ГРИПП

Грипп - острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое вирусом семейства Ortomixoviridae
Периодически распространяется в виде эпидемий и пандемий.
Грипп известен с конца XVI века.

Семейство Orthomyxoviridae
Размер вируса около
100 нанометров.
Вирус состоит из ядра рибонуклеиновой кислоты (РНК),
показанной коричневой сферой в центре,
которая окружена желтой жировой оболочкой.

Согласно современной систематике вирусы серотипов А и В составляют первый род,
а вирусы серотипа С
относятся ко второму роду

Расшифрованные пандемии гриппа
( Dowdle W.R. 1999)

На картине «Семья» умирающий художник Эгон Шиле (1890–1918 гг.) изобразил трёх жертв «испанки» — себя, свою беременную жену и её нерождённого ребёнка. (Масло, холст.)

1. Рецепторно-опосредованный эндоцитоз

Один из поверхностных белков (белок слияния) взаимодействует с липидным бислоем клетки, в результате липидные бислои вируса и клетки сливаются в общую мембрану.
Содержимое вириона переходит внутрь клетки, а оболочка вириона остается на поверхности клетки.
2. Слияние мембран

3. Репродукция в клетке

Роль гемагглютинина НА в патогенезе ГРИППА
(Schutz-Cherry S., Hinshaw V.S. 1996)

Роль нейраминидазы NА в патогенезе ГРИППА
(Schutz-Cherry S., Hinshaw V.S. 1996)

Роль РНК , протеина М2 в патогенезе гриппа
(Majde J. 2000)
Вирусная РНК играет роль в инициации острой фазы заболевания путём индукции синтеза цитокинов.
М2- присутствует только у вируса типа А , ассоциируется с ионными каналами ,т.е. играет роль при высвобождении вирусов из эндосом и в регуляции сборки вируса. Мишень для ремантадина и амантадина.

Особенности A (H1N1):
Инкубационный период 1 - 7 дней.
Наибольшая контагиозность первые 5 дней заболевания, но дети и иммуносупрессивные лица контагиозны от 10 дней до 1-3 месяцев
http://www.hhs.gov - http://www.who,int. - http://www.cdc.gov

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ДРЕЙФ – изменение антигенной структуры, связанное с точечной мутацией.
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ШИФТ – большие изменения в геноме вирусов. Например, в результате попадания НК одного вируса в капсид другого вируса.

Дрейф и шифт

«Вспышки» вызванные вирусами птичьего гриппа

Вирус гриппа А
Прямая передача вируса от птиц к людям
высокая патогенность,
низкая степень контагиозности

Птичий грипп H5N1
( комплементарность НА к рецепторам дыхательного эпителия)
Трахея Бронхи Бронхиолы Альвеолы Макрофаги

Что нас ждёт далее?
Сезонный грипп (A: H3N2, H1N1; B)
Пандемический грипп (A: H1N1, H2N2, H3N2…?)
Птичий грипп (A: H5N1, H7N7, …)
«Новый» вирус гриппа A (H1N1)
«Мексиканский грипп»...
какая пандемия следующая?
ECCMID Late Braking News Helsinki,
17th May 2009

Особенности вируса «свинова» гриппа
Штаммы вируса гриппа A ( H1N1, H1N2, H3N1 и H3N2) широко распространены среди свиней во всём мире
( наиболее распространённый тип H1N1 )
Большинство это рессортантные штаммы включающие в себя свиной и / или и /или человеческие и/или птичьи гены.
Высоко контагиозное заболевание дыхательного тракта у свиней. Заболеваемость высока, но летальность низкая (1-4%)
В Европе состав генома вируса отличается от североамериканского.

«Свиной» грипп A(H1N1) : США 1976
Впервые вспышка «свиного» гриппа (H1N1) зарегистрирована в Fort Dix, New Jersey, USA,
>200 случаев тяжёлого течения заболевания и 1 смерть
>40 млн было вакцинировано. Вакцинация запрещена после выявления >500 случаев синдрома Guillain-Barre (30 летальных исходов)
Декабрь 2005:
12 случаев «свиного» гриппа в 10 штатах US
Выявлены случаи тяжёлого «свиного» гриппа рессортантными штаммами в Нидерландах.
Sencer DJ, et al. Emerg Infect Dis 2006; 12 (1): 29-33.

Если ты проснулся и выглядишь так - не ходи на работу!

Основные тесты для точного подтверждения диагноза:
Real-time RT-PCR
Выделение вируса
Не менее, чем четырёхкратное нарастание титра антител к A(H1N1)

EISS - Еженедельный электронный бюллетень Неделя 7 : 09/02/2009-15/02/2009

Система профилактики: неспецифическая и специфическая

Одна доза
вакцины –
одно яйцо!
И всё?!!
Профилактика и лечение гриппа и его осложнений

Виды вакцин
Цельновирионная
вакцина
Расщепленная
(сплит)
вакцина
Субъединичная
вакцина
Живая
аттенуированная

Основные оргвопросы в России:
Изготовить 30-40 млн доз
ЖИВАЯ ИНАКТИВИРОВАННАЯ или убитая ВАКЦИНА?
Одна доза или две?
Группы риска?
Сроки?

Классические представления о вакцинации
Эффективность вакцины зависит от того, насколько “правильно” подобрана вакцина
Применение вакцин имеет свои ограничения:
Они не могут применяться для лечения!
Живые вакцины нельзя применять в период эпидемии!
Скорее всего, при первой волне пандемии живые вакцины еще будут отсутствовать!
Если пандемия будет вызвана новым штаммом – нужно время для идентификации штамма и производства вакцины.
Маловероятно, что удастся заранее сделать запас вакцины, так как при пандемии производственные мощности, скорее всего, будут перегружены
Качество вакцины определяет частоту и характер осложнений вакцинации

Viruses and antibodies, artwork
Традиционная вакцинация, при которой в организм вводят ослабленные или убитые вирионы, стимулирует образование антител, специфичных к наиболее заметным участкам вирусной поверхности. По счастливой для вируса случайности эти же самые участки обладают наибольшей изменчивостью: эти изменения не сказываются на болезнетворности вируса, но делают прививку абсолютно бесполезной против даже немного отличающегося штамма.

Мараско и соавторы публикации в Nature Structural & Molecular Biology нашли способ сделать не только универсальную прививку, но и универсальный препарат, способный спасти уже пораженный вирусами организм.
Их мишенью стала «ножка», на которой держится вирусный белок гемагглютинин, отвечающий за прикрепление к хозяйской клетке.
Выяснилось, что последовательность аминокислот в этой «ножке» абсолютно неизменна во всех штаммах вируса гриппа – в отличие от того же гемагглютинина, для которого известно 6000 комбинаций, или белков оболочки.

Связывание универсального антитела F10 с геммаглютинином H5 // W. Hwang

Основной вывод: нужны эффективные противовирусные препараты для экстренной профилактики и лечения гриппа в период эпидемии
Симптоматическая терапия – дезинтоксикационная и антигистаминная ( первого поколения) терапия, НПВС. При гипертермии следует избегать салицилатов, рекомендуется парацетамол или ибупрофен per os или в свечах.
Кислородотерапия с использованием небулайзера и маски с интенсивной подачей кислорода
Антибиотикотерапия показана при вторичной инфекции
Этиотропная терапия
Осельтамивир – 75 мг per os 2 раза в день 5 дней (взрослая доза) эффективность наивысшая на ранних стадиях болезни; назначается профилактически по 75мг per os однократно в течение 7-и дней после контакта с больным. Детям -1-12 лет-30мг в д при весе 15 кг; 45 мг при весе 16-23 кг;60 мг при весе 24-40 кг; старше 13 лет доза взрослого.
Занамивир – детям старше 5 лет, ингаляции 10 мг 2 р.в.д.
Амантадин и ремантадин только тип А, дети 1-9 лет-5 мг/кг 2 р.д., от 10 лет до 64 лет 100мг 2 р.в д., старше 65 лет- 100 мг.1 р. в д. Рекомендован ВОЗ в сочетании с осельтамивиром.
Рибавирин – только при тяжёлых осложнениях ( дистресс синдром и т.д) в аэрозоле или в/в, т.к. вызывает побочные реакции в виде анемии и поражения почек.
IFN-α2- в форме аэрозоля ингибирует белки активизирующие НА .

Лечение птичьего гриппа
Осельтамивир (тамифлю) – 75 мг per os 2 раза в день 5 дней (взрослая доза) эффективность наивысшая на ранних стадиях болезни; назначается профилактически по 75мг per os однократно в течение 7-и дней после контакта с больным
Амантадин и ремантадин неэффективны, т.к. вирус птичьего гриппа А (H5N1) резистентен к ним. Рибавирин – не эффективен и вызывает побочные реакции в виде анемии и поражения почек
Кислородотерапия с использованием небулайзеров и маски с интенсивной подачей кислорода
Антибиотикотерапия показана при вторичной инфекции
При гипертермии следует избегать салицилатов, рекомендуется парацетамол или ибупрофен per os или в свечах

Осельтамивир: фармакокинетика
у человека
Быстрое всасывание при приеме внутрь и превращение в активный метаболит
Высокая биодоступность (~80% для активного метаболита)
Приём пищи не меняет уровень биодоступности
Продолжительный период полувыведения (Т 1/2 = 7-9 ч)
Выведение через почки (>99%)
Низкий потенциал лекарственных взаимодействий
– не влияет на систему цитохрома Р450
– низкое связывание с белками

Лечение осельтамивиром:
титры вирусов в назальном отделяемом
медиана log10 TCID50/мл
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
-36
-24
-12
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
156
время (ч)
Плацебо
Осельтамивир
p=0.02
терапевтическое окно
Инфицирование
Hayden et al. 1999a

Резистентность к осельтамивиру обнаружена у вирусов H1N1 во время сезона 07/08
Высокая частота резистентности к осельтамивиру среди циркулирующих штаммов H1N1 ассоциировалась с мутацией His274Tyr, впервые обнаружена в Норвегии 25 января 2008
H1N1 природная резистентность к осельтамивиру зарегистрирована в 29/52 стран которые проводили такое обследование
Обнаружены дополнительные мутации (в дополнение к H247T) которые могут обуслoвливать вирулентность вируса (компенсаторные мутации)
Нет снижения чувствительности к амантадину, римантадину или занамивиру
Резистентные вирусы выделены от взрослых и детей от 1 мес. до 61 года в ЕС
Пациенты не получали осельтамивир и не были в контакте с пациентами получавшими терапию осельтамивиром,что свидетельствует о возникновении спонтанной природной резистентности в отличие от лекарственной резистентности, большинство стран не получали или в небольшом количестве принимали осельтамивир;
Первоначальный анализ клинической картины гриппа, вызванного резистентными штаммами не выявил отличий по сравнению с чувствительными штаммами (в основном легче, чем вызванный A/H3N2)

Побочные эффекты Тамифлю
Носят транзиторный характер
Возникают после приема первой дозы Не требуют отмены препарата
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Хроническая почечная недостаточность
Data on File. F. Hoffmann-La Roche Ltd. Basel, Switzerland.

Существует ли природная резистентность к другим ингибиторам NА?
У 4 изолятов A/H1N1 из Австралии/ Филиппин от пациентов не получавших терапию занамивиром обнаружена резистентность к занамивиру
Мутации обнаружены в положении Q136K & K150T
Вирус оставался чувствительным к осельтамивиру
Hurt et al выполнили дополнительные исследования с рекомбинантными вирусами с такими мутациями, публикации планируются.
Общественная база данных genetic sequence показывает что такие мутации могут возникнуть в позиции 136 и 150, что делает возможным возникновение природной резистентности к занамивиру.

ингибиторы нейраминидазы 2-ого (занамивир = Реленза) и 3-его (озельтамивир=Тамифлю) поколений. Они ингибируют ту самую N у вирусов. Устойчивые штаммы неизбежно появятся, но пока препараты неплохо помогают, особенно если назначены контактным людям до появления первых симптомов или в первые часы заболевания.

Представитель нового поколения пероральных индукторов ИФН Кагоцел – высокомолекулярное соединение, синтезированное на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы и низкомолекулярного природного полифенола. Этот препарат обладает уникальной фармакокинетикой, благодаря которой высокое содержание ИФН в кишечнике отмечается уже через 4 ч после приема препарата, а концентрация в крови достигает максимума через 48 ч. При этом обеспечивается длительный (до 4-5 суток) интерфероновый ответ.

Механизм противовирусного действия
интерферонов