Об адекватности профилактики тромбозов и тромбоэмболий Шписман М.Н.зав.кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и П

От Руководств к ежедневной практике
Распространение рекомендаций,
Основанных на принципах
доказательств
Информированное согласие
Улучшение исходов пациентов
В теории:
В реальности: Все еще пробел!
Потенциальные препятствия:
Недостаток информированности о рекомендациях
Недостаток подробных знаний о рекомендациях
Недостаток времени для внедрения рекомендаций
Время затраченное для изменения протокола в госпитале
Негативное отношение к рекомендациям

Почему существует несоответствие на практике с Рекомендациями?
Зависящие от
врача
Зависящие от
рекомендаций
Трудности/неудобство использования
Громоздкость
Неясность, отсутствие согласия в рекомендациях
Более сложно изменить существующий порядок, чем добавить еще одно положение
Лабильность рекомендаций
Связанные с
окружением
Ограничение во времени
Недостаток персонала
Недостаток ресурсов/ материалов
Озабоченность по поводу стоимости
Плохое возмещение
Ответственное отношение
ВТЭО не считаются проблемой
Заболевание «золушка» (вторичная проблема)
Недостаток информированности о рекомендациях/исследованиях
Мнение о недостаточной эффективности тромбо профилактики
Использование суррогатных конечных точек в сравнении с исходами
Недостаток веры в собственные силы
Озабоченность о риске кровотечений
Осознанные сложности оценки риска
Недостаточно определены/гетерогенны группы пациентов

Что такое регистр?
Регистр – это наблюдательное исследование по оценке заданных исходов для популяции, обозначенных как специфическое заболевание, состояние либо воздействие, с предназначенными научными, клиническими либо стратегическими целями
Данные могут собираться непосредственно у врачей и/или пациентов
Регистры могут проводиться с использованием существующих данных, cбора новых данных или комбинации обоих методов
Gliklich, Dreyer (eds). Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User’s Guide. AHRQ publication No. 07-EHC001. Rockville, MD. April 2007

В чем отличие регистров от клинических исследований?
Регистры
Очень большое количество пациентов
Врач назначает лечение пациенту
Нет критериев исключения
Широкое использование
Основано на гипотезе
Оценка в реальном времени объединенных исходов
Рандомизированные контролируемые исследования
Небольшое количество пациентов
Лечение назначается путем рандомизации – позволяет избежать пристрастности
Специфичные критерии исключения
Оценка сфокусирована на клинических конечных точках эффективности и безопасности
Обычно длительный период времени до окончательного анализа –
4–5 лет

Зачем нужны регистры?
Рандомизированные контролируемые клинические исследования (РКИ):
Не всегда отражают реальную мировую клиническую практику и клинические исходы
Не могут обязательно браться в расчет применительно к подгруппам, не исследованным в РКИ (например, исключены такие пациенты, как пожилые или беременные женщины)
Не отвечают на вопросы практической врачебной деятельности и ее результатов
Данные, полученные в регистрах, дoполняют РКИ:
Обеспечивая доказательность эффективности лечения в популяции, наиболее полно отображая обычную клиническую практику
Влияя на деятельность врача и на исходы лечения
ВТЭО возникают наиболее часто в 'реальной мировой' популяции, чем у пациентов, выбираемых для РКИ

Последние проспективные ВТЭО Регистры
RIETE
Пациенты с подтвержденными ВТЭО (медицинские и хирургические)
GLORY
Пациенты, подвергшиеся большим ортопедическим операциям
@RISTOS
Пациенты, подвергшиеся операциям по поводу рака
ENDORSE
Пациенты с риском развития ВТЭО, поступающие в терапевтические и хирургические отделения

RIETE регистр (www.riete.org)
Проспективный, происходящий в настоящее время, международный регистр, начало в мае 2001г.
5 стран (133 стационара):
Испания, Франция, Италия, Израиль и Бразилия
28058 пациентов с подтвержденными симптоматическими ВТЭО
3469 послеоперационных случаев (13%)
Предоставляет данные:
демографические
Характеристики и динамику ВТЭО
Факторы риска
Использование профилактики
Клинические исходы в течение периода наблюдения до 3 месяцев
Arcelus, et al. Thromb Haemost 2008;99:546–51
RIETE = Registro informatizado de la enfermedad tromboembólica

RIETE: послеоперационные ВТЭО в различных хирургических группах
12% всех случаев симптоматических ВТЭО были послеоперационными
www.riete.org

RIETE: Режимы профилактики у 1602 пациентов с послеоперационными клиническими ВТЭО
Arcelus, et al. Thromb Haemost 2008;99:546–51

RIETE: динамика и клиническое появление п/операционных ВТЭО
Arcelus, et al. Thromb Haemost 2008;99:546–51
Дни
Кумулятивная частота

Кумулятивная частота смертельной ТЭЛА и смертельных кровотечений после хирургии
Кумулятивная частота
35
30
25
20
15
10
5
0
0
50
100
150
Дни
Смертельные кровотечения
Смертельная ТЭЛА

RIETE: Основные результаты
В общем, только две трети пациентов с п/операционными ВТЭО получали профилактику НМГ
Один из четырех пациентов с п/операционными ВТЭО после онкохирургических операций не получил никакой профилактики
Использование профилактики недопустимо низкое в урологии, гинекологии и нейрохирургии
Не смотря на средний интервал между онкологической операцией и диагностикой ВТЭО в 24 дня, средняя длительность профилактики была 14 дней
У более половины пациентов, развивших п/операционные ВТЭО, профилактика была прекращена
Arcelus, et al. Thromb Haemost 2008;99:546–51

GLORY (Global orthopaedic registry) Глобальный ортопедический регистр
Проспективный международный регистр, с июня 2001г. по декабрь 2004г.
13 cтран (100 стационаров):
Австралия, Бразилия, Болгария, Канада, Колумбия, Германия, Италия, Япония, Польша, Испания, Tурция, Великобритания и США
15020 пациентов, подвергшихся большим ортопедическим операциям (тотальное протезирование тазобедренного сустава (ПТБС) и протезирование коленного сустава (ПКС))
Представлены данные:
Характеристика пациентов и операционных особенностей
Использование профилактики
Частота симптоматических ВТЭО в течение 3 месяцев после операции
Время появления ВТЭО и длительность профилактики
Warwick, et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89-B:799–807

GLORY: Клинически выявленные ВТЭО
*основано на 70% всех случаев в течение 3 или 12-мес. периода наблюдения
Warwick, et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89-B:799–807

Регистр Северной Америки при хирургии тазобедренного и коленного суставов
Метод ПТБС ПКС
Эластичные чулки 61% 58%
Варфарин 56% 53%
НМГ 38% 40%
Перемежающаяся
компрессия 35% 32%
Aспирин 4% 7%
Методики при профилактике ВТЭО
Anderson, et al. Chest 2003;124:349-56

Время проведения профилактики в сравнении с кумулятивной частотой ВТЭО при ПТБС
Тип профилактики: только НМГ или только варфарин
*Сравнение с использованием профилактики в день, когда большинство пациентов ее получали
Кумулятивная частота ВТЭО
0.5
1.0
1.5
2.0
Дни после операции
Пациенты, получившие профилактику (%)*
Кумулятивная частота ВТЭО
НМГ только
Варфарин только
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Warwick, et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89-B:799–807

GLORY: Основные выводы
Риск ВТЭО после больших ортопедических операций продолжался больше обычного периода госпитализации
Средний интервал между операцией и ВТЭО составлял 21.5 дня для ПТБС и 9.7 для ПКС
Большинство пациентов получали варфарин и механическую профилактику в США, в то время как в основном в мире предпочтение отдавалось НМГ
Oдна треть пациентов не получали соответствующую профилактику относительно времени начала назначения и длительности
Cовременная практика должна быть пересмотрена для улучшения профилактики в ортопедической хирургии
Warwick, et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89-B:799–807

Проект @RISTOS
Проспективное, наблюдательное исследование в онкологической хирургии
Страна:
Италия (31 хирургических отделения)
2373 пациента при абдоминальных, торакальных, гинекологических и урологических операциях по поводу рака
Представлены данные:
Характеристика пациентов и операционных деталей
Частота симптоматических ВТЭО в течение 30 дней после операции
Факторы риска
Использование профилактики
Agnelli, et al. Ann Surg 2006;243:89–95

@RISTOS: п/операционные ВТЭО у пациентов с раком
2373 пациента, оперированных по поводу рака (общая, гинекологическая и урологическая хирургия)
Частота симптоматических ВТЭО до 30 дня ± 5 дней
Все ВТЭО 2.1%
Изолированные ТГВ 0.42%
Нефатальная ТЭЛА 0.88%
Общая смертность: 1.72%
ВТЭО 46% (oдна треть в хирургии таза)
Прогрессия болезни 12%
Кровотечения 7%
Agnelli, et al. Ann Surg 2006;243:89–95

@RISTOS: прогностический факторы риска п/операционных ВТЭО
Agnelli, et al. Ann Surg 2006;243:89–95

@RISTOS: профилактика в онкохирургии
Профилактика проводится у 82% пациентов
НМГ применяются у 75% пациентов (начало профилактики предоперационно у 71%)
Физические методы используются у 10%
Профилактика после выписки у 30%
Время назначения профилактики ВТЭО
Среднее время возникновения 17.2 дня после операции
После прекращения профилактики 24%
>21 дней после операции 40%
Agnelli, et al. Ann Surg 2006;243:89–95

@RISTOS: Основные выводы
ВТЭО остаются основными осложнением в онкохирургии
ТЭЛА является главной причиной смерти во время первых 30 дней после операции
Возраст >60, предшествующие ВТЭО, прогрессия рака, длительность анестезии и постельный режим являются независимыми предикторами послеоперационных ВТЭО
Высокий риск развития поздних послеоперационных событий предполагает необходимость продленной профилактики после выписки пациента из стационара
Agnelli, et al. Ann Surg 2006;243:89–95

Регистр ENDORSE
Международное одномоментное поперечное углубленное исследование
32 cтраны (358 стационара)
68183 взрослых пациента, поступивших в терапевтические (37356) и хирургические (30827) отделения
Представлены данные:
По пациентам и операциям
Факторам риска и общем риске ВТЭО согласно рекомендациям ACCP 2004
Использование соответствующей профилактики согласно АCCP
Нет данных по клиническим исходам
Cohen, et al. Lancet 2008;371:387–94

ENDORSE: всемирное исследование
32 cтраны – 358 стационаров
Первый пациент включен 2 августа 2006г.
Последний пациент включен 4 января 2007г.
В среднем в исследование включались пациенты, находящиеся 8 дней в стационаре

ENDORSE: пациенты с риском ВТЭО и получающие профилактику в соответствии с рекомендациями с ACCP
Первичные цели
52% с риском ВТЭО
50% получили рекомендованную АССР профилактику
Всего
(N = 68163 )
42% с риском ВТЭО
48% пациентов получили профилактику рекомендованную ACCP
Meдицинские пациенты
( n = 37356 )
Вторичные цели
64% с риском ВТЭО
59% пациентов получили профилактику рекомендованную ACCP
Хирургические пациенты ( n = 30827)
Cohen, et al. Lancet 2008;371:387–94

ENDORSE: использование профилактики, рекомендованной ACCP, у хирургических пациентов с риском
50%
69%
88%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Урологическая
хирургия
Колоректальная
хирургия
Протезирование
ТБС и КС
Cohen, et al. Lancet 2008;371:387–94

Пациенты с риском ВТЭО в разных странах
N = 68183
52% имеют риск ВТЭО
Aлжир
Aвстралия
Бангладеш
Бразилия
Болгария
Колумбия
Чехия
Eгипт
Франция
Германия
Греция
венгрия
Индия
Ирландия
Kувейт
Mексика
Пакистан
Польша
Португалия
Румыния
Россия
Саудовская Аравия
Словакия
Испания
Швейцария
Tаиланд
Tунис
Tурция
ОАЕ
Великобритания
США
Венесуэла
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Cohen, et al. Lancet 2008;371:387–94

ENDORSE: ACCP рекомендованная профилактика в странах у пациентов с риском ВТЭО
Aлжир
Aвстралия
Бангладеш
Бразилия
Болгария
Колумбия
Чехия
Eгипт
Франция
Германия
Греция
Венгрия
Индия
Ирландия
Kувейт
Meксика
Пакистан
Польша
Португалия
Румыния
Россия
Саудовская Аравия
Словакия
Испания
Швейцария
Тайланд
Tунис
Tурция
ОAЕ
Англия
США
Венесуэла
50% получали адекватную профилактику ВТЭО
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% соотношение
Cohen, et al. Lancet 2008;371:387–94

ENDORSE: основные результаты
Впервые мировая оценка риска ВТЭО и используемой профилактики в большом количестве стран и лечебных учреждений
Потенциальный риск ВТЭО является всеообщим для пациентов, поступающих в стационар в острой стадии заболевания
64% хирургических пациентов
42% медицинских пациентов
Профилактика недостаточно используется у половины пациентов с риском
Существуют широкие различия в качестве проводимой профилактики в разных странах
Медицинские стратегии, используемые в стационарах, должны быть внедрены для оценки пациентов с риском ВТЭО с целью улучшения профилактики
Cohen, et al. Lancet 2008;371:387–94

Проводимые в настоящее время регистры ВТЭО
RIETE: проспективный международный регистр проводится для сбора данных характеристик пациентов, исходов ВТЭО и видов профилактики
IMPROVE: (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism)1международный медицинский регистр по профилактике венозного тромбоэмболизма
это проводящийся в настоящее время наблюдательный регистрis по оценке рутинной тромбопрофилактики у медицинских пациентов в острой стадии заболевания
PERCEIVE: (Prospective Registry of Cancer and Events Involving Venous Thromboembolism)2
проспективный регистр в онкологии с венозными торомбоэмболическими событиями
Это международный мультицентровый регистр по сбору в настоящем времени данных по частоте ВТЭО, исходах и пофилактической практики у у первично диагностированных онкологических пациетов
1Tapson, et al. Chest 2007;132:936–45. 2Petralia, et al. J Thromb Haemost 2007;5 Supplement 2:P-T-489
Регистры будут продолжаться для получения действительных мировых данных, отражающих разницу между существующей практикой и рекомендациями

Выводы
Регистры предоставляют основанные на наблюдении, действительные мировые данные частоты ВТЭО, факторов риска и проводящейся тромбопрофилактики, что трудно оценить в РКИ
Важные последние результаты регистров ВТЭО включают:
Продленный период риска после операции по поводу рака и ортопедической хирургии так же как несоответствие профилактики в период риска и ее длительности
Увеличенный риск кровотечений у пожилых пациентов
Рак является важным риском ВТЭО и прогностическим индикатором плохого исхода у онкопациентов с ВТЭО
Субоптимальная тромбопрофилактика у госпитализированных пациентов нехиргического профиля с риском ВТЭО – низкий уровень ее использования и частого несоответствия
Регистры должны использоваться вместе с РКИ для помощи врачам улучшить исходы у пациентов с риском ВТЭО