Обследование и синдромы при заболеваниях почек. Лекция 2

Клинические синдромы в нефрологии
Синдром АГ
Реноваскулярная АГ при стенозе почечной артерии (снижение кровотока в почке – активация РААС)
Ренопаренхиматозная АГ при гломерулонефритах (активация РААС) и иногда при пиелонефритах (нарушение синтеза вазодиляторных простагландинов в интестиции почек)
АГ при нефритическом синдроме, АГ при почечной недостаточности (задержка натрия и воды)

Клинические синдромы
Отечный синдром
Гипоонкотические отеки при нефротическом синдроме
Отеки при гиперволемии (нефритический синдром, тХПН, ОПН)

Клинические синдромы
Болевой синдром
Почечная колика при МКБ
Тупая ноющая боль в пояснице при пиелонефрите, иногда при остром гломерулонефрите (при выраженном отеке и увеличении почек)

Клинические синдромы
Синдром нарушения мочеообразования (нарушение количества и ритма образования мочи)
- анурия (суточная моча < 50 мл) – обструкция МВП, иногда ОПН
олигурия (суточная моча < 500 мл) (нефритический синдром, ОПН, тХПН)
полиурия (суточная моча > 2 л) – канальцевые дисфункции, ХПН, восстановительная стадия ОПН, снижение синтеза АДГ
никтурия – не всегда признак поражения почек

Клинические синдромы
Дизурический синдром – нарушение мочеиспускания
- странгурия, поллакиурия при цистите
ишурия
Анемический синдром (обычно при ХПН)
Синдром уремической интоксикации (сейчас редко встречается, при тХПН, если не проводится почечная заместительная терапия)
слабость, утомляемость, анорексия, тошнота и рвота, икота, кожный зуд, геморрагический синдром, дыхание Куссмауля, мышечные подергивания и судороги, сонливость и кома
Воспалительный синдром
При пиелонефритах воспалительный синдром выряжен ярко
При гломерулонефритах – минимально или отсутствует

Клинико-лабораторные синдромы
Нефротический синдром
Массивная протеинурия (>3 г/сут)
Гипопротеинемия и гипоальбуминемия
Гипоонкотические отеки
Гиперлипидемия
Нефритический синдром
Олигурия из-за снижения СКФ
Гематурия
Протеинурия (неселективная, до 3 г/сут)
Снижение СКФ, повышение уровня креатинина и мочевины
Гиперволемические отеки (задержка натрия и воды)
АГ

Клинико-лабораторные синдромы
Тубуло-интерстициальный синдром (дисфункция канальцев)
полиурия и никтурия
низкая плотность мочи в ОАМ и пробе Зимницкого
глюкозурия без гипергликемии
почечный канальцевый ацидоз
электролитные нарушения (гипонатриемия при сольтеряющей почке)
канальцевая протеинурия (минимальная)
иногда в ОАМ небольшая лейкоцитурия
Заболевания: анальгетическая нефропатия, нефропатия при миеломной болезни и амилоидозе, китайские травы

Клинико-лабораторные синдромы
Синдром ОПН
Синдром ХПН
Синдром инфекции мочевых путей

Лабораторные синдромы
Мочевой синдром по типу гломерулопатии
клубочковая гематурия (микро- или макро-)
клубочковая протеинурия от 30 мг/сут до 3 г/сут
сочетание гематурии и протеинурии
нет признаков нефритического или нефротического синдрома
Мочевой синдром по типу тубулопатии (=тубуло-интерстициальный синдром)
лейкоцитурия
минимальная канальцевая протеинурия

БОЛЬШИНСТВО ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК ПРОТЕКАЕТ БЕССИМПТОМНО!
Первыми клиническими симптомами могут оказаться проявления тяжелой ХПН
Для своевременной диагностики заболеваний почек имеют значение скрининговые исследования, и в первую очередь – ОАМ и оценка МАУ при СД и АГ

Лабораторные методы исследования
Общий анализ мочи
- цвет
- прозрачность
- удельный вес 1018-1028
- реакция слабокислая
- глюкозы нет
- белок до 0,03 г/л
- лейкоциты: женщины -до 8, мужчины - до 5 в поле зрения
- эритроциты 0-1
- цилиндры: гиалиновые до +
- эпителий плоский
- небольшое количество солей
Выявление бактериурии в ОАМ не имеет клинического значения (не оценивается!)
Для выявления бактериурии проводят посев мочи!

Анализ мочи на суточную протеинурию
Анализ мочи на МАУ
Анализ мочи по Нечипоренко для количественной оценки
форменных элементов (в 1 мл средней порции утренней мочи)
Норма
< 1000 эритроцитов
< 2000 лейкоцитов
Посев мочи (бактериологическое исследование мочи) для
выявления бактериурии при диагностке ИМП, определение
чувствительности к антибиотикам

Обследование при гематурии
Трехстаканная (двухстаканная) проба
- инициальная гематурия (патология уретры)
- тотальная гематурия (патология мочевого пузыря, мочеточников, почек)
терминальная гематурия (патология предстательной железы, шеечный цистит)

Лабораторные исследования для оценки фильтрационной функции
БХ анализ крови
креатинин (<100 мкмоль/л или <0,1 ммоль/л) и рассчетный показатель СКФ по формуле CKD-EPI
мочевина
Проба Реберга-Тареева
Оценка клиренса креатинина:
Креатинин мочи (мкмоль/л) * V (суточная моча, мл)
Креатинин крови (мкмоль/л) * 1440 (минут в сутках)

Исследования концентрационной функции
Проба Зимницкого – сбор мочи в 8 емкостей, каждые 3 часа
Снижение плотности мочи в ОАМ (в средней порции утренней мочи)

Другие лабораторные анализы
ОАК – анемия при ХПН, лейкоцитоз при пиелонефрите, ускорение СОЭ при нефротическом синдроме
БХ анализ крови
Общий белок и альбумин (при нефротическом синдроме)
Липидный профиль (гиперлипидемия при НС)
Кальций и фосфор при ХПН
Калий и натрий (при ОПН, ХПН, канальцевых нарушениях)
рН (ацидоз при ОПН, ХПН, канальцевых нарушениях)

Инструментальная диагностика
УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря:
- врожденные аномалии (единственная почка, гипоплазия почек)
- топография (дистопия, нефроптоз)
- размеры (амилоидоз, нефросклероз, гидронефроз)
- структура почечной ткани (кисты, опухоли…)
- состояние ЧЛС (деформация, расширение, склерозирование)
- конкременты (МКБ)
- мочевой пузырь (размеры, толщина и плотность стенок, аномалии, опухоли, конкременты)

Допплеровское исследование почечных артерий (при подозрении на реноваскулярную АГ и стеноз почечных артерий)

Рентгенологические исследования
- обзорный снимок поясничной области
- экскреторная (в/в) урография
- ретроградная пиелография
Радиоизотопная ренография (в РК не проводится)
Цистоскопия
Компьютерная томография
МР-урография
Ангиография почечных сосудов
Биопсия почек

В/в урография

МР урография

МР урография