Современные аспекты консервативной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ – ХРОНИЧЕСКОЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОСНОВНЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ СУБСТРАТОМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ЯЗВЕННЫЙ ДЕФЕКТ В ЖЕЛУДКЕ, 12 П. КИШКЕ ИЛИ ПРОКСИМАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ТОЩЕЙ КИШКИ, С ЧАСТЫМ ВОВЛЕЧЕНИЕМ В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ДРУГИХ ОРГАНОВ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И РАЗВИТИЕМ МНОГООБРАЗНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ ЯВЛЯЕТСЯ HELICOBACTER PYLORI - ГРАММ-ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ СПИРАЛЕВИДНАЯ БАКТЕРИЯ. КОЛОНИИ ЖИВУТ В ЖЕЛУДКЕ, РИСК ЗАРАЖЕНИЯ С ВОЗРАСТОМ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ. ИНФЕКЦИЯ HELICOBACTER PYLORI В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, В-КЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ И РАКА ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДКА. ОКОЛО 95% ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ОКОЛО 80% ЯЗВ ЖЕЛУДКА СВЯЗАНЫ С НАЛИЧИЕМ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI.
ОТДЕЛЬНО ВЫДЕЛЯЮТ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ПРИЕМОМ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ (НПВС), СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ :
I. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА:
ЯЗВА ЖЕЛУДКА (КАРДИАЛЬНОГО, СУБКАРДИАЛЬНОГО, АНТРАЛЬНОГО, ПИЛОРИЧЕСКОГО, ПО БОЛЬШОЙ ИЛИ МАЛОЙ КРИВИЗНЕ).
II. ПО ФАЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1. ОБОСТРЕНИЕ
2. ЗАТУХАЮЩЕЕ ОБОСТРЕНИЕ.
3.РЕМИССИЯ
III. ПО ТЕЧЕНИЮ:
1. ЛАТЕНТНОЕ, 2. ЛЕГКОЕ, 3. СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, 4. ТЯЖЕЛОЕ.

IV. ПО РАЗМЕРАМ ЯЗВЫ:
1. МАЛАЯ, 2. СРЕДНЯЯ, 3. БОЛЬШАЯ, 4. ГИГАНТСКАЯ, 5.ПОВЕРХНОСТНАЯ, 6. ГЛУБОКАЯ.
V. ПО СТАДИИ ЯЗВЫ:
1. СТАДИЯ ОТКРЫТОЙ ЯЗВЫ, 2. СТАДИЯ РУБЦЕВАНИЯ, 3. СТАДИЯ РУБЦА.
VI. ПО СОСТОЯНИЮ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ:
1. ГАСТРИТ 1, 2, 3 СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ (ДИФФУЗНЫЙ, ОГРАНИЧЕННЫЙ).
2. ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ,
3. АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ,
4. БУЛЬБИТ, ДУОДЕНИТ 1,2,3СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ.
5.АТРОФИЧЕСКИЙ БУЛЬБИТ, ДУОДЕНИТ,
6. ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ БУЛЬБИТ, ДУОДЕНИТ.

VII. ПО СОСТОЯНИЮ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА:
1. С НОРМАЛЬНОЙ ИЛИ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТЬЮ.
2. С СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
VIII. НАРУШЕНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И 12 ПЕРСТ. КИШКИ:
1. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ И ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ,
2. ГИПОТОНИЧЕСКАЯ И ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ,
3. ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС.

IX. ОСЛОЖНЕНИЯ:
1. КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ.,
2. ПЕРФОРАЦИЯ,
3.ПЕНЕТРАЦИЯ,
4. РУБЦОВАЯ ДЕФОРМАЦИЯ И СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА 12 П. КИШКИ (КОМПЕНСИРОВАННЫЙ,
СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЙ, ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ),
5. ПЕРИВИСЦЕРИТЫ,
6. РЕАКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ,
ГЕПАТИТ, ХОЛЕЦИСТИТ,
7. МАЛИГНИЗАЦИЯ.

X. ПО СРОКАМ РУБЦЕВАНИЯ:
1. ОБЫЧНЫЕ СРОКИ РУБЧЕВАНИЯ ЯЗВЫ.
2. ДЛИТЕЛЬНО НЕ РУБЦУЮЩАЯСЯ (БОЛЕЕ 8 НЕД. - ПРИ ЖЕЛУДОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, БОЛЕЕ 4 НЕД.- ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ В 12 П.К.)..
3. РЕЗИСТЕНТНАЯ ЯЗВА (БОЛЕЕ12 И БОЛЕЕ 8 НЕДЕЛЬ СООТВЕТСТВЕННО.).
ПО СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ:
1СТ.- УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННАЯ, 2СТ.- ВЫРАЖЕННАЯ, 3СТ. – РЕЗКО ВЫРАЖЕННАЯ.
ПО РАЗМЕРУ (ДИАМЕТРУ) ЯЗВ:
• МАЛЫЕ: ДО 0,5 СМ
• СРЕДНИЕ: 0,5—1 СМ
• БОЛЬШИЕ: 1,1-2,9 СМ
• ГИГАНТСКИЕ: ДЛЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА 3 СМ И БОЛЕЕ, ДЛЯ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 2 СМ И БОЛЕЕ.
ФАКТОРЫ РИСКА:
• НАЛИЧИЕ HELICOBACTER PYLORI
• ПРИЕМ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ, СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ, НАЛИЧИЕ СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА, НЕРЕГУЛЯРНЫЙ ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (7), КУРЕНИЕ, ПРИЕМ АЛКОГОЛЯ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННАЯ С Н. PYLORI
ПОКАЗАНО ПРОВЕДЕНИЕ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ.
ТРЕБОВАНИЯ К СХЕМАМ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ:
• В КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ДОЛЖНА ПРИВОДИТЬ К УНИЧТОЖЕНИЮ БАКТЕРИИ Н. PYLORI, КАК МИНИМУМ, В 80% СЛУЧАЕВ.
• НЕ ДОЛЖНА ВЫЗЫВАТЬ ВЫНУЖДЕННОЙ ОТМЕНЫ ТЕРАПИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ (ДОПУСТИМО МЕНЕЕ ЧЕМ В 5% СЛУЧАЕВ).
• СХЕМА ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ НЕ БОЛЕЕ 7~14 ДНЕЙ.
ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕ ИНГИБИТОРА ПРОТОННОГО НАСОСА — НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНАЯ СХЕМА ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ.
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СХЕМ ТРОЙНОЙ ТЕРАПИИ ЭРАДИКАЦИИ ДОСТИГАЮТ В 85-90% СЛУЧАЕВ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ И КАК МИНИМУМ В 15% СЛУЧАЕВ У ДЕТЕЙ.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ:
ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ.
ИНГИБИТОР ПРОТОННОГО НАСОСА (ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ, РАБЕПРАЗОЛ 20 МГ) ИЛИ РАНИТИДИН-ВИСМУТ-ЦИТРАТ В СТАНДАРТНОЙ ДОЗИРОВКЕ + КЛАРИТРОМИЦИН500 МГ + АМОКСИЦИЛЛИН 1000 МГ ИЛИ МЕТРОНИДАЗОЛ 500 МГ; ВСЕ ЛС ПРИНИМАЮТ 2 РАЗА В ДЕНЬ В ТЕЧЕНИЕ 7 ДНЕЙ.
СОЧЕТАНИЕ КЛАРИТРОМИЦИНА С АМОКСИЦИЛЛИНОМ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ, ЧЕМ КЛАРИТРОМИЦИНА С МЕТРОНИДАЗОЛОМ, ТАК КАК МОЖЕТ СПОСОБСТВОВАТЬ ДОСТИЖЕНИЮ ЛУЧШЕГО РЕЗУЛЬТАТА ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ТЕРАПИИ ВТОРОЙ ЛИНИИ. КЛАРИТРОМИЦИН ПО 500 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ ОКАЗАЛСЯ ЭФФЕКТИВНЕЕ ПРИЁМА ЛС В ДОЗЕ 250 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ.
ПОКАЗАНО, ЧТО ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАНИТИДИН-ВИСМУТ-ЦИТРАТА И ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОГО НАСОСА ОДИНАКОВА.
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕРАПИИ ВТОРОЙ ЛИНИИ РЕКОМЕНДУЮТ В СЛУЧАЕ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ ПЕРВОЙ ЛИНИИ. ИНГИБИТОР ПРОТОННОГО НАСОСА В СТАНДАРТНОЙ ДОЗЕ 2 РАЗА В ДЕНЬ + ВИСМУТА СУБСАЛИЦИЛАТ 120 МГ 4 РАЗА В ДЕНЬ + МЕТРОНИДАЗОЛА 500 МГ 3 РАЗА В ДЕНЬ + ТЕТРАЦИКЛИН 100-200 МГ 4 РАЗА В ДЕНЬ.

ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ
1. ЕСЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕ ПРИВОДИТ К НАСТУПЛЕНИЮ ЭРАДИКАЦИИ, ПОВТОРЯТЬ ЕЁ НЕ СЛЕДУЕТ.
2. ЕСЛИ ИСПОЛЬЗОВАННАЯ СХЕМА НЕ ПРИВЕЛА К ЭРАДИКАЦИИ, ЭТО ОЗНАЧАЕТ, ЧТО БАКТЕРИЯ ПРИОБРЕЛА УСТОЙЧИВОСТЬ К ОДНОМУ ИЗ КОМПОНЕНТОВ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ (ПРОИЗВОДНЫМ НИТРОИМИДАЗОЛА, МАКРОЛИДАМ).
3. ЕСЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОДНОЙ, А ЗАТЕМ ДРУГОЙ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕ ПРИВОДИТ К ЭРАДИКАЦИИ, ТО СЛЕДУЕТ ОПРЕДЕЛЯТЬ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ШТАММА Н. PYLORI КО ВСЕМУ СПЕКТРУ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ АНТИБИОТИКОВ.
4. ПРИ ПОЯВЛЕНИИ БАКТЕРИИ В ОРГАНИЗМЕ БОЛЬНОГО ЧЕРЕЗ ГОД ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ СИТУАЦИЮ СЛЕДУЕТ РАСЦЕНИВАТЬ КАК РЕЦИДИВ ИНФЕКЦИИ, А НЕ КАК РЕИНФЕКЦИЮ.
5. ПРИ РЕЦИДИВЕ ИНФЕКЦИИ НЕОБХОДИМО ПРИМЕНЕНИЕ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОЙ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ.
ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО ПРОДОЛЖИТЬ ЛЕЧЕНИЕ ЕЩЁ В ТЕЧЕНИЕ 5 НЕД ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ И В ТЕЧЕНИЕ 7 НЕД ПРИ ЖЕЛУДОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОДНОГО ИЗ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОГО НАСОСА, БЛОКАТОРОВ Н2-РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА).

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, НЕ АССОЦИИРОВАННАЯ С H. PYLORI
В СЛУЧАЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, НЕ АССОЦИИРОВАННОЙ H . PYLORI, ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ СЧИТАЮТ КУПИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ БОЛЕЗНИ И РУБЦЕВАНИЕ ЯЗВЫ.
ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ЖЕЛУДКА ПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ.
• ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА: ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ, РАБЕПРАЗОЛА 20 МГ 1-2 РАЗА В ДЕНЬ.
• БЛОКАТОРЫ Н-РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА: ФАМОТИДИН 20 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ, РАНИТИДИН 150 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ.
• ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ — АНТАЦИДЫ, ЦИТОПРОТЕКТОРЫ.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА КОНТРОЛИРУЮТ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДОМ ЧЕРЕЗ 8 НЕД, ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ — ЧЕРЕЗ 4 НЕД.

А. НЕПРЕРЫВНАЯ (В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦЕВ И ДАЖЕ ЛЕТ) ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ АНТИСЕКРЕТОРНЫМ ПРЕПАРАТОМ В ПОЛОВИННОЙ ДОЗЕ.
ПОКАЗАНИЯ:
1. НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВЕДЕННОЙ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ,
2. ОСЛОЖНЕНИЯ ЯБ,
3. НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ТРЕБУЮЩИХ ПРИМЕНЕНИЯ НПВС,
4. СОПУТСТВУЮЩИЙ ЯБ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЙ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ,
5. БОЛЬНЫЕ СТАРШЕ 60 ЛЕТ С ЕЖЕГОДНО РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ ЯБ.
Б. ТЕРАПИЯ ПО ТРЕБОВАНИЮ, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩАЯ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ СИМПТОМОВ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ОБОСТРЕНИЯ ЯБ ПРИЕМ ОДНОГО ИЗ СЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПОЛНОЙ СУТОЧНОЙ ДОЗЕ- 3 ДНЯ, ЗАТЕМ - В ПОЛОВИННОЙ - В ТЕЧЕНИЕ 3 НЕД. ЕСЛИ СИМПТОМЫ НЕ КУПИРУЮТСЯ, ТО ПОСЛЕ ЭФГДС, ВЫЯВЛЕНИЯ ПОВТОРНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ - ПОВТОРНАЯ ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ.

Заключение
Само по себе назначение различных медикаментозных препаратов при лечении язвенной болезни преследует две основные цели – обеспечение наибольшего эффекта и сведение к минимуму вероятность появления возможных побочных эффектов и осложнений, в т. ч. и при проведении антихеликобактерной терапии язвенной болезни, ассоциированной с НР.
Особое значение при выборе вариантов медикаментозного лечения пациентов с язвенной болезнью имеют следующие факторы:
переносимость конкретными больными тех или иных медикаментозных препаратов (не только антибиотиков);
наличие сопутствующих заболеваний;
индивидуальная устойчивость конкретных больных к тем или иным препаратам;
наличие препаратов в аптечной сети стационара или в районах проживания пациентов, если их лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях, а также их финансовое состояние.