Вывих и подвывих лопатки, ключицы

По степени смещения вывих может полным, т. е. таким, который сопровождается полным расхождением концов суставов, или неполным (подвывих) – когда поверхности суставов частично соприкасаются. Вывихнутым суставом является тот, который находится дальше от туловища. Исключениями являются позвонки (вывихнутым считают позвонок, находящийся выше), ключицы, плечо (вывих может быть передним и задним).
В зависимости от происхождения, вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные возникают вследствие нарушения внутриутробного развития ребенка. Распространенной патологией является вывих тазобедренного сустава (дисплазия), реже встречается вывих коленного сустава. Приобретенные вывихи являются следствием травм или различных заболеваний (артрит, артроз, остеомиелит, полиомиелит и проч.)
Также вывихи могут быть открытыми и закрытыми. Закрытые вывихи происходят без разрыва кожи и тканей над суставом, а открытые – с образованием раны. Повреждение мышц, сосудов, костей, сухожилий или нервов делает вывих осложненным. О привычном вывихе говорят в тех ситуациях, когда вследствие плохого лечения вывих может возникнуть вновь даже при незначительном воздействии. Патологический вывих, характерный преимущественно для тазобедренного и плечевого суставов, возникает в том случае, если патологический процесс разрушает поверхности суставов.

Вывихи лопатки наблюдаются редко. Они возникают при резком и сильном потягивании за руку по направлению кверху, кнаружи и кпереди или при непосредственном воздействии силы на лопатку. В результате лопатка повертывается и соскальзывает в наружную сторону, а нижний угол ее ущемляется и фиксируется в ненормальном положении между ребрами вблизи задней акромиальной линии. Ромбовидные и передняя зубчатая мышцы, прикрепляющиеся к позвоночнику и позвоночному краю лопатки, растягиваются и в большей или меньшей степени надрываются.
Иногда такие смещения не завершаются ущемлением и фиксацией нижнего угла лопатки между ребрами или такой вывих сам вправляется. Однако и в этих случаях ромбовидные мышцы могут растянуться и надорваться.
Симптомы и распознавание.
Подкрыльцовый край лопатки и ее нижняя часть необычно выпячены, а позвоночный край повернут и не прощупывается, в особенности его нижний отдел. Лопатка фиксирована в ненормальном положении. Отмечается сильная боль при попытке двигать плечом. Иногда после самовправления или незавершенного вывиха, а также после вправления вывиха лопатки позвоночный край ее остается отклоненным назад и повернутым кнаружи, напоминая крыловидную лопатку.
.

Лечение.
Применяется местное обезболивание: под лопатку вводят 20-30 мл 0,5-1% раствора новокаина. Больного кладут на живот. Помощник полностью отводит и тянет вверх руку. В это же время хирург захватывает рукой подкрыльцовый край лопатки, поворачивает ее кпереди и толкает в направлении, обратном смещению, т. е. к позвоночнику. После вправления накладывают гипсовую фиксирующую повязку на грудную клетку и плечо таким образом, чтобы опущенная и согнутая в локтевом суставе рука была подтянута кверху и оттянута назад, а лопатка во время бинтования прижалась к грудной клетке. Повязку снимают через 2-3 нед. Затем назначают лечебную гимнастику, электролечение, тепловые процедуры и массаж спины. Полные движения в плечевом суставе следует начинать лишь к 4-5-й неделе. Иногда в течение длительного периода позвоночный край лопатки остается отклоненным назад и лишь после нескольких месяцев принимает нормальное положение.
Если неправильное положение лопатки стойкое, что наблюдается редко, показана оперативная фиксация позвоночного края и угла лопатки к ребру.

Вывихи ключицы встречаются достаточно часто и составляют около 5% от общего числа вывихов. Вывих ключицы возникает в результате непрямой травмы – падения на плечо или отведенную руку. Реже причиной вывиха становится резкое сжатие области надплечий в поперечном направлении. Вывих ключицы может произойти как в акромиальной части, так и в месте ее сочленения с грудиной. Наблюдается боль и отек, увеличение выстояния ключицы в месте вывиха. Диагностика осуществляется по результатам клинического осмотра и анамнеза повреждения, дополнительно может проводиться рентгенография. Сложность лечения вывиха ключицы состоит в проблематичности удержания ключицы в правильном положении после ее вправления.
Анатомия
Ключица – единственная кость, скрепляющая кости верхней конечности с костями туловища. Своим грудинным концом ключица прикрепляется к грудине. Акромиальный конец ключицы соединяется с акромиальным отростком лопатки.
Механизм травмы
Вывих ключицы возникает в результате непрямой травмы – падения на плечо или отведенную руку. Реже причиной вывиха становится резкое сжатие области надплечий в поперечном направлении.
Вывихиваться может как акромиальный, так и грудинный конец ключицы. Вывих акромиального конца ключицы встречается примерно в 5 раз чаще.

Вывих акромиального конца ключицы
Пациент с вывихом ключицы предъявляет жалобы на боль в области повреждения. Наблюдается локальный отек мягких тканей. Акромиальный конец ключицы выпячивается вверх и немного кзади. Появляется симптом «клавиши»: при надавливании на выступающий конец ключицы он встает на место, а когда давление прекращают – снова поднимается. Пальпация места повреждения болезненна, движения ограничены.
Степень выпячивания акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждения. Выделяют неполные (частичные) и полные вывихи ключицы. При полных вывихах повреждается клювовидно-ключичная связка, капсула и связки акромиально-ключичного сустава. При неполных вывихах клювовидно-ключичная связка остается неповрежденной.
При неполном вывихе ключицы выпячивание выражено незначительно или умеренно. Если руку больного потянуть вниз, ключица вместе с плечом переместится книзу и степень выстояния ключицы не изменится. При полных вывихах ключицы потягивание руки больного вниз сопровождается увеличением выпячивания.
Диагноз, как правило, сомнений не вызывает. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию. При неполных вывихах ключицы в некоторых случаях требуется сравнительная рентгенограмма обеих акромиально-ключичных сочленений, иногда – с функциональной нагрузкой (пациент берет в руки небольшой груз).
При полных вывихах показана операция, поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но, из-за особенностей анатомического строения этой области, практически невозможно удержать в правильном положении.

неполный вывих ключицы в большинстве случаев лечат консервативно. Выполняется иммобилизация акромиально-ключичного сочленения на срок 2-3 недели. В последующем назначают лечебную физкультуру и физиолечение: электрофорез, магнитотерапия, озокеритолечение и т. п.
При полных вывихах показана операция, поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но, из-за особенностей анатомического строения этой области, практически невозможно удержать в правильном положении.
В ходе операции ключица вправляется и фиксируется лавсановой лентой или шелковой нитью. В некоторых операционных методиках применяется дополнительная фиксация спицей.
Вывих грудинного конца ключицы
Грудинный конец ключицы может вывихиваться в трех направлениях: вверх (надгрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и вперед (переднегрудинный вывих). Чаще наблюдается переднегрудинный вывих ключицы.
Пациент предъявляет жалобы на боли в области грудино-ключичного сочленения. Визуально определяется отек и деформация. При переднегрудинном вывихе ключицы в области повреждения определяется выпячивание, при загрудинном – западение. Пальпация болезненна, движения ограничены.

Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование.
При вывихе грудинного конца ключицы вправление осуществляется без особых затруднений, однако, удержать ключицу на месте удается далеко не всегда. Существует специальная консервативная методика лечения, при которой после вправления накладывается восьмиобразная гипсовая повязка. В большинстве случаев используются оперативные методы лечения. Для восстановления связок применяется лавсанопластика.
Застарелые вывихи ключицы
Если с момента вывиха грудинного или акромиального конца ключицы прошло более 3-4 недель, такой вывих считается застарелым.
Неполный застарелый вывих акромиального конца ключицы может протекать практически бессимптомно. Единственной жалобой пациентов иногда является деформация акромиально-ключичного сочленения.
При полных застарелых вывихах ключицы пациентов беспокоят боли в области повреждения и снижение силы руки. Застарелые вывихи акромиального и грудинного конца ключицы можно устранить только с помощью операции.

При полных вывихах ключицы показано оперативное лечение, которое целесообразно осуществлять в первые 7 дней.
Делают S-образный разрез в области акромиально-ключичного сочленения от заднего края наружного конца ключицы, под акромиально-ключичным сочленением, далее разрез после изгиба проходит над ключицей и отклоняется вниз до верхушки клювовидного отростка. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой. В направлении длинника ключицы рассекают собственную фасцию и вскрывают акромиально-ключичный сустав. Как правило, происходит разрыв акромиально-ключичной связки и отрыв волокнистого хряща наружного конца ключицы вместе со связкой. Одновременно происходит отрыв волокон дельтовидной мышцы вместе с надкостницей от наружного конца ключицы на протяжении до 3—4 см. Целесообразно надсечь дельтовидную мышцу до 1,5—2 см и тупо надсеченные волокна вместе с ото­рвавшимися отвести кнаружи. Этим доступом хорошо обнажаются верхняя поверхность клювовидного отростка и разорвавшейся клювовидно-ключичная связка. Ответсгвенным моментом является подведение лавсановых лигатур (2—3 нити) под клювовидный отросток. Это можно делать иглами Дешана или специально изогну­той проволочной петлей или проводником. В наружном конце ключицы проклады­вают канал (шилом-перфоратором или электродрелью) на расстоянии 1,5—2 см от наружного конца ключицы — соответственно месту прикрепления трапециевидной порции клювовидно-ключичной связки. Проводят лигатуры через концы поврежден­ных клювовидно-ключичных связок.

После вправления наружного конца ключицы производят остеосинтез акроми­ально-ключичного сочленения металлическим стержнем (рис. 159), завязывают адаптирующие швы на концах поврежденной клювовидно-ключичной связки. После тщательного гемостаза рану спокойно ушивают наглухо.
В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на срок до 4—5 нед. Со 2—3-го дня назначают лечеб­ную физкультуру для пальцев лучезапясуного и локтевого суставов.
Затем на 5-й неделе шину заменяют повязкой с валиком в подмы­шечной впадине. Металлический фиксатор удаляют через 6—7 нед с момента операции. Трудоспособность больных восстанавливается, как правило, через 7—8 нед.