Гипертиреоз

Щитовидная железа является самой крупной железой внутренней секреции. Она имеет вид бабочки, крылья которой представлены левой и правой долями, соединенными между собой перешейком.

Щитовидная железа состоит из фолликулярных клеток и парафолликулярных С- клеток. Первые продуцируют трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Вторые синтезируют тиреокальцитонин.
Т3 (трийодтиронин) - гормон щитовидной железы, который стимулирует обмен и поглощение кислорода тканями.
Т4 (тироксин) - гормон щитовидной железы, стимулирующий синтез белков.
ТТГ (тиреотропный гормон, тиротропин) - гормон гипофиза, стимулирующий образование и секрецию гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). Его концентрация снижается при повышении образования Т3, Т4 и повышается при понижении функции щитовидной железы.

Функции
Тиреоидные гормоны активизируют всасывание углеводов в кишечнике, метаболизм их в тканях, процессы глюконеогенеза, гликогенеза, гликогенолиза, потенцируют эффект инсулина и усиливают метаболизм последнего (контринсулярное действие). Под действием тиреоидных гормонов активизируется липолиз. На белковый обмен гормоны оказывают различное действие: при нормальном и сниженном количестве белков в организме оказывают анаболическое действие, а при избытке белков и гипертиреозе - катаболическое действие. Т3 и Т4 необходимы для нормального созревания скелета путем активации остеобластов.

Принципы регуляции
Центральное место в регуляции ЩЖ занимает гипоталамо- гипофизарная система, которая сама находится под контролем различных структур ЦНС. Вместе с гипоталамусом, синтезирующим тиреолиберин и тиреостатин и аденогипофизом, синтезирующим тиреотропный гормон, ЩЖ составляет гипоталамо-гипофизарно- тиреоидную регуляторную систему. Последняя функционирует по принципу прямой положительной и отрицательной, а также обратной отрицательной и положительной связей.

Гипертиреоз(тиреотоксикоз) – клинический синдром,вызванный повышением гормональной активности щитовидной железы и характеризующийся избыточной продукцией тиреоидных гормонов- Т3(тироксина) и Т4(трийодтиронина).
Перенасыщение крови гормонами щитовидной железы вызывает ускорение в организме всех обменных процессов.

Классификация синдрома тиреотоксикоза
Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:
1.Болезнь Грейвса — Базедова.
2.Многоузловой токсический зоб
3.Токсическая аденома (болезнь Палмера).
4.Йодиндуцированный тиреотоксикоз.
5.ТТГ-обусловленный тиреотоксикоз:
—ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;
—синдром резистентности тиреотрофов к тиреоидным гормонам.
Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
1.Хорионэпителиома.
2.Функционирующие метастазы фолликулярного рака ЩЖ.
3.Эктопированный зоб (опухоль яичника,продуцирующая гормоны ЩЖ).

Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией тиреоидных гормонов:
1.Медикаментозный.
2.Тиреотоксикоз в виде следующих видов тиреоидитов: —подострый тиреоидит де Кервена, первые 2 недели;
—гипертиреоидная стадия аутоиммунного тиреоидита;
—безболевой и послеродовый тиреоидит.
3.Вследствие радиационного тиреоидита.
4.Вызванный приемом нетиреоидных медикаментозных препаратов.
5.Вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.

В зависимости от уровня повреждения
1)Первичный (вызванный патологией щитовидной железы).
Выделяют несколько форм первичного гипертиреоза:
субклиническую (уровень Т4 в норме, ТТГ понижен, течение бессимптомное);
манифестную или явную (уровень Т4 повышен, ТТГ значительно снижен, наблюдается характерная симптоматика);
осложненную (мерцательной аритмией, сердечной или надпочечниковой недостаточностью, дистрофией паренхиматозных органов, психозами, выраженным дефицитом массы и т. д.).
2)вторичный (вызванный патологией гипофиза).
3)третичный (вызванный патологией гипоталамуса).

Болезнь Грейвса — Базедова
Под болезнью Грейвса — Базедова (диффузным токсическим зобом) понимается органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся при дефекте системы иммунологического контроля и обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов обычно диффузно увеличенной щитовидной железой.

Этиология
Считается мультифакторным заболеванием. Большое значение принадлежит сильно и длительно действующим на организм разнообразным дистрессорным физическим, химическим и биологическим факторам и, особенно, отрицательным психосоциальным и психоэмоциональным влияниям. Определенную роль могут играть перенапряжение и срыв высшей нервной деятельности, расстройства различных регуляторных систем (в т.ч. иммунной системы). В последнее время большое значение отводится генетической предрасположенности к развитию данного заболевания. Весьма значительное место в развитии данного заболевания принадлежит различным факторам риска. Например, курение.

При эмоциональном стрессе, особенно дистрессе, существенно повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников – адреналина и норадреналина, увеличивающих скорость синтеза и секреции тиреоидных гормонов. С другой стороны, при стрессе активируется гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовая система, что сопровождается усилением секреции адренокортикотропного гормона, кортизола и ТТГ, что может служить пусковым моментом в механизме развития болезни Грейвса – Базедова.

Патогенез
В патогенезе данного заболевания лежит наследственная предрасположенность, аутоиммунные реакции, образование «тиреоид-стимулирующих» глобулинов, вызывающих гиперплазию ЩЖ с повышенной продукцией тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). Основное звено патогенеза болезни Грейвса — Базедова определяется повышенной выработкой стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ), обычно возникающей в результате врожденного дефекта иммунной системы (нарушения иммунологической толерантности).

Основную роль в генезе болезни Грейвса — Базедова играет дефект специфических Т-супрессоров. В связи с этим, образовавшиеся аутореактивные лимфоциты (CD4+ CD8+ Т-лимфоциты и В-лимфоциты) при участии различных адгезивных молекул (ICAM-1, Е-селектин, CD44 и др.) инфильтруют паренхиму ЩЖ. Здесь они распознают образовавшиеся вследствие повреждения различных структур ЩЖ антигены, которые презентируются разными клетками (макрофагами, В-лимфоцитами, Т-лимфоцитами). В последующем — с помощью цитокинов и сигнальных молекул — происходит инициация антигенспецифической стимуляции В-лимфоцитов, трансформирующихся в плазматические клетки, ответственные за продукцию специфических иммуноглобулинов против различных патологически измененных компонентов тиреоцитов.

Однако, в отличие от многих других аутоиммунных заболеваний, при болезни Грейвса — Базедова происходит не угнетение (разрушение), а стимуляция органа-мишени. Это сопровождается усиленной продукцией аутоантител к фрагментам рецепторов ТТГ, не находящихся на мембранах тиреоцитов. После взаимодействия со специфическими аутоантителами эти рецепторы ТТГ активизируются и запускают пострецепторный каскад механизмов, ответственных как за усиленный синтез тиреоидных гормонов в тиреоцитах, так и за гипертрофию последних.

Клиника
При легкой форме заболевания отмечаются:
незначительное снижение массы тела (не более 10 % от исходной), обычно при повышенном аппетите;
умеренная тахикардия (до 100 уд. в мин);
возникновение незначительных нейровегетативных расстройств (повышенной эмоциональной лабильности, потливости кожи, нарушение сна и др.);
появление периодического незначительного дрожания пальцев вытянутых вперед рук;
отсутствие признаков недостаточности кровообращения;
отсутствие увеличения пульсового давления;
отсутствие нарушений работоспособности.

При средней тяжести болезни обнаруживаются:
умеренное снижение массы тела (до 20 % от исходной) на фоне повышенного аппетита;
выраженная тахикардия (колеблющаяся от 100 до 120 уд/мин днем и ночью);
усиление нейровегетативных нарушений;
развитие выраженного мелкоразмашистого дрожание пальцев, особенно вытянутых вперед рук;
возникновение признаков недостаточности кровообращения;
наличие увеличения пульсового давления;
развитие нарушений работоспособности.

При тяжелой степени тяжести заболевания наблюдаются:
значительное снижение массы тела (более 20 % от исходной) при выраженном повышении аппетита;
резко выраженная тахикардия (превышающая 120 уд/мин днем и ночью);
значительные и нарастающие нейровегетативные расстройства (резко усиленные раздражительность, возбудимость, слабость процессов внутреннего торможения в ЦНС, выраженное нарушение длительности и качества сна, гипергидроз);
психопатические расстройства;
резко выраженное и нарастающее дрожания пальцев рук, головы и высунутого изо рта языка, а также тела;
усиление недостаточности кровообращения;
мерцательная аритмия сердца;
тиреогенная относительная надпочечниковая недостаточность;
развитие миопатии, офтальмопатии, и гепатопатии;
резко выраженные нарушения физической и умственной работоспособности.

Ведущими морфологическими признаками данного заболевания являются:
диффузные гиперпластические процессы в тиреоидном эпителии;
формирование новых фолликулов в железе и развитие в некоторых из них сосочковых выростов;
наличие «жидкого» состояния коллоида.
В паренхиматозных органах обнаруживаются дистрофические изменения, участки некроза и склеротических изменений. В миокарде развивается дистрофический процесс, который может заканчиваться развитием миокардиосклероза. Обнаруживаются явления жировой дегенерации печени с клиникой токсического гепатита. Со стороны ЦНС изменения преимущественно в промежуточном и продолговатом мозге.

Лечение
Терапия данного заболевания должна быть своевременной, комплексной, длительной, патогенетически обоснованной и эффективной. Она обязательно должна включать медикаментозное (включающее различные гипотиреоидные и другие лекарственные препараты, в том числе радиоактивный йод), психотерапевтическое и хирургическое лечение.