Ведение критических пациентов – 20 правил Кирби

Университет Мердока: Собака с нарушением дых.функций - на ИВЛ на инфузии, анестезии, полный мониторинг, подробная документация

Жидкостный баланс
Онкотическое давление
Глюкоза
Электролиты
О2, вентиляция
Уровень сознания и ориентации пациента
АД
ЧСС, ритм, сократимость
Альбумин (белки)
Свертываемость крови
20 правил Кирби
11. Er
12. Функция почек
13. Иммунитет, Лейкоциты, дозы АБ + их избирательность
14. Перистальтика ЖКТ
15. Дозировка ЛП и их метаболизм
16. Питание
17. Болевой синдром
18. Сестринский уход
19. Перевязка
20. Любовь и нежность

1. Жидкостный баланс
Уравнение Старлинга
J = K [(Pc-Pi) –σ(πc –πi)]
Количество жидкости в интерстиции = проницаемость капилляров
(гидростатическое давление в капиллярах (контролируется объемом жидкости) - онкотическое давление (удерживает жидкость внутри сосудов, определено альбумином))

1. Жидкостный баланс
Шок vs Дегидратация
Сосуд
3 компартмента
Шок: внутрисосудистый компартмент
Дегидратация: интестиций
Лечение различно!
Интерстиций
Клетка
ШОК
ДЕГИДРАТАЦИЯ

1. Жидкостный баланс
Шок
Гиповолемия
Тахикардия
Снижена пульсация
Бледность ВСО
СНК ↑
Гипотермия
Ментальный статус ↓
Гиперволемия
Перенаполнение/пульсация яремных вен
↑ ЛП (ЭХО)
ШОК

1. Жидкостный баланс
Дегидратация
Дегидратация
Недостаточность/сухость слезной пленки
Впалые глаза
Измененный тургор кожи
Липкие ВСО
Гипергидратация
Периферические отеки
Отек легких
Отечность конъюнктивы
Двусторонние серозные выделения из носа

1. Жидкостный баланс
Инфузионная терапия
1. Поддерживающая дозировка
Дневной объем = ¾ МТ х 132 (dog)
Дневной объем = ¾ МТ х 80 (cat)
Делим на 24 = мл/ч
Или: Дневной объем = 2 мл/кг/ч
2. Восполнение (по степени обезвоживания)
% дег/100 х МТ х 1000
Вводим за 12-24 ч
3. Неощутимые потери
Полиурия (ПН, СД), диарея, рвота, раны, потери из 3его пространства (с экссудатом из гр. или бр.п.)
Примерно 0.5-1.5 х Поддерживающая доза
Инфузия = 1. + 2. +3.

1. Жидкостный баланс
Мониторинг
Гидратация
Жидкость на входе
инфузия,
ЛП,
кровепрепараты
Жидкость на выходе
диурез,
диарея,
рвота,
дренажи, раны
МТ
если набирает вес каждый день – перелито

2. Онкотическое давление
Альбумин!
Клинические симптомы ↓ ОД – гипергидратация
Лечение
Когда нужно корректировать ОД?
Шок (тахикардия, бледность ВСО, слабая пульсация, гипотензия)
Искусственные коллоиды – волювен, гетастрач
Натуральные коллоиды - плазма

3. Глюкоза
Гипогликемия
Глюкоза 50% 0.5-1.5 мл/кг в разведении 1:4
Поддерживающие инфузии с 2.5-7.5% глюкозы при стабилизации
Мониторинг каждые 1-6 ч
Гипергликемия
СД - лечение по протоколу

4. Электролиты
Na
K
P
Ca

5. Оксигенация/вентиляция
Гипоксемия
SPO2 <95%
PaO2 <80 mmHg
Гиповентиляция (гиперкапния)
PaCO2 >45 mmHg
PvCO2 >45 mmHg
EtCO2 >45 mmHg

5. Оксигенация/вентиляция
Лечение гипоксемии
Оксигенация
Если SPO2 <90% или PaO2 <60 mmHg
интубация и ИВЛ!
Лечение первопричины
диагностика – Рентген, УЗИ гр.кл.

5. Оксигенация/вентиляция
Оксигенация

5. Оксигенация/вентиляция
Оксигенация в кювезе
Адекватный отвод СО2 и тепла!

5. Оксигенация/вентиляция
Лечение гиперкапнии
Если СO2 > 60 mmHg
интубация и ИВЛ!
Лечение первопричины
заболевания легких,
органическое поражение мозга,
передоз анестетика,
нейромышечное поражение
Тяжелый дистресс синдром
интубация и вентиляция!

6. Сознание и ориентировка
Причины нарушения
Шок
Гиповолемический
Обструктивный
Дистрибутивный
Кардиогенный
Гипоксемия
Анемия
Поражение ЦНС
Гипер/гипоNa
Гипогликемия
Действия
Проверка рефлекса корня языка/рвоты (нет – интубация во избежание аспираций)
Симптоматическая помощь

6. Сознание и ориентировка
Лечение
Поиск первопричины
ВЧД ↑?
2-4 мл/кг гипертонического р-ра натрия в течение 10 мин
0.5-1.5 г/кг маннитола за 20 мин
Мониторинг
Модифицированная шкала комы Глазго

7. Артериальное давление
SV
CO
SVR
MAP
HR/Rhythm
PL
AL
Contractility
DO2
CaO2=(SaO2 x Hb x 1.34) + (PaO2 x 0.004)
Антиаритмики
Атропин
Болюсы жидкостей
Пимобендан
Добутамин
Допамин
Норадреналин
Адреналин
Вазопрессин
Допамин

7. Артериальное давление
MAP (Среднее АД) зависит от
- DO2 - доставка О2
- HR - ЧСС
- SVR - системное сосудистое сопротивление
- AL – постнагрузка
- PL – преднагрузка
- Contractility - сократимость

7. Артериальное давление
Гипертензия
Клинические признаки
Неврология
Отслойка сетчатки
Нарушение ренальной функции
Адсист >180 мм рт ст – риск органических дисфункций
Амлодипин
Ингибитор АПФ
Гидралазин
Др. бета-блокаторы
Нитропруссид

8. ЧСС, ритм, сократимость
Тахикардия
Тахиаритмия
Шок
Боль
Брадикардия
Декомпенсация шока
Брадиаритмия
Лечим аритмию
Высокий вагусный тонус
Атропин
↑ ВЧД
Гипертония + брадикардия
Маннит, гипертоническ р-ры

9. Альбумин
Почему важны белки?
Онкотическое давление
Заживление ран
Препараты связываются с белками (влияет на доставку препаратов)
Противовоспалительное
Нужно ли корректировать белки? – если гипотензия
Препараты – искусственные коллоиды, плазма

10. Свертываемость крови
Первичные коагулопатии:
- Тромбоциты, фактор Виллебранда, Время свертываемости
Лечение: СЗК, СЗП, десмопрессин
Вторичные коагулопатии:
Протромбиновое время, АЧТВ, активированное время свертывания
Лечение: СЗП
Нуждаются ли в лечении умеренные нарушения?
Да, если анемичны

11. Эритроциты
Когда необходима трансфузия?
Тахикардия
Тахипноэ
Нарушение ориентировки
Гиперлактатемия
Что переливать?
Консервированная кровь
Аутотрансфузия
СЗК
ЭрМасса

12. Ренальная функция
Креатинин/мочевина
Относительная плотность мочи (оценивает концентрационную способность почек)
Мониторинг диуреза
(1-2 мл/кг/ч норма)
Уретральный катетер
Сбор мочи свободным способом
Сбор из лотка
Причины
Преренальные
Заболевания почек
Постренальные (обсрукция, уроабдомен etc.)
Если анурия
Преренальные причины (гиповолемия, н-пр)
Водная нагрузка
10 мл/кг собаки
5 мл/кг кошки
Или фуросемид
Проявления:
Гипергидратация, ↑ К

13. Иммунный статус, Антибиотики, Лейкоциты
Корректный анамнез – вакцинация, назначения иммуномодуляторов,
Мазок крови на нейтрофилы (мало нейтрофилов – иммунокомпремированный статус животного)
Возможные очаги инфекции
Легкие
Плевра
Брюшная полость
МВП
Эндокардит
Суставы
Раны/абсцессы
Берем образцы на исследование!

13. Иммунный статус, Антибиотики, Лейкоциты
Если нейтропения – подходящая одежда у медсестры!
Халаты и перчатки персоналу для исключения заражения животным от вас!
Культивировать микрофлору + чувствительность к АБ, если возможно
Если септический шок – начать АБ в ближайшее время
Выбор АБ
Есть ли необходимость?
Список недавно принимаемых АБ
Резистентность бак.флоры?
Риск септицемии
Есть ли улучшение от этих АБ?

14. Подвижность ЖКТ, Целостность слизистых
Улучшение перистальтики ЖКТ:
Прокинетики – метоклопрамид, цизаприд
Декомпрессия желудка (желудок часто перерастянут содержимым)– назогастральный зонд
Энтеральное питание
Гастропротекторы:
омепразол
АБ нужны не всегда

15. Лекарственные препараты и метаболизм
Функции печени
Нарушено? Снижаем дозу!
Ренальные функции
Нарушение экскрекции препарата
Альбумин
Нарушение доставки

16. Питание
Рассматривается вопрос спец.питания, если анорексия > 3 дней
Энтеральное питание
Назогастральный/назоэзофагиальный зонд
Эзофагостома
Желудочный зонд
Парэнтеральное питание (спец.смеси)
Рассчет энергетических потребностей организма (RER)
Если анорексия или рвота – начинаем с 1/3 RER

17. Боль
Лечение:
Чистые агонисты опиоидов
Частичные агонисты
бупренорфин
Кетамин
Лидокаин
Трамадол
НПВС
Парацетамол (собаки)
Внимание на:
Степень боли
Седация
Процедуры
Перистальтика ЖКТ
Др.причины
Почечные
Гепатические
Неврологические

18. Сестринский уход
Наблюдение за животным (у собаки язва на роговице, т.к. недосмотрели на ИВЛ)
Глаза
Ротовая полость
Ватные шарики в ушах
Мочевыделение (обмочилось? Помыли!)
Дефекация
Температура (и комнатная также!)
Перекладывать с боку на бок во избежание пролежней, ателектазов, даже коллапса легких
Имеющиеся артриты могут ухудшиться
Периферические отеки
Физиотерапия
Уход за катетером! Уход за перевязками!
Защита пациента от избыточной микрофлоры (маски, халаты, перчатки)

19. Уход за ранами/перевязками
Серьезные раны – посев на микрофлору + чувствительность
Подсачивающиеся раны
Риск нозокомиальной инфекции
Дренажи
Риск нозокомиальной инфекции
Удаление дренажей как можно раньше (когда отделяемое <1-2 мл/кг/д)
Эффективность лечения!
Учет жидкости на выходе при инфузиях!
Если рана/бандаж беспокоит животное - проверить состояние!
Подводим собственные пальцы под перевязку – боль, отечность, температура
Смена повязок
Возможно под седацией/анальгезией