Современные возможности улучшения гликемического профиля

Средства мониторирования
углеводного обмена
Инсулины, схемы
и средства введения
Интенсифицированная
инсулинотерапия
Животные инсулины,
традиционная
инсулинотерапия
Школы
самоконтроля
Определение
сахара в моче
Определение
сахара в венозной крови
Генно-
инженерные
инсулины
Аналоги
инсулинов
Помпы,
ингаляционные
инсулины
Система
с обратной связью
CGMs
Тест-полоски
глюкометры
Шприц-ручки
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:
прогресс в контроле и лечении

«Инсулинотерапия — потеря времени и средств, если не проводить самоконтроль.»
(Elliot P.Joslin,1955)
Эллиот Проктор Джослин 1869—1962гг
Американский эндокринолог, пионер исследований и лечения диабета, основатель
Диабетического центра -первого в мире специализированного учреждения для лечения диабета, в настоящее время крупнейшего в мире.
«Нехватка обучения так же опасна, как нехватка инсулина»

В 2009 году сотрудниками отделения сахарного диабета НИИ детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ при поддержке компании Eli Lilly (США) была создана первая в России обучающая структурированная программа, предназначенная для обучения только детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа.

Самоконтроль –
это регулярный контроль гликемии обученными пациентами или членами их семей, анализ полученных результатов, учет режима питания и физической активности, умение проводить самостоятельную коррекцию инсулинотерапии в зависимости от меняющихся условий дня.

Историческая справка
До открытия инсулина (1921г.) методом контроля диабета было исследование глюкозурии - тест Бенедикта (1911г.) - основанный на способности глюкозы восстанавливать окись меди в щелочной среде с появлением красного, желтого или зеленовато-желтого осадка
В 1941г. Walter Compton и Maurice Treneer изобрели первый химический тест с сухим реактивом в виде таблеток-реагентов Клинитест

Историческая справка
Первые тест-полоски с «сухим реактивом» для определения глюкозы в моче были продемонстрированы в 1956 году (система Клинистикс)
В 1964г. – первая тест-полоска с «сухим реагентом» для определения глюкозы в крови (Декстростикс)
В 1969г. – первый переносной
глюкометр (рефлектометр)
В 1986г. – первый глюкометр с
маркировкой событий.
В 1989г. – первый глюкометр с
памятью

Самоконтроль?

Самоконтроль?
НЕТ СМЫСЛА ПРОВОДИТЬ ТЕСТЫ, ЕСЛИ НЕ РЕАГИРОВАТЬ НА РЕЗУЛЬТАТ!
Принятие самостоятельных решений на основе результатов самоконтроля

Регулярное проведение самоконтроля в соответствии с режимом
Запись результатов в дневник самоконтроля
Принятие самостоятельных решений на основе результатов самоконтроля
Обсуждение дневника самоконтроля с врачом

Образец дневника самоконтроля для пациента на интенсивной инсулинотерапии:
Форма дневника может быть любой, важно его содержание - полнота фиксируемых данных.

Как часто необходимо проводить самоконтроль глюкозы крови при сахарном диабете?

ВАЖНО! Периодически оценивать уровень постпрандиальной гликемии (через 2 часа после еды)!
Планирование режима самоконтроля

Целевой уровень HbA1c и гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (ISPAD 2018, федеральные клинические рекомендации 2019г)
Рекомендуется у пациентов с СД1 индивидуализированный подход при выборе целевых уровней гликемического контроля, ориентируясь на достижение более низкого уровня HbA1c с целью снижения необоснованного риска тяжелой гипогликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии и сохранения качества жизни ребенка и родителей

Каковы основные инструменты для проведения самоконтроля глюкозы крови?

Средства
самоконтроля гликемии

Какова точность определения глюкозы крови при использовании глюкометров?

Современные глюкометры позволяют быстро получить точный результат (допустимая погрешность 10-20%) в любом месте (их можно носить с собой), а также обладают целым рядом полезных дополнительных функций, количество которых постоянно увеличивается (память, звуковой сигнал для слабовидящих пациентов, возможность загрузки результатов в компьютер и т.д.)
Помните, что глюкометры регулярно необходимо калибровать (проверять их точность при помощи раствора глюкозы с известной концентрацией, который прилагается к прибору, или в лабораториях/фирмах, предлагающих такие услуги),
а также вовремя менять батарейки.
Помните, что нельзя использовать тест-полоски
Подвергшиеся воздействию высоких или низких температур
С истекшим сроком годности
Хранившиеся в открытой коробке

Получение образца крови
Кровь обычно берут из боковой поверхности кончика пальца, поскольку:
- в этом месте много кровеносных сосудов и хороший кровоток;
- меньше нервных окончаний и проколы менее болезненны;
- меньше риск инфицирования (поскольку к окружающим предметам прикасаются именно подушечками пальцев)

Как проводить тесты крови?
Вымыть руки с мылом, затем тщательно высушить;
Включить прибор (ввести полоску);
Получить образец крови;
Нанести кровь на тест-полоску;
Получить результат.

Ошибки при проведении тестов
Остатки сахара на пальцах (например, от фруктов);
Остатки крема для рук;
Остатки дезинфицирующих средств или спирта в капле крови;
Недостаточное количество крови на тест-полоске;
Неверный номер кода;
Тест-полоска с истекшим сроком годности, намокшая полоска или полоска, долго пролежавшая после вскрытия;
Слишком высокая или слишком низкая температура окружающей среды

Почечный порог
Когда уровень глюкозы крови станет выше почечного порога (у детей 10-11 ммоль/л), глюкоза появится в моче

Когда необходимо контролировать уровень кетонов в моче?
1) При высоком уровне глюкозы в крови (несколько значений подряд выше 14 ммоль/л) или в моче (более 3%).
2) Во время любой болезни, особенно с повышением температуры.
3) При тошноте, рвоте, болях в животе.
4) При немотивированном ухудшении
самочувствия.

Начиная с 70-х годов научными исследованиями было установлено,
что глюкоза в человеческом организме соединяется с различными
белками (альбумин, коллаген, гемоглобин и др.), входящими в со-
став его крови и тканей. Причем оказалось, что количество соеди-
няющейся с белками глюкозы тем больше, чем выше ее уровень
в крови. Это означает, что у декомпенсированных больных сахарным
диабетом этой глюкозы, связанной с белками, будет больше, чем
у здоровых людей.
Связанныйс глюкозой гемоглобин, входящий в состав эритроцитов, называется
гликированным гемоглобином HbA1c.
По результату гликированногогемоглобина можно судить о степени компенсации углеводного
обмена и о среднем содержании глюкозы в крови за последние
2-3 месяца.
Как правильно оценить полученный результат HbA1c?
7,6% — хорошая компенсация
7,6-9,0% — удовлетворительная компенсация или субкомпенсация
9,0% — плохая компенсация
Самое главное, что на основании показателей гликирован-
ного гемоглобина можно оценить, насколько эффективна, до-
статочна и правильна была инсулинотерапия, проводившаяся
пациенту в течение этого времени.

HbA1c
Глюкоза связывается с гемоглобином эритроцитов
Значение HbA1c зависит от уровня глюкозы крови в течение жизненного цикла эритроцитов
Эритроциты живут около 120 дней
HbA1c отражает среднее значение глюкозы крови за предыдущие 3 месяца

Соответствие HbA1c среднему уровню глюкозы в плазме

Accu Chek Smart Pix и Accu Chek Real Time– устройства для передачи данных в компьютер

iPro– система мониторирования глюкозы
Особенности системы:
уровень глюкозы в интерстициальной жидкости каждые 5 минут
288 определений в сутки
3-x суточное мониторирование
диапазон измерений глюкозы: 2,2 - 22,2 ммоль/л (40-400 мг/дл)

Minimed 722, 754– система мониторирования, определяющая уровень глюкозы в реальном времени
Компоненты системы: Сенсор –определяет электрический потенциал в интерстициальной жидкости каждые 10 секунд (такой же сенсор - в системе CGMS Gold
Трансмиттер – устройство, передающее информацию с сенсора в монитор радиосигналом
Монитор:
носится на поясе в течение 72 часов
получает электрический сигнал от сенсора каждые 10 секунд
фиксирует среднее значение за 5 минут.
Отображает в режиме реального времени текущий уровень глюкозы.
Отображает стрелками тенденцию – повышение или понижение гликемии
При выходе гликемии за пределы целевых значений – дает звуковое предепреждение
NB: так же как и система Gold позволяет загружать данные в компьютер

Система Care-Link – передача данных в компьютер

Анализ результатов On line: https://carelink.minimed.com/

Dexcom G5 Mobile - система непрерывного мониторинга уровня глюкозы крови
На Dexcom G5 для отслеживания и систематизации все полученные данные передаются по Bluetooth на смартфон или специальный ресивер.

Система мониторирования Dexcom 6G

Eversense – система мониторирования,
используемая в течение 3 месяцев

Компания Abbott в январе 2018 года получила официальную регистрацию в Российской Федерации системы непрерывного мониторинга глюкозы Фристайл Либре (FreeStyle Libre Flash) в России.
,

Ридер (считывающее устройство) - бесконтактно считывает данные с сенсора на расстоянии до 4 см (можно через одежду). Данные на считывающем устройстве сохраняются в виде диаграммы за последние 8 часов. В качестве ридера можно использовать смартфон, поддерживающий формат передачи данных NFS и платформу Android 4.0 или более позднюю.
На телефон устанавливается любое приложение VPN сервис, например HideMan (https://play.google.com/store/apps/details?id=net.hideman.free) - приложение бесплатно.
На смартфон необходимо установить на бесплатное приложение LibreLink (с Google Play) и пройти регистрацию «LibreLink» является торговой маркой Abbott Diabetes Care Inc., это единственное официальное приложение, позволяющее использовать смартфоны в качестве ридера.

Freestyle Libre

Freestyle Libre 2

Необходимые условия для успешного гликемического контроля
измерения уровня HbA1c ежеквартально
контроль уровня глюкозы через CGM, самостоятельные измерения от 6 до 10 раз в сутки
регулярная оценка данных самоконтроля для коррекции терапии

Самоконтроль проводится в домашних условиях с использованием индивидуальных глюкометров, а в условиях ЛПУ глюкометрами для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающими достаточной точностью измерения. Измерение глюкозы глюкометром может быть дополнено использованием непрерывного мониторирования глюкозы ( НМГ) в реальном времени или ФМГ, однако полностью не заменяет его, при этом частота измерения глюкозы глюкометром может быть меньше
САМОКОНТРОЛЬ

Контрольные вопросы
по теме « Самоконтроль»
Понятие « Самоконтроль» включает:
Контроль сахара крови 4-8 раз в день;
Ежедневное определение уровня сахара в крови, а также сахара и ацетона в моче;
Регулярное измерение уровня сахара крови и самостоятельные изменения инсулина, питания или физических нагрузок в зависимости от полученных результатов;
Регулярное занесение результатов сахара крови в «дневник самоконтроля»
Какие ошибки могут повлиять на результат сахара крови при использовании глюкометра:
Недостаточное количество крови на тест-полоске;
Неверный номер кода;
Тест полоска от другого глюкометра;
Остатки спирта в капле;
Использование тест-полоски, пролежавшей сутки под палящими лучами солнца

В каких ситуациях необходимо контролировать уровень сахара в крови чаще, чем обычно?
При смене погоды
При занятиях спортом;
В период коррекции дозы инсулина;
Когда дома есть большое количество тест-полосок.
К критериям компенсации сахарного диабета относят:
Гликированный гемоглобин;
Уровень сахара крови натощак;
Суточная доза инсулина;
Уровень сахара крови после еды ( через 2 часа)
Уровень сахара крови после физической нагрузки;
Уровень сахара перед сном;
Уровень сахара ночью.
Контрольные вопросы
по теме « Самоконтроль»