Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера — Бюргера)

Облитерирующий тромбангиит (ОТ) — хроническое воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибра, вен с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей (редко церебральных и висцеральных) и с последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла.
Облитерирующий тромбангиит — заболевание, встречающееся главным образом у молодых мужчин (18—40 лет).

Этиология
Факторы, способствующие развитию:
- Курение
- Перенесённое отморожение и повторные длительные охлаждения конечностей
(вызывают длительное спастическое состояние периферических сосудов)
- Травма нижних конечностей
- Невриты
- Инфекционные заболевания
- Нервно-психическое перенапряжение

Патогенез
Генетическая предрасположенность+курение
Запуск аутоиммунного процесса
Отёк сосудистой стенки и её повреждение
Местный тромбоз

Локализация поражения артерий при облитерирующем тромбангиите.

Клиника
Признаки хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
- I степень ишемии- похолодание, зябкость, нижних конечностей, чувство «мурашек», симптомы перемежающейся хромоты только при прохождении расстояния больше 1 км.
- II степень- боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние (200 м условный критерий).
- III степень- боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25 м.
IV степень- язвенно-некротические изменения тканей.
Признаки артериальной ишемии верхних конечностей:
- При работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья
Признаки периферического вазоспазма:
- Повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду.
- Возможно резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении.
Классификация Фонтейна предусматривает 4 стадии ишемии нижних конечностей:
I стадия— доклиническая;
II стадия — перемежающаяся хромота;
III стадия— появление болей в покое и «ночные боли»;
IV стадия — трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.

Диагностика
Функциональные пробы, свидетельствующие о недостаточности артериального кровоснабжения конечностей:
Симптом плантарной ишемии Оппеля- побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх.
Проба Гольдфлама- больному в положении лёжа на спине предлагают выполнить сгибание и разгибание в тазобедренном и коленном суставах. При нарушении кровообращения больной ощущает утомляемость в конечности через 10-20 упражненийю
Проба Шамовой с накладыванием манжетки от аппарата Рива-Роччи на конечность.
Коленный феномен Панченко- больной сидя, запрокинув ногу на здоровую ногу, вскоре начинает испытывать боли в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев поражённой конечности.
Симптом прижатия пальца.
Проба Бюргера- больной производит движения стопой и пальцами поднятой конечности, меняя угол подъёма, и когда окраска стоп резко бледнеет, опускает конечность. Появление синюшной окраски через 2-3 минуты подтверждает наличие недостаточности кровообращения в данной конечности.

Диагностика
Лабораторная диагностика:
Для выявления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антиэластина, антиколлагена, антиядерных антител, клеточных реакций на коллаген I и III большое значение приобретают иммунофлюоресцентные методы.
Коагулограмма: повышенная свёртываемость крови и агрегация тромбоцитов.
Инструментальная диагностика:
- Кожная термография и теплометрия (зоны гипотермии)
- Ультразвуковая допплерометрия и графия (лодыжечный индекс давления (ЛИД) в норме > 1.0. Если он < 0.4, то имеется резкое нарушение кровотока и критическая ишемия).
Определение объемного кровотока радиоизотопным методом.
- Транскутанное определение напряжения РО2 (местному повышению уровня РСО2 и уменьшению РО2).
Рентгенконтрастная ангиография (окклюзия мелких артерий (стопа, берцовые артерии), вышерасположенные магистральные артерии имеют ровные стенки и постепенно суживаются до границы окклюзии, отмечаются стенозы в устьях боковых ветвей, коллатерали имеют штопорообразный вид, отсутствует кальций в артериальной стенке).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.

Лечение
Немедикаментозное лечение: Режим II, диета №15.
Медикаментозное лечение:
- Вазодилятаторы: блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Амлодипин, Нифедипин).
- Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы: Алпростадил при хронической ишемии III-IV стадии.; Пентоксифиллин.
- Анитикоагулянтная терапия: Гепарин; Эноксапарин; Надропарин кальция.
- Антиагрегантная терапия: Ацетилсалициловая кислота; Клопидогрель; Дипиридамол.
- Купирование болевого синдрома: НПВС (Кеторолак; Диклофенак).

Лечение
Хирургическое лечение:
- резекция других сосудов с анастомозом;
- восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
- восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
- аортально-подвздошно-бедренный анастомоз;
- открытая эмбол/тромбэктомия;
- бедренно-подколенное шунтирование;
- другой периферический шунт или анастомоз;
- эмбол/тромбэктомия при помощи катетера Фогарти;
- поясничная симпатэктомия;
- фасциотомия;
- некрэктомия;
- ампутация.
Эндоваскулярная хирургия:
- баллонная ангиопластика;
- эндоваскулярное стентирование;
- катетерный тромболизис;
- механическая тромбинтимэктомия.