Кишечная непроходимость

Классификация
Динамическая (функциональная) непроходимость
1. Спастическая
2. Паралитическая
Механическая непроходимость
По механизму развития
1. Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)
2. Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)
3. Смешанная (инвагинационная, спаечная)
По уровню препятствия
1. Высокая (тонкокишечная)
2. Низкая (толстокишечная)

Патогенез.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Доминируют три признака: боль, рвота, задержка кала и газов.
Рвота. Почти одновременно с первым припадком боли появляется и рвота остатками пищи. Через четверть часа она повторяется.
Вначале остатки пищи, потом желчь, окрашенную в зеленоватый или желтовато-оранжевый цвет. В некоторых случаях рвота приобретает фекалоидный характер

Клиническая картина
Задержка кала и газов.
Это симптом, являющийся самой болезнью в ее клиническом отображении.
Нижний отрезок кишечника, который может быть очень длинным, если препятствие находится в тонких кишках, может опорожниться одним или двумя испражнениями или кратковременным поносом; газы могут отойти 2-3 раза. Если клиницист основывается на этом и день-другой принимает эти испражнения и газы за достаточные доказательства проходимости кишок - золотое время потеряно! стул, не облегчающий страданий больного, должен считаться подозрительным

Объективный осмотр
дает возможность установить два существенных симптома: метеоризм и перистальтику.
Только в трети случаев вздутие наблюдается в начале заболевания. Но нарастание его идет быстро. За исключением случаев очень высокой непроходимости тощей кишки.
Асимметрия живота, выпуклось в определённой зоне, её смещение, изменение формы.

Объективный осмотр
Перкуссия живота. Живот, при постукивании его вздувшейся части, дает тимпанический звук, иногда находят зону притупления: это может быть ограниченное притупление наполненной кишечной петли
двустороннее притупление отлогих областей живота - скопления свободной жидкости (признак Гангольфа)

Объективный осмотр
Аускультация живота. В начальном периоде выслушивается звонкая резонирующая перистальтика. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса)
Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией. По мере развития и нарастания пареза кишечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов.
В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина»

Объективный осмотр
Пальцевое ректальное исследование. для того, чтобы убедиться, что причина ее не кроется в прямой кишке.
признаком низкой толстокишечной непроходимости, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Клинические проявления непроходимости
1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, (доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота).
2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. (боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной). Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
3. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания.

Диагностика
Кишечная непроходимость у грудных детей: либо заворот, либо легко устанавливаемое заращение заднего прохода, либо какое-нибудь врожденное сужение, которое невозможно распознать. Инвагинация кишок. Катастрофическое начало, частые рвоты желчью, иногда фекалоидные. Схватки болей, заставляющие ребенка надрываться от крика и метаться. Нет ни настоящего стула, ни газов. При пальцевом исследовании или после небольшой клизмы из анального отверстия показывается окрашенная кровью слизь, кирпичного цвета, похожая на лягушечью икру. Другой признак - колбасовидная опухоль.
Если при этом имеется melaena даже в самом ничтожном количестве - немного кровянистой слизи, - надо утверждать, что тут инвагинация кишок, и настоять на немедленной операции.

Диагностика
Кишечная непроходимость у ребёнка. Наблюдаются обычно две главные причины ее: инвагинация кишок и аппендицит.
Симптомы те же, что и у грудного ребенка, но в замедленном темпе: повторные приступы жестоких болей, рвота, неполная задержка кала и газов, кишечное кровотечение, колбасовидная опухоль, но, в то время как у грудного ребенка все признаки налицо уже через 8 часов, melaena показывается иногда лишь на третий, четвертый или пятый день.
Аппендицит может с самого же начала вызвать у ребенка непроходимость кишок, либо осложниться ею в периоде затихания или значительно позже.

Диагностика
Кишечная непроходимость у взрослого.
Существуют три главные причины: обтурация, ущемление, заворот.
Заворот сигмовидной кишки (обычно только после 45 лет) Его признаки: внезапный приступ боли у человека, обычно страдающего запорами и приступами болей в животе, с огромным асимметричным, скашивающим живот на бок вздутием и тимпанитом. Менее важные признаки: бурные шумы в области шара, низкая закупорка кишечника, препятствующая введению зонда и клизмам, отсутствие рвоты, задержка кала и газов. Общее состояние не затронуто.
Если к признакам непроходимости кишок присоединяется синдром кишечного кровотечения, который никогда не остается незамеченным, то у взрослого надо предположить инвагинацию кишок.

Диагностика
Кишечная непроходимость у лиц старческого возраста.
Чаще всего встречается непроходимость, вызванная раком, желчным камнем, и заворот сигмовидной кишки.