Тромбоэмболия легочной артерии

Актуальность

Патогенетические аспекты

Основной механизм образования тромбов – триада Вирхова
Гиперкоагуляция
Повреждение сосуда
Стаз крови

Гиперкоагуляция
1. Злокачественная опухоль
2. Беременность и период до и после родов
3. Терапия эстрогенами
4. Воспалительные заболевания кишечника
5. Сепсис
6. Тромбофилия

Злокачественная опухоль

Злокачественная опухоль

Терапия эстрогенами

Стаз крови
1. Дисфункция левого желудочка
2. Неподвижность или парез
3. Венозная недостаточность или варикозное расширение вен
4. Венозная обструкция в результате опухоли, ожирения или беременности

Тромбофлебит и ДМЖП

Тромбы ЛЖ и ПЖ

Повреждение сосудов
1. Венозные заболевания
2. Поражение венозных клапанов
3. Травма или хирургическое вмешательство
4. Постоянный характер

Длительное сидение. Ожирение

Дополнительные факторы риска
Побочные эффекты лекарственных препаратов:
1) Антипсихотических средств
2) Седативных препаратов
3) Антидепрессантов

Идиопатическая ТЭЛА
Доля пациентов с ТЭЛА без факторов риска – 20%

Патогенез ТЭЛА

Клиника

Клиническая картина ТЭЛА
1. Неспецифична
2. Характеризуется полиморфизмом: от выраженных гемодинамических нарушений и развития ОПЖН и до бессимптомного течения
3. При жизни ТЭЛА диагностируется в 50-70% наблюдений
4. Гипердиагностика имеет место в 65% случаев
5. Огромное значение в своевременной диагностике ТЭЛА имеет настороженность врача, основанная на оценке факторов риска и клинических симптомов заболевания
Многим поколениям врачей ТЭЛА известна как «великий притворщик» (great masquerader). Врачу необходимо постоянно быть настороже и учитывать ТЭЛА в структуре дифференциальной диагностики у лиц с самыми разными вариантами клинической картины.

Клинические проявления ТЭЛА
Синдромы:
ЛГ
ОЛС/ПЖН
ИЛ=ИП
ДН (остр/хрон)
НСР

Маски ТЭЛА:
1. Плеврит
2. ФП/НСР
3. ИМ/СТК
4. ОНМК/ДЭ
5. Пневмония
6. ОДН/ДН

Диагностика

Алгоритм диагностики ТЭЛА
Жалобы
Оценка клинической вероятности ТЭЛА (согласно revised Geneva score 2008)
НИЗКАЯ (0-3 БАЛЛА)
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ (4-10 БАЛЛОВ)
ВЫСОКАЯ (>=11 БАЛЛОВ)

АНАЛИЗ КРОВИ НА D-ДИМЕР
КТ - пульмоноангиография (cito)
УЗДГ-вен (независимо от признаков ТГВ)
ЭХО-КГ
Сцинтиграфия легких
Консультация хирурга (флеболога)
ДИАГНОЗ ТЭЛА ПОДТВЕРЖДЕН
Немедленное начало терапии

Чувствительность 23-49%
В настоящее время в рекомендацих и алгоритмах диагностики ТЭЛА рентгенография отсутствует

Повышение неспецифично:
ОИМ, Онко, Инфекции, травмы, Рассл. Аневризмы Ао, ОНМК, Пневмония, Венозный тромбоз, Беременность, Заболевания печени, П/О- период, Пожилой возраст

Мультидетекторная КТ-ангиография
1) Видит тромбы вплоть до артерий 6-го порядка (субсегментарный уровень) и обеспечивает визуализацию более крупных ветвей
2) Отрицательный результат КТ-ангиографии исключает диагноз с вероятностью 98%
П/п при ХБП и аллергии на контраст
Выявление тромба в артериях субсегментарного уровня связывают с риском развития хронической ЛГ после ТЭЛА

Перфузионная сцинтиграфия
Перфузионный дефект нижней доли левого легкого

4 основные точки исследования – паховая область и подколенная ямка (дополнительно можно оценить дистальные вены)
Основные критери ТГВ – неполная компрессия вены/визуализация тромба в просвете (доплеровские показатели ненадежны)

Легочная ангиография и МРТ

Стратификация

Стратегия лечения
Подозрение на острый эпизод ТЭЛА
Шок/гипотония
Алгоритм диагностики для высокого риска ТЭЛА
Высокий риск
Первичная реперфузия:
тромболизис, эмболэктомия
Алгоритм диагностики для невысокого риска ТЭЛА
Оценка тяжести (PESI)
Низкий риск
Антикоагулянт
лечение на дому
Промежуточный риск
Функция ПЖ,
лабораторные тесты
Промежуточный высокий риск
Антикоагулянты, рассмотреть возможность реперфузии
Промежуточный низкий риск
Госпитализация
антикоагулянты
да
нет
Подтверждение ТЭЛА
PESI класс I-II
PESI класс III-IV
Есть изменения
Есть изменения одного или оба негативны

Лечение

Лечение ТЭЛА среднего риска

Антикоагулянты для инициальной и продолженной терапии и продленной профилактики ТЭЛА (ESC-2014)
Ривароксабан 15 мг 2 р/д (21 день), затем 20 мг 1р/д, длительность – по причинности ТЭЛА
Апиксабан 10 мг 2 р/д (7 дней), затем 5 мг 2 р/д, длительность – по причинности ТЭЛА
Парентеральный антикоагулянт (>=5 дней)
Дабигатран 150 мг 2 р в день или 110 мг 2 р в день для пациентов >= 80 лет или при сопутствующей терапии верапамилом
Парентеральный антикоагулянт >=5 дней и до периода достижения МНО>2 в 1-2 измерениях
АВК (подбор дозы под контролем МНО)
Антиагреганты, в том числе ацетилсалициловая кислота (аспирин), декстраны, а также флеботоники и местные средства любого состава (мази, кремы, гели) не относятся к средствам профилактики ВТЭО
Комбо-Bridge - терапия
Переход с перпарата на препарат
Сразу П/О - АК

Ривароксабан обеспечивает такой же быстрый эффект, как эноксапарин

Ривароксабан способствует быстрой регрессии тромба при лечении

Лечение ТЭЛА у особых групп пациентов

Лечение ТГВ/ТЭЛА у «ослабленных пациентов»

Лечение ТГВ/ТЭЛА у пациентов с ХБП

Пациенты с паранеопластическим синдромом

Лечение ТЭЛА с противопоказаниями

Профилактика

Лечение острого эпизода ТЭЛА – это и профилактика рецидивов

Рекомендации по продолжительности антикоагулянтной терапии после ТЭЛА