, принимавших лефлуномид, по сравнению с 2,5% пациентов, принимавших плацебо, и с 11,5% пациентов, принимавших метотрексат.
Переносимость лефлуномида по сравнению с метотрексатом:
Исследование US301:
Двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое; 482 пациента с РА были рандомизированы на группы и лечились в течение 52 недель; 1-ая группа принимала лефлуномид в дозе 20 мг (n=182); 2-ая группа принимала плацебо (n=118); 3-я группа принимала метотрексат в таблетках в дозе 7,5 – 15 мг (n=182).
STRAND V, COHEN S, SCHIFF M et al.: Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Arch Intern Med 1999; 159: 2542-50.

Сравнимый профиль противопоказаний и побочных реакций свидетельствует, что лефлуномид не обладает никакими преимуществами по сравнению с метотрексатом.
Последние рекомендации EULAR, 2019 не поддерживают комбинированное назначение метотрексата и лефлуномида по причине ухудшения переносимости терапии и невозможности достичь поставленных целей.
Таким образом, лефлуномид необходим очень ограниченной группе пациентов.
Практические аспекты назначения лефлуномида:
Начинать прием лефлуномида необходимо без нагрузочной дозы 100 мг в сутки для предотвращения тяжелых побочных реакций.
При переводе с метотрексата лефлуномид также назначают без нагрузочной дозы 100 мг.
Прием лефлуномида требует постоянного контроля артериального давления.
Женщинам детородного возраста, планирующим беременность в ближайшем будущем, необходимо избегать назначения лефлуномида вследствие необходимости выжидания в течении 11 месяцев от момента отмены препарата до момента предполагаемого зачатия.
Противопоказан пациентам детского возраста (до 18 лет).

Если цель терапии не достигнута при назначении метотрексата, при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза необходимо назначить другой базисный препарат (лефлуномид).
Факторы неблагоприятного прогноза:
Средневысокая и высокая активность заболевания на фоне базисных препаратов по данным индексов активности РА.
Высокий уровень белков острой фазы.
Наличие РФ и/или АЦЦП, особенно в высоких концентрациях.
Наличие одновременно всех вышеперечисленных факторов.
Наличие ранних эрозий суставов.
Неэффективность двух и более базисных препаратов.
Если цель терапии не достигнута при назначении метотрексата, при наличии неблагоприятных факторов прогноза необходимо назначить биологический препарат.
ЛЕФЛУНОМИД или ГОЛИМУМАБ