Вазоспастическая стенокардия

Определение
Вазоспастическая стенокардия - это разновидность стенокардии с документально подтвержденным спазмом (код МКБ-10 I20.1) при отсутствии явных атеросклеротических поражений коронарных артерий.

Эпидемиология

Эпидемиология
Наиболее частая встречаемость ВС в возрасте 50-60 лет.

Патогенез
Эндотелиальная дисфункция КА.
Гиперреактивность сосудистой стенки коронарных артерий.

Эндотелиальная дисфункция
ЭД - это патологическое состояние эндотелия, в основе которого лежит нарушение синтеза эндотелиальных факторов.
Факторы повреждения:
Гиперхолистеринемия
Высокий уровень цитокинов
Перекисное окисление липидов
Артериальная гипертензия
Гипоксия
Эндотелий обладает очень мощной компенсаторной способностью, поэтому дисфункция развивается при длительном воздействии повреждающих факторов.

Особенности иннервации коронарных сосудов
Парасимпатическая – АХ, приводит к увеличению уровня цГМФ, инактивации кальциевых каналов и расширению сосудов.
Симпатическая – НА и А( а и в2 рецепторы в КА)
При нормальных условиях А действует через в2 –рецепторы, приводя к расширению сосудов. При блокаде в2 рецепторов, НА действует через а- рецепторы, что приводит к спазму.

Гиперреактивность сосудистой стенки коронарных артерий
При ВС КА действуют преимущественно через а рецепторы.
Особую роль в патогенезе отводят Rho-киназе, которая инактивирует фосфатазу легких цепей миозина.
В результате баланс активности киназы ЛЦМ/ фосфатазы ЛЦМ смещается в сторону киназы и преобладает спазм.

Характер боли при вазоспазме
Типичная интенсивная загрудинная боль, давящего характера. В покое или при привычной физической нагрузке.
• Ангинозный приступ иногда характеризуется больными как чувство дискомфорта, давления, изжоги. У некоторых эпизоды ВС на ЭКГ регистрировались сразу после или одновременно с эзофагоспазмом. Что объясняется общностью регуляции (ПНС - блуждающий нерв и СНС - симпатический ствол)

Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии
Ангинозные приступы чаще возникают в покое и сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ
Ангинозные приступы иногда могут появляться на фоне выполнения привычной физической нагрузки (вариабельный порог возникновения стенокардии).
• Ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект β-АБ менее выражен.

Главным диагностическим критерием ВС считают верифицированный при КАГ спазм коронарной артерии — спонтанный, или во время фармакологической пробы
Однососудистый спазм
Многососудистый спазм

Провокационные пробы
«Золотым стандартом» диагностики Вазоспастической стенокардии являются интракоронарные провокационные пробы с
Эргометрином*
Эргоновином**
Ацетилхолином***
А также пробы с гипервентиляцией, холодовые пробы и тесты с физической нагрузкой, выполняемые в ранние утренние часы.****
* - применяется в Европе
** - в США
*** - в Японии
**** - в России

Лечение вазоспастической стенокардии
В первую очередь необходимо избегать действия провоцирующих факторов, вызывающих вазоконстрикцию

Фазудил

Никорандил
20-40 мг в сутки, кратность приёма 2-4 раза/сут

По результатам исследований, выживаемость пациентов с ВС составляет в течение 1, 2 и 3 года после начала заболевания 95%, 90% и 87% соответственно. Максимальное количество неблагоприятных событий – ИМ, ВС, возникали в течение первых 3 месяцев после начала заболевания. Несмотря на относительно благоприятный прогноз, на фоне проводимой терапии симптомы стенокардии сохраняются у трети больных ВС.
Осложнения
Прогноз
Инфаркт миокарда
Тяжёлые аритмии (ФП)
Внезапная кардиальная
смерть
Прогностическая стратификация риска смерти JCSA (Япония).
Остановка сердца - 4б
Курение - 2 б
Эпизоды стенокардии в покое - 2 б
Органический распространенный стеноз - 2б
Диффузные спазм - 2 б
Повышение ST во время приступа - 1 б
Использование бета-блокаторов - 1б
Группы риска :
1. низкий (оценка от 0 до 2)
2. промежуточный (оценка от 3 до 5)
3. высокий (оценка 6 или более)

Клинический случай
Пациентка Ж, 53 лет
Жалобы на давящие боли за грудиной в покое и после приема пищи, сопровождающиеся гиперсаливацией и тошнотой, иногда рвотой, купирующиеся приемом нитропрепаратов.
Факторы риска: возраст (53 года), курение в течение 3 лет, длительный анамнез Гипертонической болезни (IIст.), преобладание ПНС над СНС (выраженный эзофагоспазм), дислипидемия.
Диагностика:
Б/х анализ крови: общий холестерин 5,6 ммоль/л, ЛПНП 3,72 ммоль/л, ЛПВП 1,11 ммоль/л, триглицериды 1,58 ммоль/л.
ЭКГ: ЧСС – 63/мин. Синусовая аритмия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Синдром ранней реполяризации желудочков.
СМ-ЭКГ: Эпизод элевации ST ˃2 мм, в V1, V2 и депрессии ST в I, II, AVL с инверсией зубца Т в AVL на фоне физической нагрузки сопровождающийся болевым синдромом.
Нагрузочная проба положительная. Толерантность к физической нагрузке низкая.
КАГ: без гемодинамически значимых стенозов. При введении катетера в устье ЛКА-выраженный ангиоспазм, сопровождавшийся тошнотой, гиперсаливацией и давящими болями за грудиной.
Rg пищевода и желудка с Ba: эзофагоспазм, скользящая хиатальная грыжа.

Выявленные критерии:
Давящие боли за грудиной в покое.
Боли купировались нитропрепаратами.
СМ-ЭКГ: Эпизод элевации ST ˃2 мм, в V1, V2
При КАГ - выраженный ангиоспазм ЛКА, сопровождающийся давящими болями.
На фоне терапии (амлодипин 10 мг/сут, пектрол 20 мг/сут, плавикс 75 мг/сут) чувствовала себя хорошо, болей в течение недели не отмечала.
Исход:
Внезапная кардиальная смерть на фоне внезапно развившейся фибрилляции желудочков.
Посмертный диагноз:
Основной: ИБС: ОИМ переднебоковой стенки левого желудочка с подъемом ST, тип 3 (внезапная кардиальная смерть). Гипертоническая болезнь III ст, риск IV.
Осложнение: Фибрилляция желудочков.
Сопутствующее: ГЭРБ. Скользящая хиатальная грыжа. Эзофагоспазм. Хронический эрозивный геморрагический гастродуоденит, стихающее обострение.

Пациент Б, 47 лет
Жалобы на частые давяще-жгучие боли за грудиной в покое, длительные по продолжительности; выраженную одышку при небольшой физической нагрузке.
Факторы риска: мужской пол, возраст (47 лет), длительный стаж курения по 2 пачки в день, психоэмоциональные нагрузки, длительный анамнез Гипертонической болезни (IIIст., 3ст.), стентирование ПКА от 2014г., отягощённая наследственность по ССЗ, метаболический синдром.
Диагностика:
Б/х анализ крови: коэффициент атерогенности – 5,8, глюкоза – 6,6 ммоль/л, кальций - 0,91 ммоль/л.
ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 88 уд/мин. Регистрируются частые одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы, по типу тригеминии.
СМ-ЭКГ: Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan.
КАГ: установлен стент ПКА. Коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов.

Выявленные критерии и прогноз:
Частые давящие боли за грудиной в покое, длительные по продолжительности.
При КАГ - Коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов.
На фоне лечения (Амлодипин 5 мг/сут, Бисопролол 2,5 мг/сут, Кардиомагнил 75 мг, Клопидогрел 75 мг, розувастатин 40 мг) отмечается улучшение состояния в виде исчезновения болей, уменьшения одышки, повышения толерантности к физической нагрузке.
Прогноз зависит от соблюдения рекомендаций:
Модификация здорового образа жизни, отказ от курения.
Соблюдение гипохолестериновой диеты.
Наблюдение кардиолога, контроль АД, ЧСС, холестерина (1 раз в 3 месяца), СМ ЭКГ (через 1 и 3 месяца), ЭХО-КГ (через 3 и 6 месяцев).
Постоянный приём: Амлодипин 5 мг вечером, Бисопролол 2,5 мг утром, Кардиомагнил 75 мг, вечером после еды постоянно, Клопидогрел 75 мг вечером в течение 12 месяцев, розувастатин 40 мг вечером.