Трофобластическая болезнь

Трофобластические опухоли могут быть излечены с помощью одной химиотерапии.
В настоящее время достигнуто почти 100% излечение пациенток при неметастатических опухолях трофобласта.
Понятие «Трофобластическая болезнь» объединяет
2 патологических состояния : пузырный занос
и хорионкарциному.
Эти новообразования возникают из клеток трофобласта и вырабатывают хорионический гонадотропин. Они сходны по гистологической структуре и однородности путей метастазирования.

Трофобластическая болезнь редкое заболевание.
За год в мире регистрируется 150000 случаев. 1 случай пузырного заноса приходится на 1000 родов;
1 случай хорионкарциномы - на 100000 родов.
Чаще встречаются в странах Юго-Восточной Азии, реже - в европейских странах.
ХК предшествуют:
до 40% - пузырный занос;
30% - искусственный аборт;
12% самопроизвольный аборт;
12% - роды.
Риск развития ХК после пузырного заноса приблизительно в 1000 раз выше чем после нормальной беременности.

Связь трофобластических опухолей с беременностью.
Трофобластический эпителий с самого начала своей дифференцировки обладает повышенной способностью разрушать материнские ткани и сосуды. При нормальной беременности это необходимо для прикрепления и кровоснабжения эмбриона, что обеспечивает нормальное развитие плода. В период внедрения в слизистую оболочку матки трофобласт дифференцируется на внутренний -цитотрофобласт, и наружный - синцитиотрофобласт. На 9 день в синцитиотрофобласте образуются ворсины хориона. Цитотрофобластические клетки увеличиваются в размерах и достигают максимума к 60-му дню беременности, затем начинается их медленный регресс. Максимальный уровень продукции ХГ совпадает по времени с максимальным развитием цитотрофобластических клеток.

Сходство трофобластической опухоли и нормального трофобласта.
Нет собственных сосудов, кровоснабжение осуществляется за счет сосудов матери;
2. В матке возникает децидуальная реакция;
3. В яичниках разрастается лютеиновая ткань;
4. В крови и моче содержится значительное количество хорионического гонадотропина.

Теории возникновения опухоли.
1. Опухолевый процесс возникает сразу же после оплодотворения яйцеклетки;
2. Вирусная трансформация трофобласта;
3. При повышенном содержании в организме беременной
гиалуронидазы происходит разрушение сосудистой стенки;
4. Иммунологические факторы - при несовместимости АГ матери и плода и преобладании иммунологических реакций над пролиферацией трофобласта беременность заканчивается выкидышем. Если же реакция, вызываемая АГ плода значительно слабее чем пролиферативные изменения трофобласта, то прерывания беременности не происходит, в строме активно функционирующих ворсин накапливается жидкость и развивается пузырный занос, в других случаях формируется ХК.

Морфологическая классификация.
1. Пузырный занос - полный и частичный. Отек ворсин,
гиперплазия обоих слоев трофобласта;
2. Инвазивный пузырный занос - опухолевый процесс с
инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и
сохранением плацентарной структуры ворсин;
З. Хорионкарцинома - карцинома, возникающая из обоих слоев
трофобласта;
4. Трофобластическая опухоль плацентарного места –
возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит из
клеток цитотрофобласта;
5. Реакция плацентарного места - воспалительная реакция
при негиперплазированных клетках трофобласта;
б. Гидропическая дегенерация - отек без гиперплазии.

Трофобластическая болезнь - это патология в основном женщин чадородного возраста.
Чаще встречается в возрасте 20-24-х лет и в 40-49 лет. Хорионкарцинома в возрасте от 20 до 40 лет.
Злокачественным формам трофобластической болезни чаще предшествуют роды.
Для ХК актуально понятие латентного периода – время от окончания последней беременности до возникновения заболевания, продолжается 2-4 месяца.
Хорионкарцинома.

Пузырный занос
При пузырном заносе плодное яйцо превращается в гроздьевидный конгломерат, в котором каждый элемент представлен измененной ворсиной хориона. Ворсины хориона отечны, не имеют сосудов, синцитио- и цитотрофобласт гиперплазированы, имеется кистозная дегенерация стромы.
При полном пузырном заносе плод отсутствует, при частичном – плод гипотрофичный , с тенденцией к ранней гибели.

Частичный пузырный занос

Пузырный занос. Макропрепараты.
Пузырный занос.
Инвазивный
пузырный занос.
Большие лютеиновые
кисты яичников.

Пузырный занос

Пузырный занос. Клиника.
Проявляется на фоне задержки менструации в виде
маточного кровотечения и напоминает выкидыш. В крови, выделяющейся из гениталий, могут содержаться мелкие пузырьки, иногда в виде «виноградной грозди».
2. Боли в нижних отделах живота.
3. Симптомы раннего токсикоза.
4. При гинекологическом осмотре несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, величина матки превышает ожидаемые размеры.
5. В яичниках образуются лютеиновые кисты - тонкостенные, жидкостные, подвижные, обычно 2-х сторонние образования.
Чем менее благоприятен прогноз при ПЗ, тем раньше проявляется его клиника.

Клинические признаки ПЗ, неблагоприятные в прогностическом отношении.
1. Возраст больных старше 40 лет;
2. Позднее начало менструации;
3. Большое число беременностей в анамнезе;
4. Завершение родами беременности,
предшествовавшей ПЗ;
Значительное несоответствие матки предполагаемому сроку беременности;
6. Наличие лютеиновых кист яичников.
Риск злокачественной трансформации ПЗ возрастает, если у больной имеется 3 и более указанных признака.

Хорионкарцинома. Клиника.
1. Непрекращающиеся после окончания беременности
или эвакуации пузырного заноса, кровянистые выделения из половых путей.
2. Обильные выделения из половых путей вначале
серозного, а позднее гнойного характера с
неприятным запахом.
3. Боли внизу живота и в поясничной области,
связанные с растяжением и разрушением
стенки матки, раздражением ее серозного покрова.
4. Возможна картина острого живота в связи с
разрушением тканей матки опухолью или
разрывом метастатических опухолей и внутренним
кровотечением.
5. Анемия, обусловленная кровотечением и
интоксикацией.

6. Симптоматика метастазирования (гематогенного).
При поражении легких - кашель, сначала сухой, затем
кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке.
При поражении головного мозга - сильная головная
боль, рвота, потеря сознания, гемиплегия,
эпилептические припадки.
При поражении печени - боли в правом подреберье,
тошнота, желтуха.
Метастазы во влагалище - чаше в нижней трети или в области уретрального валика. Синюшный опухолевый узел на широком основании, в виде "вишни" или "сливы". При быстром его росте слизистая травмируется и кровоточит.
Метастатическое поражение придатков и шейки матки встречается редко. При пальпации матка увеличена и размягчена. Если процесс локализован, матка подвижна. При распространении процесса за пределы матки в параметриях определяется мягкий инфильтрат, без четких контуров, иногда болезненный.

Стадия 1 – болезнь ограничена маткой
Стадия 2 – процесс вышел за пределы матки, но ограничен малым тазом
Стадия 3 - метастазы в легкие
Стадия 4 – метастазы другой локализации
Классификация трофобластической болезни по стадиям

Диагностика.
1.Клинический метод: анамнез (характер менструальной функции, число беременностей , их завершение, дата последнего аборта или родов), жалобы, гинекологический осмотр.
2. Гормональная диагностика. Трофобластическая опухоль продуцирует 3 гормона свойственных беременности - хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин, хорионический тиреотропин. После родов и аборта реакция на ХГ чаще становится отрицательной через 2-4 недели. При существовании ХК после родов, аборта, эвакуации пузырного заноса длительно сохраняется положительная реакция на ХГ. В настоящее время основным методом исследования являются высокочувствительные количественные иммунологические методики.
3. Гистологический метод. Морфологическому исследованию подвергается материал, полученный при выскабливании матки.

4. УЗИ - информативно при пузырном заносе. Картина напоминает
«снежную бурю» - хаотично расположенные участки
просветлений однородной плотности. Позволяет
диагностировать лютеиновые кисты.
5. Гистероскопия - информативна при локализации процесса в
пределах слизистой и в поверхностных слоях миометрия,
целесообразна прицельная биопсия
6.Лапароскопия - используется для диагностики перфорации
матки опухолью, выявления лютеиновых кист и их осложнений,
уточнения характера метастатического поражения брюшной
полости.
7. Компьютерная томография - диагностика метастазов в
любых органах.
Диагностика.

Диагностика.
8. Рентгенологические методы.
Тазовая ангиография выявление изменений в существующих
сосудах малого таза и обнаружение новых патологических
сосудов неправильной формы и различного калибра.
Характерный признак ХК - скопление контрастного вещества
в виде пятен.
Гистеросальпингография позволяет установит локализацию,
объем, конфигурацию опухоли.
Вероятные признаки ХК:
-наличие дефектов наполнения в полости матки;
-нечеткость тени матки, зубчатость ее контура;
-непроходимость маточных труб в интерстициальном
отделе.
Сомнительные признаки:
-увеличение полости матки;
-расширение и сглаженность истмического отдела матки.

Лечение. Пузырный занос.
ПЗ должен быть эвакуирован инструментально путем кюретажа или вакуум-аспирации. После его удаления и гистологической верификации процесса химиотерапия показана при:
высоких титрах ХГ (свыше 20 тыс. ЕД в сыворотке крови) в
течение 4-8 недель после эвакуации ПЗ;
постоянном повышении изначально невысокого уровня ХГ при
3-х кратном исследовании в течение месяца;
при наличии 3-х и более факторов риска.
Предпочтение отдается 5-дневному единственному курсу актиномицина -Д по10-13 мкг/кг ежедневно или метотрексата по 20-30 мг ежедневно.
За этими пациентками устанавливается диспансерное наблюдение в течение года с контролем уровня ХГ.

Лечение. Хорионкарцинома.
Основным залогом успешного лечения хорионкарциномы является ранняя диагностика заболевания.
Следует взять за правило особо пристальное внимание к больным, имеющим осложненное течение послеродового или послеабортного периода. При исключении возможного воспалительного происхождения сохраняющихся кровянистых выделений из полости матки необходимо диагностическое выскабливание матки и исследование крови на содержание ХГ. На гистологическое исследование должен быть отправлен весь удаленный при выскабливании материал. В сомнительных случаях показана гистероскопия.

Лечение. Хорионкарцинома.
Хирургическое лечение - экстирпация матки предпринимается по жизненным, часто
по экстренным показаниям:
перфорация или угроза перфорации матки опухолью;
кровотечение;
септическое состояние, если источником является матка.
Плановая операция показана при резистентности опухоли к химиопрепаратам, при размерах матки, превышающих 12-недельную беременность у молодых женщин и 10-недельную беременность у пациенток старше 50 лет.
В остальных случаях химиотерапия в виде моно- или полихимиотерапии.

Лечение при низком риске
развитие ХК не после родов;
размеры первичной опухоли не превышают размеры матки при 7-
недельной беременности;
титр ХГ менее 100 тыс. ЕД к моменту начала лечения;
отсутствие метастазов.
длительность заболевания не более 4-х месяцев
Основная схема представлена сочетанием метотрексата с лейковарином. Одновременно, через 30 часов после каждой инъекции метотрексата дается 6 мг фолиевой кислоты.
Во время лечения дважды в неделю определяется уровень ХГ. Если его титр не снижается после 2-х курсов лечения или имеется отрицательная динамика в состоянии больной схема лечения должна быть изменена.
Количество курсов лечения определяется клиническими данными и уровнем ХГ.

Лечение при высоком риске
Для полихимиотерапии используются различные сочетания препаратов следующих групп:
1. Антогонисты фолиевой кислоты – метотрексат;
2. Антиметаболиты пуринового обмена - 6-меркаптопурин;
3. Онколитические алкалоиды растительного происхождения -
винбластин;
4. Противоопухолевые антибиотики - дактиномицин, рубомицин;
5. Схема, включающая: метотрексат, дактиномицин и циклофосфан,
этопозид
Кровянистые выделения не являются противопоказанием к химиотерапии, в таких случаях она проводится параллельно с гемостатическим лечением.
После завершения лечения (исчезновение всех клинических признаков, нормализация уровня ХГ), показан постоянный лабораторный контроль. Первые 2 месяца ХГ определяется 1 раз/нед., затем 1 раз/2 нед., через полгода – 1 раз/мес., а затем раз в 1,5 месяца до 2-х лет.

Лечение.
Осложнения химиотерапии:
угнетение лейко- и трмбоцитопоэза;
поражение слизистых оболочек ЖКТ;
гиперемия слизистой полости рта и зева, боли при жевании и
глотании, появление мелких изьязвлений на слизистой щек, десен,
неба;
больных беспокоит тошнота, боли в желудке, расстройства
стула с появлением слизи и крови в каловых массах.
При возникновении осложнений курс лечения прерывается на 7-14 дней , с последующим возобновлением после стабилизации состояния.
В процессе химиотерапии обязательно исследование: электролитов плазмы, состояния кроветворной системы, печени, почек.
Выраженная лейкопения, тромбоцитопения, анемия являются показанием к переливанию препаратов крови.

Лечение.
Лучевая терапия проводится при:
метастазах в параметрии после гистерэктомии;
метастазах во влагалище после гистерэктомии;
резистентности метастатических очагов к химиопрепаратам.
Чадородная функция у больных, перенесших консервативное лечение по поводу ХК сохраняется.
В течение 2-3-х лет после окончания лечения необходима контрацепция барьерная или гормональная Позже женщине можно разрешить иметь беременность и роды.