Средства действующие на холинергические синапсы

ЛС, влияющие на эфферентную нервную систему.
Эфферентная часть периферической нервной системы включает проводники, выходящие из ЦНС и иннервирующие скелетные мышцы (соматические нервы) и исполнительные органы (вегетативные нервы).
В вегетативной (автономной) нервной системе различают симпатическую и парасимпатическую иннервацию.
Внутренние органы и железы иннервируются как симпатическими, так и парасимпатическими нервными волокнами.

Основные эффекты возбуждения симпатической иннервации
1. Расширение зрачков (сокращение радиальной мышцы радужки).
2. Стимуляция деятельности сердца:
а) усиление сокращений сердца;
б) учащение сокращений сердца (тахикардия);
в) облегчение атриовентрикулярной (предсердно-желудочковой) проводимости.
3. Сужение кровеносных сосудов.

Основные эффекты возбуждения симпатической иннервации
4. Повышение артериального давления (увеличение сердечного выброса и сужение кровеносных сосудов).
5. Угнетение секреции и моторики ЖКТ.
6. Повышение агрегации тромбоцитов.
7. Повышение уровня глюкозы в крови.

Основные эффекты возбуждения парасимпатической иннервации
1. Сужение зрачков (сокращение круговой мышцы радужки).
2. Спазм аккомодации (сокращение цилиарной, или ресничной, мышцы).
3. Урежение сокращений сердца (брадикардия).
4. Затруднение атриовентрикулярной проводимости.

Основные эффекты возбуждения парасимпатической иннервации
5. Повышение моторики и тонуса гладких мышц внутренних органов (бронхи, ЖКТ, мочевой пузырь, за исключением сфинктеров, и др.).
6. Увеличение секреции пищеварительных желез (слюнные железы, железы ЖКТ).

Классификация холинергических средств
1. М-холиномиметики: Пилокрпин, Ацеклидин
2. М-холиноблокаторы:
- неселективные: Атропина сульфат, Метацин, Скополамин, Платифиллин, Тропикамид (Мидриацил)
- селективные: Ипратропия бромид (Атровент), Тиотропия бромид (Спирива,) Гастроцепин
3. Н-холиномиметики: Цититон, Лобелин, Никотин и средства для лечения никотиновой зависимости:
а) никотиносодержащие: «Никоретте», «Никотинелл»;
б) агонис-антагонист N-холинорецепторов: Варениклин (Чампикс)

Классификация холинергических средств
4. Н-холиноблокаторы:
а) ганглиоблокаторы – Пентамин;
б) миорелаксанты: - переферического действия:
антидеполяризующие (Пипекурония бромид (Ардуан);
деполяризующие (Суксаметония хлорид (Дитилин, Листенон);
- центрального действия: Тиназидин (Сирдалуд), Толперизон (мидокалм), Баклофен (Баклосан).

Классификация холинергических средств
5. М-,Н-холиномиметики:
а) прямого действия: Ацетилхолин, Карбахолин;
б) непрямого действия:
- обратимые: Неостигмин (Прозерин), Пиридостигмин (Калимин), Ривастигмин (Альценорм);
- необратимые: Армин, Фосфакол

М - холиномиметики

Противопоказания
Гиперчувствительность, ирит, иридоциклит и другие состояния, при которых не рекомендуется сужение зрачка (например после офтальмологических операций, кроме тех случаев, когда необходимо сузить зрачок непосредственно после операции, чтобы не допустить образования синехий); анамнестические указания на отслойку сетчатки, миопия высокой степени с опасностью отслойки сетчатки.

М –холиноблокаторы (неселективные)

М –холиноблокаторы (неселективные)
Метацин
Фармакологическое действие
Избирательно действует на периферические м-холинорецепторы. Взаимодействуя с ними, препятствует воздействию медиатора ацетилхолина. Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру, снижает ее тонус, уменьшает секрецию бронхиальных желез и желез ЖКТ, улучшает AV проводимость, повышает ЧСС.
Показания к применению
Для снятия спазма мускулатуры при:
язвенной болезни;
хроническом гастрите;
почечной и печеночной колике;
неуточненных болях в области живота;
при угрозе выкидыша и преждевременных родов.
С целью угнетения секреции слюнных желез и бронхиальной секреции во время премедикации перед операцией.

Метацин
Противопоказания
Метацин не назначается при глаукоме, тахикардии и мерцательной аритмии, гипертрофии предстательной железы, миастении, грыже пищеводного отверстия в сочетании с рефлюкс-эзофагитом, стенозе привратника.
Побочные действия
Метацин может вызвать сухость во рту, жажду, запор, дисфагию, затруднение мочеиспускания, тахикардию и мерцательную аритмию, расширение зрачков, повышение внутриглазного давления.

Платифиллин

Платифиллин
Показания
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, холецистит, кишечная колика, почечная колика, желчная колика; бронхиальная астма (для предупреждения бронхо- и ларингоспазма), бронхорея; альгодисменорея; спазм церебральных артерий; артериальная гипертензия, стенокардия (в составе комбинированной терапии).
Расширение зрачка с диагностической целью (в т.ч. исследование глазного дна, определение истинной рефракции глаза); острые воспалительные заболевания глаз (в т.ч. ирит, иридоциклит, кератит), травмы глаза.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к платифиллину.

Тропикамид (Мидриацил)

Тропикамид (Мидриацил)
Показания
при исследовании глазного дна и оценки состояния хрусталика;
Перед проведением хирургических операций:
хирургия хрусталика;
лазеротерапия сетчатки;
хирургия сетчатки и стекловидного тела.
С терапевтическими целями:
как компонент комплексной терапии воспалительных заболеваний глаз и в послеоперационном периоде для профилактики развития синехий.

Побочные действия
Со стороны органа зрения: повышение внутриглазного давления; нарушение остроты зрения; светобоязнь.
Со стороны ЦНС: иногда - психотические симптомы, нарушение поведения (особенно у детей и подростков); головные боли (у взрослых).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: симптомы недостаточности кровообращения и дыхания (особенно у детей и подростков); тахикардия (у взрослых).
Прочие: сухость во рту, аллергические реакции.

М –холиноблокаторы (селективные)

Тиотропия-бромид
Тиотропия-бромид – бронхолитический препарат, блокатор м-холинорецепторов продолжительного действия.

Тиотропия-бромид
Показания
в качестве поддерживающей терапии пациентам с ХОБЛ, в т. ч. с хроническим бронхитом и эмфиземой легких (для предупреждения обострений и при сохраняющейся одышке).
Противопоказания
дефицит и непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции; I триместр беременности; возраст до 18 лет; гиперчувствительность к атропину (включая ипратропий, окситропий и другие его производные)

Тиотропия-бромид

Противопоказания
глаукома (особенно закрытоугольная и смешанная первичная);
повышенная чувствительность к компонентам препарата.

М –холиноблокаторы (селективные)

М –холиноблокаторы (селективные)
Пирензепин (Гастроцепин)
Показания
острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Побочные действия
сухость во рту,
нарушения аккомодации,
тахикардия,
запор, диарея, задержка мочи, головная боль, аллергические реакций, анафилактический шок

Противопоказания
повышенная чувствительности к любому из компонентов препарата;
паралитический илеус у пациента.

Н -холиномиметики

Агонист-антагонист Н-холинорецепторов Варениклин (Чампикс)
Показания
в качестве средства для отказа от курения у взрослых.
Противопоказания
гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
терминальная стадия почечной недостаточности;
возраст до 18 лет (недостаточно клинических данных по эффективности и безопасности препарата в данной возрастной группе);
беременность;
период лактации.
Применение при беременности и кормлении грудью

Н – холиноблокаторы (ганглиоблокаторы)
Пентамин – ганглиоблокатор, оказывает гипотензивное, вено- и артериодилатирующее действие.

Н – холиноблокаторы (ганглиоблокаторы)
Показания
Гипертонический криз;
Спазмы кишечника, желчевыводящих путей, периферических сосудов;
Отек мозга; Почечная колика;
Острые приступы бронхиальной астмы (для купирования); Каузалгия; Эклампсия; Отек легких.
Применяется в анестезиологии – для создания контролируемой гипотонии, в урологии – для облегчения цистоскопических исследований у мужчин.

Противопоказания
Инфаркт миокарда;
Артериальная гипотензия;
Тромбофлебит;
Закрытоугольная глаукома;
Дегенеративные изменения центральной нервной системы; Печеночная и/или почечная недостаточность.

Н-холиноблокаторы (миорелаксанты)
Переферического действия
- антидеполяризующие: Пипекурония бромид (Ардуан)
Показания
Эндотрахеальная интубация и релаксация скелетной мускулатуры при общей анестезии в ходе различных хирургических операций, требующих более чем 20–30-минутную миорелаксацию в условиях ИВЛ.
Противопоказания
Гиперчувствительность к пипекурония бромиду и/или брому, тяжелая печеночная недостаточность, возраст до 3 мес (дозы у детей в возрасте до 3 мес не определены).

Н-холиноблокаторы (миорелаксанты)
- деполяризующие:
Суксаметония хлорид (Дитилин, Листенол)

Н – холиноблокаторы (миорелаксанты)

Противопоказания
злокачественная гипертермия (как наблюдаемая на данный момент, так и в анамнезе);
гиперчувствительность;
миастения;
мышечная дистрофия Дюшенна;
дистрофическая и врожденная миотония;
закрытоугольная глаукома;
отек легких;
острая недостаточность печени;
беременность;
проникающие травмы органов зрения;
гиперкалиемия;
период лактации;
бронхиальная астма;
возраст до 12-ти месяцев.

Н – холиноблокаторы (миорелаксанты)
- центрального действия: Тиназидин (Сирдалуд), Толперизон (Мидокалм), Баклофен

Тиназидин (Сирдалуд) -

Тиназидин (Сирдалуд)
Показания
Спастическое состояние скелетных мышц, вызванное неврологическими заболеваниями (рассеянный склероз, хроническая миелопатия, инсульт, дегенеративные заболевания спинного мозга). Болезненный спазм скелетных мышц, обусловленный поражением позвоночника (шейный и поясничный синдромы) или возникающий после операций (по поводу грыжи межпозвоночного диска или остеоартрита бедра).

Тиназидин (Сирдалуд)
Противопоказания
Повышенная чувствительность к тизанидину;
нарушения функции печени тяжелой степени, одновременное применение с ципрофлоксацином;
детский возраст до 18 лет.
С осторожностью: у пациентов старше 65 лет,
нарушением функции почек,
при одновременном применении с препаратами, удлиняющими интервал QT (например, амитриптилин, азитромицин).

Толперизон (Мидокалм)

Толперизон (Мидокалм)
Показания
Спинномозговые и церебральные параличи (гипертонус, спазм мышечный, спинальный автоматизм; контрактура конечностей).
спазмом мышц; облитерирующие заболевания артерий: облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, диабетическая ангиопатия, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), синдром Рейно.
Последствия расстройств сосудистой иннервации (акроцианоз, перемежающаяся ангионевротическая дисбазия).
Экстрапирамидные расстройства (постэнцефалитный и атеросклеротический паркинсонизм).
трофическая язва голени, детский спастический паралич (болезнь Литтла), эпилепсия, энцефалопатия сосудистого генеза;

Противопоказания
Миастения,
беременность,
период лактации,
детский и подростковый возраст до 18 лет,
повышенная чувствительность к толперизону.

Побочные действия
головная боль,
миастения,
артериальная гипотензия,
тошнота, рвота, гастралгия,
аллергические реакции (анафилактический шок, бронхоспазм, крапивница, эритематозные высыпания, кожный зуд).

Баклофен (Баклосан)
Фармакологическое действие - миорелаксирующее, антиспастическое.Стимулирует ГАМКБ-рецепторы, снижает возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон, угнетает моно- и полисинаптические спинальные рефлексы, что приводит к снижению мышечного напряжения и обезболивающему эффекту.
Показания
Спастичность при рассеянном склерозе, инсультах, ЧМТ, менингите, спинальных заболеваниях (инфекционного, дегенеративного, опухолевого и травматического генеза),
при детском церебральном параличе;
алкоголизм (аффективные расстройства).

Баклофен (Баклосан)
Противопоказания
Повышенная чувствительность к баклофену.

Побочные действия
сонливость, головокружение;
спутанность сознания;
депрессия, парестезии, миалгия, мышечная слабость, атаксия, тремор, нистагм, нарушения аккомодации, галлюцинации;
тошнота; иногда наблюдаются сухость во рту, запор, диарея;
артериальная гипотензия, ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы.
Побочные эффекты возникают, главным образом, в начале лечения, при быстром повышении дозы, при назначении в дозе более 60 мг/сут, а также у пациентов пожилого возраста.

М и Н - холиномиметики
прямого действия

М и Н - холиномиметики
прямого действия

М и Н- холиномиметики
не прямого действия
антихолинестеразные вещества ингибируют холинестеразу, фермента разрушающего ацетилхолин, идет накопление ацетилхолина в синапсе, одновременно возбуждаются М и-N рецепторы
При этом отмечаются сужение зрачков, спазм аккомодации, брадикардия, повышение тонуса гладких мышц внутренних органов (бронхов, ЖКТ, мочевого пузыря и др.), увеличение секреции желез.

Отчетливо выражено стимулирующее влияние антихолинэстеразных веществ на нервномышечные синапсы, в связи с чем эти вещества повышают тонус скелетных мышц. Те антихолинэстеразные вещества, которые легко проникают через ГЭБ, оказывают возбуждающее действие на ЦНС.

Классификация
Различают антихолинестеразные вещества
а) обратимого действия – Галантамин (физостигмин), Неостигмин (Прозерин),
Галантамин – физостигмин уменьшает внутриглазное давление
неостигмин (прозерин) – повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря, скелетной мускулатуры.
б) необратимого действия –Армин

Неостигмин (Прозерин)
Фармакологические эффекты неостигмина метилсульфата.
1. Сужение зрачков - сокращение круговой мышцы радужки; при сужении зрачков раскрывается угол передней камеры глаза (между роговицей и радужкой) и улучшается отток внутриглазной жидкости через фонтановы пространства.

Неостигмин (Прозерин)
2. Спазм аккомодации - хрусталик становится более выпуклым, так как вследствие сокращения ресничной (цилиарной) мышцы расслабляется ресничный поясок (циннова связка); глаз устанавливается на ближнюю точку видения.
3. Брадикардия вследствие усиления тормозного влияния блуждающего нерва на синоатриальный узел.

Неостигмин (Прозерин)
Показания к применению неостигмина метилсульфата:
1) миастения (аутоиммунное заболевание, связанное с уменьшением количества н-холинорецепторов в скелетных мышцах; проявляется слабостью скелетных мышц, в тяжелых случаях возможны ослабление сократимости дыхательных мышц и нарушение дыхания); препарат назначают внутрь, подкожно, внутримышечно; действие продолжается 2-4 ч;

Неостигмин (Прозерин)
4. Затруднение атриовентрикулярной проводимости в связи с усилением тормозного влияния блуждающего нерва на атриовентрикулярный узел.
5. Повышение тонуса гладких мышц внутренних органов (бронхи, ЖКТ, мочевой пузырь, матка).
6. Увеличение секреции экзокринных желез (слюнные, бронхиальные железы, железы желудка и кишечника, потовые железы).
7. Облегчение нервно-мышечной передачи - усиление сокращений скелетных мышц.

Неостигмин (Прозерин)
2) в качестве антагониста курареподобных средств антидеполяризующего конкурентного действия;
3) послеоперационная атония кишечника или мочевого пузыря; препарат вводят подкожно или внутримышечно.

Пиридостигмин (Калимин)
Фармакологическое действие - антихолинэстеразное.Обратимо ингибирует холинэстеразу, повышает содержание ацетилхолина в области холинергических синапсов. Улучшает нейромышечную передачу, усиливает моторику ЖКТ, повышает тонус мочевого пузыря, бронхов, секрецию экзокринных желез, вызывает брадикардию.

Пиридостигмин (Калимин)
Применение
Миастения, миастенический синдром, атония ЖКТ и мочевого пузыря, в т.ч. послеоперационная атония кишечника, после гинекологических операций и родов; для прекращения миорелаксации при наркозе.
Противопоказания
Гиперчувствительность, обтурационная кишечная непроходимость, закупорка мочевыводящих путей, повышенный тонус бронхиальной мускулатуры (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит), предшествующее или совместное применение деполяризующих миорелаксантов (например суксаметония) ввиду возможности синергизма, ирит; спазм органов ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей; миотония, паркинсонизм, тиреотоксикоз.

Ривастигмин (Альценорм)
Фармакологическое действие - антихолинэстеразное.
Препятствует разрушению ацетилхолина, селективно повышает содержание ацетилхолина в коре головного мозга, облегчает холинергическую передачу, улучшает когнитивные процессы при болезни Альцгеймера. Ингибирование холинэстеразы может приводить к замедлению образования фрагментов белкового бета-предшественника амилоида и формирования амилоидных бляшек (патогномоничных для болезни Альцгеймера).

Ривастигмин (Альценорм)
Применение
Деменция альцгеймеровского типа (слабо или умеренно выраженная, при предполагаемой или диагностированной болезни Альцгеймера), слабо или умеренно выраженная деменция при болезни Паркинсона.
Противопоказания
Гиперчувствительность (в т.ч. к карбамоилатину и другим производным карбамата), тяжелые нарушения функции печени, грудное вскармливание.

М и Н- холиномиметики не прямого действия
Необратимые: Армин
Фармакологическое действие - противоглаукомное,антихолинэстеразное.
Необратимо ингибирует холинэстеразу, активирует процесс синаптической передачи в холинергических нервных окончаниях. Вызывает сильный миотический эффект, снижает внутриглазное давление. Образует с холинэстеразой прочный комплекс, и если не применяются специальные реактиваторы, то активность фермента не восстанавливается, нормальный процесс гидролиза ацетилхолина начинается вновь только после биосинтеза новых молекул холинэстеразы.

Применение
Закрытоугольная глаукома.
Противопоказания
Гиперчувствительность, эпилепсия, гиперкинез, бронхиальная астма, стенокардия, выраженный атеросклероз.
Побочные действия
Раздражение слизистой оболочки глаза.
М и Н- холиномиметики не прямого действия