Возбудители парентеральных ВГ

Возбудители парентеральных ВГ
(передающиеся гемоконтактным путем)
HВV, HCV, HDV, HGV, HFV, SEN.
C ними связан основной процент хронических гепатитов, циррозов печени и первичных гепатоцеллюлярных карцином.

Вирус гепатита В (HBV)
Открыт: Бламберг – 1963 г.,
изучен Д. Дейном – 1970 г., назван частицей Дейна.
Семейство – Hepadnaviridae,
род: Orthohepadnavirus

Заболеваемость ВГВ составляет до 30% общей заболеваемости ВГ.
Ежегодно от ВГВ и его осложнений в мире умирает около 2 млн. человек.

Морфология HBV
Вирус, сферической формы диаметром 42 нм.
Нуклеокапсид в форме икосаэдра - состоит из 180 капсомеров, содержит ДНК- дефектную двухспиральную. Одна ее цепь неполная, длина дефекта непостоянна и составляет 15—60 % длинной цепи.

Строение вируса гепатита В
Есть внутренняя оболочка и суперкапсид,
ДНК-полимераза - обратная транскриптаза

Морфологические типы возбудителя:
сферические (диаметром 22 нм),
нитевидные (тубулярные, длиной до 230 нм).
Они не обладают инфекциозностью и являются дефектами репликации.

Внешняя оболочка вируса содержит три белка: главный (основной), средний и большой
Основной белок- ассоциирован с HBs-Ag,
Средний белок определяет доминантный рецептор для сывороточного альбумина
Большой белок- способствует связыванию вируса с клеткой и проникновению вируса в цитоплазму.

Антигенная структура
В составе вируса гепатита В обнаружено
4 антигена: HBs, HBc, НВе и НВх.

HbsAg (австралийский антиген)
HBs-антиген- Растворимый, гликопротеин с липидным компонентом, связан с суперкапсидом. В составе генома обнаружены гены отвечающие за три полипептидных фрагмента.
Фрагмент (pre-S)- отвечает за адсорбцию вируса и регулирует репликацию.
Фрагмент (pre-S1) обладает выраженными иммуногенными свойствами, используется для получения вакцин.
Фрагмент (pre-S2) –отвечает за
полиглобулиновый рецептор и адсорбцию
вируса на рецепторах.
Полипептиды обладают
группоспецифическими детерминантами.
По этим детерминантам выделяют
основные антигенные фенотипы вируса.

Фенотипы вируса НВ
ayw, ayr, adw, adr.
Субтипы вируса имеют эпидемиологическое значение
В разной степени распространены в различных регионах мира.

НВс-антиген (серцевиный)
Связан с нуклеопротеином, находится в ядрах гепатоцитов и не поступает в кровь.
Тесно связан с ДНК- полимеразой. Играет роль в репликации вируса.

НВе-антиген
Входит в состав белковой оболочки нуклеокапсида. Маскируется HBs-Ag.
Отщепляется от нуклеокапсида при прохождении вируса через мембрану гепатоцитов, вследствие чего обнаруживается в крови.
Это антиген инфекционности. Наиболее чувствительный показатель активной вирусной инфекции.

НВх-антиген
Имеет отношение к раковой трансформации гепатоцитов.
В организме больных гепатитом В синтезируются антитела к трем антигенам HBs, HBc, НВе.

Резистентность
Высокоустойчив во внешней среде, при температуре 20 оС – 3 мес., при 4 оС – 6 мес., в замороженном виде – 15-20 лет, в высушенной плазме – 25 лет.
Выдерживает обработку 3% хлорамином, 1% формалином, автоклавирование – 45 мин., сухой жар – 120 мин., разрушается при обработке перекисью водорода (Н2О2).

Репродукция HBV
не репродуцируется в культурах клеток и куриных эмбрионах. Культивируют в организме шимпанзе.
Репликация и транскрипция вирусного генома происходит в ядрах гепатоцитов
Короткая цепь в кольцевой молекуле ДНК достраивается по длинной цепи с помощью ДНК-полимеразы, после чего начинается репликация обеих нитей.
транскрипция осуществляется с вирусной ДНК молекулы РНК, выполняющей функцию матрицы для синтеза вирусной ДНК, при участии фермента обратной транскриптазы.

Одновременно с вирусного генома транслируется информация для синтеза на рибосомах гепатоцитов HBc- и HBs-антигенов, вирусоспецифических ферментов и капсидных белков. Синтезированные нити ДНК собираются в нуклеокапсиды.
Интеграция вирусной ДНК в геном гепатоцитов происходит как при острой, так и при хронической инфекции и носит случайный характер. Интеграция может вызывать делеции, транслокации, амплификации в геноме клетки.

Зрелые вирионы выделяются путем отпочковывания.
При выходе из клетки они приобретают внешнюю оболочку с HBs- и НВе-антигенами.

Эпидемиологические особенности ВГВ
Заболевание возникает в виде единичных случаев (в анамнезе - операции, парентеральные манипуляции за 1,5­-6 мес. до заболевания), групповые заболевания среди наркоманов, у половых партнеров.
Медленное развитие заболевания
Преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического, диспептического, выраженного астено-вегетативного синдромов без лихорадки;
В преджелтушном и желтушном периодах возможны различные аллергические проявления
С момента появления желтухи самочувствие не улучшается, часто ухудшается;
Чаще протекает в среднетяжелой форме
Возможны затяжное течение, переход в хроническую форму, носительство

Этиопатогенез
Антропонозная инфекция. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители
Вирус обнаруживается в различных секретах: слюне, сперме, слезной жидкости, крови.
Механизм передачи гематогенный: через плаценту, молоко - от матери к ребенку, половым путем, при медицинских манипуляциях.
Инкубационный период в среднем 60-90 дней

Вирус гепатита В не обладает прямым цитопатическим действием
патологический процесс в печени возникает не с момента внедрения возбудителя в гепатоциты, а после распознавания иммуноцитами его антигенов на наружной мембране этих клеток.

Эпитопы вируса представляются макрофагами иммунокомпетентным клеткам с антигенами HLA II класса и активируют СD4 лимфоциты
Индукции гуморального иммунитета с синтезом антител. В крови появляются специфические маркеры: антигены возбудителя и антитела к ним.

Поражение клеток печени при гепатите В является иммунообусловленным.
Т-киллеры и NK- клетки атакуют лишь гепатоциты, несущие НВs-антиген: чем больше данного антигена представлено на их мембране, тем интенсивнее они разрушаются. При этом происходит массовый выход вирусов из разрушенных клеток и генерализация инфекции.

Цитолиз начинается с локальных повреждений мембраны клетки, расстройства внутриклеточного метаболизма и как следствие -гидролитический аутолиз гепатоцитов
Развитие клеточно-печеночной недостаточности
Полисистемной интоксикации

При поражении HBV макрофагов и Т-хелперов, возникают дефекты в системе распознавания антигенов (дефект образования интерферона и ИЛ-2, ИЛ-12), что сопровождается развитием иммунодефицитных состояний и развития персистирующих форм гепатита В.

Формы заболевания
острые: бессимптомная, безжелтушная,
желтушной, 1% фульминантная.
Выздоровление наблюдается в 90% случаев
хронические (активный гепатит, персистирующий гепатит и бессимптомный.)
10% заболевших становятся хроническими носителями)

Особенности ВГВ у детей
Инкубационный период в среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период.
В патогенезе заболевания имеет место иммунологическая несостоятельность, страдает гуморальный и Т-клеточный иммунитет.
Течение гепатита В характеризуется хронизацией процесса, развитием цирроза печени, в тяжелых случаях - печеночно-клеточной недостаточности со смертельным исходом.
Заболевание не имеет четких проявлений и периодов, протекает в безжелтушном варианте, нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо.

Лабораторная диагностика
Серологическая диагностика
- выявление вирусных антигенов и антител к ним в ИФА или в реакции обратной непрямой (пассивной) гемагглютинации (РОПГА).
Генодиагностика: ПЦР- позволяет определить очень низкую степень виремии.

Прогностическая значимость маркеров ВГВ
HBsAg появляется первым через 1–2 нед после инфицирования, (при сохранении более 7 мес. - угроза хронизации). Наличие только HBsAg не является доказательством болезни (проявление носительства)
Анти-HBs-IgM появляются на 4–12 нед. после заражения, выявляются после исчезновения HBsAg, Титр нарастает в течение нескольких месяцев, затем их сменяют анти-HBs-IgG, которые сохраняются до 10 лет и более
HBcAg обнаруживают только в печени при пункционной биопсии.
Анти-HBc-IgM выявляются в крови с первыми признаками болезни, титр невысок, сохраняться до 1,5–2 лет, анти-HВc-IgG – 5–7 лет.
HBeAg – антиген инфекционности, показатель остроты процесса, появляется одновременно с HBsAg (при сохранении более 10 нед. - часто наступает хронизация)
Анти-HBe-IgM появляются после исчезновения HBeAg – начало выздоровления, обнаруживаться в крови до 2 лет, в более поздние сроки выявляются анти-HBe-IgG.

Профилактика
Неспецифическая - правильная стерилизации медицинских инструментов, применение одноразовых шприцев. Донорская кровь обязательно исследуется на Hbs-Ag и антитела к вирусу гепатита В.
Специфическая – вакцинация.
Взрослым при вакцинации первые две дозы вводят в течение месяца, третью - через 6 месяцев.

Производство вакцины против ГВ
Вирус гепатита В
Ген HBsAg
Клетка дрожжей
Культура дрожжей
HBsAg
Генноинженерная вакцина
Изоляция
Интеграция
Культивирование
Экстракция HBsAg
Очистка

Вакцины

Лечение ВГ
основные препараты- интерфероны (ИФН).
Механизм действия ИФН связан
с противовирусным и иммуномодулирующим эффектами (снижение адсорбции, ингибиция депротеинизации, индукция клеточных нуклеаз и протеаз, стимуляция интерфероногенеза)
с стимуляцией HLA гепатоцитов, киллерных клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов и продукцией нейтрализующих антител.

Противовирусные средства
ламивудин (курс 6 месяцев) – подавляет хроническую циркуляцию вируса НВ;
фамцикловир (фамвир)- вызывает дестабилизацию цепей ДНК вирусов НВ- курс 6-12 месяцев;
адефовир- ингибитор ДНК-полимеразы вируса ГВ,
Зеффикс - блокирует ДНК- полимеразу вируса ГВ, нарушая сборку его ДНК. Курс лечения длительный год и более.
Никавир - ингибитор обратной транскриптазы, ингибирует репликацию вируса ГВ, ускоряет темпы элиминации ДНК вируса ГВ из сыворотки и др.

Вирус гепатита С
Открыт в 1989 г. Houghton
Семейство – Flaviviridae
Род – Hepacivirus

Морфология HCV
- Сложный РНК-вирус, размером 80 нм,
геном однонитевая +РНК,
покрыт липидной оболочкой.
Оболочечные белки обозначают как Е1 и Е2
.

Антигенные свойства
Поверхностные гликопротеины- Е1 (р 31) и
Е2 (р-70).
Сердцевинный антиген (соr- антиген, р-21)
НСс-Аg
Неструктурные белки: NS2, NS3, NS4 и NS5.
Неструктурные белки HCV выполняют функции ферментов и участвуют в формировании новых, дочерних РНК вируса.

Описано шесть основных генотипов, более 100 субтипов.
Для Японии и некоторых других стран Дальнего Востока характерны генотипы 1b («японский генотип»), 2а и 2b.

Наиболее изменчивы области контролирующие оболочечные белки Е1 и Е2 (антигенный дрейф).

В сутки 10 триллионов новых вирусов
Репликация протекает с большим количеством «ошибок».
Вирус имеет огромное количество генетически близких, но иммунологически различающихся антигенных вариантов (квазивиды) в пределах индивидуума.
Генетических различия 1-10%.

Культивирование и резистентность
Не культивируется на куриных эмбрионах
Плохо культивируется в культуре клеток
Биологической моделью является организм шимпанзе.
Не обладает гемолитическими и гемагглютинирующими свойствами
Устойчив к нагреванию до 50 оС, чувствителен к растворителям липидов и УФ, неустойчив во внешней среде

Эпидемиологические особенности ВГС
чаще возникает у лиц, перенесших переливание крови или её компонентов, реципиентов органов и тканей, наркоманов, ВИЧ-инфицированных
начинается постепенно, без четко выраженного преджелтушного периода
протекает преимущественно в виде легких форм, в большинстве случаев дает хронизацию (“ласковый убийца”)
на фоне “легкого течения” значительно увеличены печень и селезёнка, не соответствующие по своим размерам и плотности тяжести течения и остроте процесса
HCV-инфекция иногда распознается лишь тогда, когда у больного уже сформировался цирроз печени

Пути инфицирования
Трансфузионно
половым путем
вертикальным.

Этипатогенез
Локализация в иммунокомпетентных клетках
и высокая степень генетической вариабельности обусловливают:
длительное выживание и диссеминацию вируса ГС в организме хозяина,
иммунные нарушения, участвующих в патогенезе разнообразных внепеченочных проявлений хронического гепатита С (смешанной глобулинемии и различных вариантов васкулитов).

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С

Иммунитет
При хроническом вирусном гепатите С в организме синтезируются антитела к различным антигенным структурам, в частности к белку сердцевины и неструктурным белкам HCV.

Наблюдается избыточный апоптоз гемопоэтических клеток в костном мозге, развитие неэффективного гемопоэза и цитопении в периферической крови.

Высокая скорость мутации вируса создает постоянную напряженность иммунной системы. Иммунный ответ теряет свою направленность - "размывается", что снижает его защитную активность, затрудняет полное удаление вируса и не предохраняет от повторного инфицирования другими генотипами либо мутантными формами вируса гепатита С.

Образующиеся АТ неспособны нейтрализовать вновь и вновь появляющиеся антигенные "квазиварианты" вируса, что позволяет ему "ускользнуть" от иммунного надзора.

Лабораторная диагностика

Прогностическая значимость маркеров ВГС
Через 1,5–2 нед. после заражения в крови появляется РНК HCV, а еще через месяц – антитела к HCV (при использовании ИФА возможны ложноположительные результаты - гнойно-воспалительные заболевания, алкогольные и аутоиммунные гепатиты и др.)
Анти-HCV-IgM появляются в крови не только при остром ВГС, но и при обострении хронического, поэтому пока отсутствуют надежные критерии остроты ВГС
ПЦР обладает высокой специфичностью и чувствительностью обнаружения единичных вирусных РНК

рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA)
ПЦР- качественная и количественная- позволяет оптеделить генотип вируса, вирусную нагрузку
Молекулярно-генетические методы

Противовирусная терапия
направлена
на инактивацию вируса гепатита С,
нарушение синтеза новой РНК,
избирательную деструкцию инфицированных клеток.

Интерферонотерапия
рекомбинантные ИФ-альфа
Рибаверин (конкурентный ингибиторо инозинмоно-фосфатдегидрогеназы, опосредованно снижает синтез вирусной РНК).
ингибиторы протеаз вируса (данопревир, телапревир, софосбувир)

лишь 15-20% больных имеют устойчивый ответ после проведенного первичного курса интерферонотерапии и 40-50% - транзиторный ответ

Вирус гепатита Д (HДV)
(дельта инфекция)
Открыт в 1977 г. Ризетто
сем.- Togaviridae
Род.- Deltavirus

Представляет собой сферическую частицу, в центре которой находится однонитевая сферическая РНК (НД-Ag). Размер вириона 29-38 нм.
Наружная оболочка образована поверхностным антигеном вируса гепатита В - (HBsAg).
НДV не может существовать без репликации НВ- вируса, поэтому его называют дефектным вирусом.

АГ-свойства
Содержит 2 вирус специфических белка:
поверхностный- определяемый НВ вирусом(HBs –Ag)
внутренний- основной белок (HD-Ag). С ним связаны антигены р-24(Dag-Small)
и р27(Dag-Large)
Выделяют 5 генотипов вируса.

Вирус устойчив к нагреванию, действию кислот, нуклеаз. Денатурация осуществляется щелочами и протеазами.
Механизм повреждающего действия связан с прямым цитопатическим эффектом на гепатоциты

НДV - инфекция протекает всегда вместе с НВV- инфекцией.
НДV располагается в основном в ядрах гепатоцитов и изредка в цитоплазме.
Продолжительность инкубационного периода 1,5- 6 мес. Кровь потенциально опасна во всех фазах дельта инфекции, с максимумом- в период клинических проявлений.

Источником инфекции
являются больные острым и хроническим ВГД, вирусоносители, а также носители анти-НДV,
Передача НДV происходит как и при ВГВ (парентеральным, половым путем, от матери плоду).
К дельта -инфекции восприимчивы лица, не болевшие ВГВ, а также носители НВ- вируса (здоровые носители HBs-Ag и больные хроническим ВГВ).
Дельта- инфекция возникает как спорадически, так и в виде вспышек.

Инфекционный процесс, обусловленный НДV, проявляется прежде всего появлением НД-Ag в крови.
Дельта -антигемия может быть кратковременной или продолжительной в зависимости от того, как происходило инфицирование и имеется ли интегрирование НВ- вируса в геном гепатоцита.

Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта- инфекции.

Дельта- инфекция развивается в виде коинфекции или суперинфекции. Инкубационный период при коинфекции может составлять всего 4-5 дней.
При коинфекции происходит одновременное заражение НВV + НДV у лиц, не болевших ранее НВV - инфекцией. В этом случае развивается острый ВГВ+ВГД- гепатит с появлением серологических маркеров сразу двух острых инфекций.
Для острого ВГВ+ВГД - гепатита, характерно биофазное течение заболевания. Первая волна будет сопровождаться появлением маркеров активной репликации НВ- вируса, вторая волна - маркерами репликации НД- вируса.

При острых гепатитах антитела к НДV выделяются в различных регионах у 2-7 % больных, а при хронических гепатитах - у 9-50 % больных.
В европейской части России частота выявления антител к НДV составляет 1,2-5,5 %.

При суперинфекции НДV - инфекция наслаивается на текущую НВV- инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов основного ВГВ, у больных хроническим ВГВ. При суперинфекции инкубационный период длится 3-7 недель.
При этом развивается клиника острого вирусного гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта- антигену. При суперинфекции течение дельта- инфекции определяется продолжительностью персистенции НВV.

При диффузном поражении гепатоцитов НВ- вирусом, наслоившийся дельта- вирус может быстро поразить всю паренхиму печени с развитием массивного некроза в результате прямого цитопатического действия НДV на гепатоциты.

У больных хроническим ВГВ при наслоении НДV очень велика вероятность прогрессирования патологического процесса в печени с быстрым развитием хронического активного гепатита и цирроза печени.
У 15 % больных хронический ВГД быстро (в течение 1,5-2 лет) прогрессирует в ХАГ и цирроз.

Диагностика
по обнаружению маркеров возбудителя
(антигенов и антител)
с помощью ИФА,
РИФ,
радиоиммунологического метода,
иммунной электронной микроскопии
ПЦР.

Прогностическая значимость маркеров ВГD
HDV обнаруживается в крови в течение первой недели болезни
быстро появляются анти-HDV-IgM, определяются в течение 4 нед., затем их сменяют анти- HDV-IgG)
При суперинфекции можно обнаружить антитела обоих классов
При хроническом HDV в высоких титрах многие годы сохраняются анти-HDV-IgG, при обострениях появляются и анти-HDV-IgM
Так как ВГD сочетается с ВГВ, можно обнаружить одновременно и различные маркеры ВГВ, но HBsAg может иногда исчезать за счет активного потребления этого антигена HDV для своих “строительных” целей
Персистирование маркеров ВГВ и ВГD у больного с циррозом может быть предвестником развития в ближайшие годы, а иногда и месяцы гепатоцеллюлярной карциномы

Профилактика
Направлена на снижение заболеваемости ВГВ и одновременно ограничивает распространение ВГД.
Скрининг донорской крови на HBs-Ag сводит к минимуму риск посттранфузионного гепатита дельта, однако полностью его не исключает.
Антитела к HBs-Ag (антиНВs), образовавшиеся в результате вакцинации против ВГВ или результате перенесенной ранее НВV - инфекции, предохраняют от дельта- инфекции.

Лечение
Лечебная тактика при ВГД такая же, как и при ВГВ, в зависимости от тяжести течения и стадии болезни.

Гепатит G
Открыт Simons в 1995 г. и Linnen в 1996 г.
семейство: Flaviviridae

два структурных оболочечных белка - Е1 и Е2
пять неструктурных белков.
Маркеры гепатита G распространены среди населения даже чаще, чем - вируса гепатита С, особенно при трансплантации почки, у наркоманов, больных гемофилией, при гемодиализе и наиболее часто - у носителей вируса гепатита С.

Генотипов – 3, несколько субтипов
Распространен повсеместно
Парентеральный механизм передачи (возможен половой и вертикальный)
инкубационный период от 2-х недель до полугода.
Клинически протекает как ГС, в более легкой форме, часто сочетается с ВГС (20-­90%),что увеличивает вероятность возникновения фульминантных форм; может сочетаться также с ВГА, ВГВ (до 20%);
вирус может персистировать годы, не вызывая хроническую патологию печени, но может быть причиной формирования гепатоцеллюлярной карциномы, цирроза, хронического гепатита;
Заражение HGV выявляться при обнаружении РНК в ПЦР и анти- HGV в поздние сроки

Вирусный гепатит F
Его доля достигает 15—20 %
Днк- содержащий вирус,
Напоминает аденовирусы.

Два варианта вирусов.
устойчив к жирорастворителям и не вызывал образования характерных для гепатита C ультраструктурных изменений в гепатоцитах.
вызывал гепатит у макак-резусов; способен размножаться в монослойных культурах клеток и по своим морфологическим свойствам напоминает аденовирус.

Инкубационный период до 4 недель.
Гепатит F устанавливается методом исключения, т. к. не разработаны серологические маркеры его типа.
Медикаментозное лечение предусматривает прием гепатопротекторов. Обосновано назначение эссенциальных фосфолипидов,
Изучен недостаточно.