Стандарты выполнения и оценки результатов исследования внешнего дыхания

Последовательность использования тестов для
исследования функции легких
Динамическое исследование: спирометрия,
кривая «поток-объем», форсированный выдох.
2. Статические легочные объемы.
3. Ингаляция бронхолитика (по показаниям).
4. Диффузионная способность.
5. Повторное динамическое исследование,
если вводился бронхолитик.
2

ОСНОВНЫЕ ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПИРОМЕТРИИ
Диагностические:
- диагностика и дифференциальная диагностика респираторных симптомов,
- оценка степени нарушения респираторной функции,
- оценка риска развития заболеваний органов дыхания,
- оценка прогноза нарушения респираторной функции,
- оценка предоперационного риска,
- оценка состояния здоровья перед началом физических тренировок,
2. Мониторинг состояния функции внешнего дыхания:
- динамическое наблюдение в процессе лечения,
- оценка влияния лечения на респираторную функцию,
- оценка влияния вредных атмосферных факторов,
- выявление побочных и токсических реакций лекарственных препаратов.
3. Экспертная практика,
4. Общественное здоровье:
- эпидемиологические исследования,
- клинические исследования,
3

Что необходимо исключить перед
спирометрией
Курение в течение 1 часа перед исследованием.
Употребление алкоголя в течение 4 часов
перед исследованием.
3. Интенсивную физическую нагрузку в течение 30 мин
перед тестом.
4. Одежду, стягивающую грудную клетку и живот.
5. Обильную еду в течение 2 часов перед тестом.
Необходимое тесное взаимодействие
исследователя и пациента
4

Последовательность действий при проведении спирометрии
Калибровка спирометра.
Ввод внешних данных.
Измерение роста и веса без обуви. Ввод данных
пациента.
4. Инструктаж пациента:
- объяснение маневров теста,
- опрос об использовании лекарств, курении,
- правильное положение головы и туловища,
- носовой зажим (или зажим рукой) и захват
мундштука.
Необходима четкая кооперация исследователя и пациента
5. Последовательность выполнения спирометрических проб:
- спокойное дыхание (режим «МОД») – до 3-5 мин.,
- проба ЖЕЛ (не менее 3 раз),
- проба ФЖЕЛ (не менее 3 раз),
- проба МВЛ (по показаниям)
5

Калибровка
Это обязательная процедура.
Необходим механический шприц объемом 3 л
(точность ± 0.5% т.е.15 мл), при исследовании
взрослых и 1 л при исследовании детей.
Калибровка проводится обязательно ежедневно, повторяется в
случаях:
- при большом потоке исследований,
- при изменении окружающей температуры и давления,
- при замене измерительного блока или его составляющих.
4. Калибровку проводить с разной скоростью движения поршня
от 0.5 до 12 л/сек, т.е. за время от 0.5 до 6 сек для 3-х литрового
шприца (или в соответствии с указаниями программы прибора).
По три раза с медленной, средней и большой скоростью.
Различия должны быть не более ± 3.5%.
6

Тест ЖЕЛ (VC)
Используются маневры ЖЕЛ вдоха (IVC) и ЖЕЛ выдоха (EVC).
При наличии обструкции эти значения ЖЕЛ могут различаться.
Наибольшим при этом обычно является ЖЕЛ вдоха.
7
Предварительный выдох не должен быть форсированным.
Глубокий вдох не должен быть быстрым, и продолжаться 5-6 сек.
Скорость вдоха должна быть постоянной.
Может быть выполнены последовательно ЖЕЛ вдоха и сразу за ней
ЖЕЛ выдоха, при этом скорость движения воздуха должна быть
примерно одинаковой.
5. В конце глубокого выдоха скорость движения воздуха должна быть
не более 25 мл/сек.
Правила выполнения маневра ЖЕЛ

Тест ЖЕЛ (VC)
Правила выполнения маневра ЖЕЛ
Предварительный выдох не должен быть форсированным.
Глубокий вдох не должен быть быстрым, и продолжаться 5-6 сек.
Скорость вдоха должна быть постоянной.
Может быть выполнены последовательно ЖЕЛ вдоха и сразу за ней
ЖЕЛ выдоха, при этом скорость движения воздуха должна быть
примерно одинаковой.
5. В конце глубокого выдоха скорость движения воздуха должна быть
не более 25 мл/сек.
8

Тест ЖЕЛ (VC)
Правила выполнения маневра ЖЕЛ
Должны быть выполнены как минимум три попытки измерения ЖЕЛ.
Между попытками дается отдых не менее 1 мин.
Исследование прекращают, когда различия наибольших
значений ЖЕЛ не превышают 150 мл.
4. Большое различие значений показателя ЖЕЛ обычно
свидетельствует о неполном вдохе.
9

Последовательность действия
при проведении пробы ФЖЕЛ:
Провести подробный инструктаж пациента.
Проверить правильность положения пациента, положения головы,
Проверить положение носового зажима и мундштука.
Полный быстрый вдох от уровня ФОЕ с паузой не более 1 сек
на уровне ОЕЛ.
4. Максимально быстрый и полный выдох без замедлений
до конца (до уровня ООЛ).
5. При необходимости повторить инструктаж.
6. Повторить пробу ФЖЕЛ не менее 3 раз (обычно не более 8 раз).
7. Проверить повторяемость результатов, при необходимости повторить
пробу.
10
Тест ФЖЕЛ (FVC)
Это важнейший этап спирометрического исследования.

Критерии правильного выполнения теста ФЖЕЛ
Начало ФЖЕЛ – определяется по касательной к наиболее
«крутой» части ФЖЕЛ.
2. Длительность форсированного выдоха – не менее 3 сек у детей до
10 лет и не менее 6 сек у лиц старше 10 лет и взрослых.
3. На кривой в координатах «объем-время» формируется плато
в конце выдоха.
4. При появлении кашля во время маневра ФЖЕЛ проба бракуется.
5. Наибольшие из зарегистрированных значений ФЖЕЛ и (!) ОФВ1
различаются не более, чем на 150 мл.
6. Проведено как минимум три удовлетворительные пробы ФЖЕЛ,
7. За наилучшие результаты принимается те, в которых значения
ФЖЕЛ и ОФВ1 имеют наибольшие значения.
11

Ошибки при выполнении теста ФЖЕЛ
Медленное развитие экспираторного усилия.
Преждевременное завершение маневра (менее 3-6 сек).
Кашель во время маневра.
Маневр Вальсальвы.
«Утечка» воздуха из углов рта.
Закрытие мундштука языком, сжатие мундштука зубами.
«Довдыхания» во время маневра.
12

Тест ФЖЕЛ
Показатель СОС25-75 (FEV25-75)
1. Показатель принимается из пробы ФЖЕЛ, имеющей максимальное
значение суммы ОФВ1 + ФЖЕЛ.
2. Максимальные значения показателя не должны различаться
более, чем на 5% (200 мл)
13
Рекомендованы к оценке ПОС (PEF) и
СОС25-75 (FEF25-75, MEF25-75)
Показатели МОС50 (FEF50) и МОС75 (FEF75)
не имеют большого клинического значения.

Бронходилатационный тест
Доза короткодействующего β-агониста и холинолитика –
4 последовательно вводимые ингаляционные дозы.
При наличии противопоказаний (высокая ЧСС, тремор) вводится
2 дозы адреномиметика.
2. Лучше использовать спейсер.
3. Повторное исследование после введения β-агониста – через 15-30 мин,
после введение холинолитика – через 30-45 мин.
4. Тест рассматривается как положительный в случае прироста
ОФВ1 и/или ФЖЕЛ не менее 12% от исходного и не менее, чем
на 200 мл. (по данным ряда авторов критерием положительного теста
служит прирост ОФВ1 не менее 15% от должного и не менее 200 мл).
14
Пределы вариабельности ОФВ1 и ФЖЕЛ:
< 8% исх.,
< 150 мл

Проба МВЛ (MVV)
Целесообразность ее проведения сомнительна при наличии
измеренного ОФВ1..
Проба может быть информативной при выявлении нарушений
вентиляции, не связанных с уменьшением ОФВ1:
например, при заболеваниях дыхательной мускулатуры.
3. У здоровых лиц проводится в течение 12 сек.
4. Пациент должен выполнять дыхание как можно глубже и
как можно быстрее.
5. ДО при этой пробе должен быть больше, чем ДО при спокойном
дыхании.
15

Все спирометрические показатели
должны быть представлены в системе
BTPS
16
Оценка результатов проводится при
сопоставлении измеренных
показателей с должными.
Экстраполяции на возраст и
антропометрические данные сверх
рассчитанных должных значений
следует избегать.

Оценка тяжести вентиляционных
нарушений базируется в основном на
изменениях ОФВ1
Ограничения и исключения:
1) Обструкция верхних дыхательных путей,
2) Ошибка возможна при очень тяжелых вентиляционных
нарушениях,
3) Нет четкой корреляции снижения ОФВ1 и тяжести клинических
проявлений заболевания ,
4) Выявление гиперинфляции может быть полезным для
оценки тяжести вентиляционных нарушений
17

Основной показатель обструкции (но не степени ее выраженности)
– ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC).
При обструкции степень снижения ОФВ1 больше, чем степень
снижения ЖЕЛ. Одновременное снижение обоих этих показателей
может указывать на недостаточное усилие в конце выдоха.
3. Оценка степени обструкции по показателю ОФВ1/ФЖЕЛ менее
корректна, т.к. при обструкции степень уменьшения ФЖЕЛ
может быть больше, чем степень уменьшения ЖЕЛ.
4. Снижение скоростных показателей в конце форсированного выдоха
не специфично для дистальной обструкции.
5. Исследование бронхиального сопротивления более информативно
для оценки не периферических, а центральных отделов дыхательных путей.
Тест показан, когда пациент не может пройти спирометрию.
Диагностика обструктивных нарушений
18

Оценка степени тяжести обструктивных
нарушений по ОФВ1
19

Рестриктивный синдром характеризуется уменьшением ОЕЛ
(TLCSS) и нормальным (или увеличенным) значением ОФВ1/ЖЕЛ.
2. Рестриктивный синдром может быть заподозрен при сочетании
сниженных значений ЖЕЛ и увеличенных или нормальных
значениях ОФВ1/ЖЕЛ, а также при наличии «выпуклой» кривой
«поток-объем».
3. Уменьшение только одного показателя ЖЕЛ не позволяет
дать заключение о наличии рестриктивного синдрома.
Диагностика рестриктивных нарушений
20
Смешанные нарушения характеризуются сочетанием снижения
ОЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ.
Диагностика смешанных нарушений

ОФВ1/ЖЕЛ≥LLN
ЖЕЛ≥LLN
ЖЕЛ≥LLN
ОЕЛ≥LLN
ОЕЛ≥LLN
да
нет
нет
нет
норма
да
рестрикция
нет
обструкция
Смешанные нарушения
нет
да
да
да
Алгоритм оценки показателей спирометрии
Примечание: ≥LLN – показатель превышает нижний уровень нормы.
21

ОФВ1/ЖЕЛ≥LLN
ЖЕЛ≥LLN
ЖЕЛ≥LLN
ОЕЛ≥LLN
ОЕЛ≥LLN
да
нет
нет
нет
норма
да
рестрикция
нет
обструкция
Смешанные нарушения
нет
да
да
да
Алгоритм оценки показателей внешнего дыхания
DLco ≥LLN
DLco ≥LLN
DLco ≥LLN
норма
Заболевание
легочных
сосудов
Забол. Гр.
Клетки и
нервномыш.
забол.
Интрестиц.
Заб.
Легких,
пневмонит
Астма,
Хр.
бронхит
Эмфи-
зема
да
нет
да
нет
да
нет
22
DLco-диффузионная способность