Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии-одно из самых грозных осложнений послеоперационного периода.
Источник-флеботромбоз глубоких вен ног и тазового сплетения. Лечить трудно, легче профилактировать во время периоперационного периода.
ТЭЛА

Это прижизненное свертывание крови в просвете сосуда.
Внутрисосудистый тромбоз-процесс образования тромба в результате внутрисосудистой агрегации тромбоцитов.
Снижение антиагрегационной активности(синтез простациклина при сах.диабете, атеросклерозе и др.)
Патогенез тромбозов

При эмоциональном стрессе, «неотреагируемых» эмоциях выделяется адреналин, который повышает тромбогенный потенциал крови
Изменяются свойства крови при операциях и при массивных травмах в сосудах

1. операции и все, что с ней связано
1.1. эмоцион.стресс (тревога,страх, депрессия)
1.2. гиподинамия (тромбы расположены по оси вены, склонны к фрагментации и имеют минимальную связь с интимой вены, т.е. они способны к эмболизации)
1.3. Гипоксия, гиперкапния и метаболический ацидоз – активируют тромбоциты, рН>7,2-ослабляет действие гепарина
1.4. Операция –активация тромбогенного потенциала крови(выброс катехоламинов, кровопотеря, длительность операции)
Факторы риска развития послеоперационных ТЭО

1.5. Анестезия (поверхностная-недостаток вегетативной защиты, глубокий наркоз –депрессия противосвертывающей системы)
Эндотрахеальный наркоз-уменьшает кровоток в венах нижних конечностей и малого таза, дает эффект миелорелаксации(прекращает работу «мышечный насос»), уменьшает венозный возврат крови к сердцу(выключен «торакальный насос»)
Лучший- эпидуральный наркоз, значительно меньше ТЭО

1.6. Инфузионная терапия-при рН менее 7,4-гиперкоагуляция.
2.Пожилой возраст (50-80% ТЭ с летальным исходом)
3. Атеросклероз (изменение липидного обмена-усиливает тромбогенный потенциал крови)
4.злокачественные опухоли (синдром Труссо)
5. Ожирение (липиды-ингибиторы противосвертывающей системы и стимуляторы агрегации тромбоцитов
6. Тромбоз и эмболия в анамнезе
7. Варикоз вен конечностей

8. Применение противозачаточных препаратов (эстрогены повышают тромбогенный потенциал) За месяц до операции –отмена, либо профилактически гепарин в малых дозах
9. Беременность (повышена активность факторов свертывания на фоне угнетения противосвертывающей системы, нарушена гемодинамика в венах малого таза и нижних конечностей)

Тупые боли в икроножных мышцах, отек лодыжек, изменение цвета кожи, локальная болезненность по ходу сосудистого пучка. Боли в области пяток м.б. единственным симптомом глубокого флеботромбоза при длительном постельном режиме, особенно после операции.
Диагностика послеоперационного флеботромбоза ног(ФНК)

Кол-во тромбоцитов (170-380тыс.)
Адгезия и агрегация тромбоцитов(20сек.)
АПТВ (37,3сек)
Фибриноген (менее 6,0г/л)
РФМК –до 4,0мг% (ортофенантралиновый тест, этаноловый тест)(-)
ПДФ (-)
Активность АТ III (более 80%)
Волчаночный антикоагулянт в плазме(-)
Лабораторные методы исследования

Радиоиндикация тромбоза с использованием фибриногена, меченного изотопом I 125
Ультразвуковая диагностика
Окклюзионная электроплетизмография
Инструментальная диагностика

Артериолоспазм –острая правожелудочковая недостаточность, острая коронарная недостаточность из-за снижения сердечного выброса
Бронхоспазм –острая дыхательная недостаточность
Коллапс сосудов большого круга кровообращения
Клиническая диагностика ТЭЛА

Острый кардиальный синдром (о.правожелудочковая недостаточность): тахикардия, набухание шейных вен, увеличение печени, локальный цианоз головы, шеи, верхней части грудной клетки
Острый ишемический синдром (стенокардия, плевральные боли)
Асфиктический синдром –резкая одышка и цианоз, «пепельный» оттенок кожи
Синдромы ТЭЛА

Абдоминальный синдром –боли в правом верхнем квадрате живота (перерастяжение глиссоновой капсулы в результате застоя в печени)
Церебральный синдром – в результате гипоксии мозга (потеря сознания, гемиплегия, судороги)

Недостаточна специфична и требует много времени. Иногда увеличен билирубин и лактатдегидрогеназа на фоне нормальных показателей аминотрансфераз.
Лабораторная диагностика ТЭЛА

ЭКГ:
углубление зубцов QIII u SI
подъем сегмента RS-T в отведениях III, aVF, VI u V2
появление признаков перегрузки правого предсердия (Р-pulmonale) в отведениях III, II, aVF
быстрая положительная динамика при улучшении состояния
Инструментальная диагностика

Расширение легочного корня и диффузное обеднение сосудистого рисунка, высокое стояние купола диафрагмы, ателектаз, плевральный выпот, расширенные тени сердца
Рентгенография органов гр.клетки

Вводится коллоидный р-р белка, меченный радиоактивным изотопом.
участок резкого снижения радиоактивности говорит о нарушении кровотока
Перфузионное сканирование (сцинтиграфия) легких

1. Повторные «пневмонии»,иногда в виде плевропневмонии –вначале боль, а через 1-2дня начинается лихорадка
2. Проходящие сухие «плевриты»-колющие боли, шум трения плевры, судфебр.температура. Эти явления исчезают через 2-3дня, истинный плеврит длится 2-3 недели
3. Повторные «немотивированные» обмороки, коллапс
4. Атипичные приступы «стенокардии» с затрудненным дыханием, чувством страха и последующим повышением температуры
ТЭ мелких ветвей легочной артерии(«маски»)

5. Появление «безпричинной» лихорадки не поддающейся лечению
6. «неожиданное» появление и нарастание картины «легочного сердца»
При динамическом рентген контроле выявляется характерный «хаотический» легочной рисунок и венозное полнокровие.

Неспецифическая:
1.Уменьшить эмоциональное напряжение –психотерапия, транквилизаторы, снотворные, анальгетики
2.Борьба с гиподинамией –лечебная физ-ра, массаж, эластическое бинтование
3.Предотвратить переедание
4.Адекватная инфузионная терапия
Профилактика п/операц.тромбозов

5.оптимальная анестезиологическая защита
6.у больного на операционном столе проверить правильность наложения манжет и ремней, правильное положение конечностей во избежание венозного застоя
7. Бережное обращение во время операции с тканями и органами пациента, тщательная обработка культей крупных вен.