4M анализ. Диаграмма Исикавы или рыбьей кости

Диаграмма Исикавы или «Рыбьей кости»

Диаграмма Исикавы
инструмент, позволяющий выявить наиболее существенные факторы (причины), влияющие на конечный результат (следствие). Она состоит из показателя качества, характеризующего результат и факторных показателей.

Машина

Человек

Материалы

Метод

Для контроля каждой составляющей 4М анализа существует ряд методологий и инструментов
4 М АНАЛИЗ

HUMAN NATURE & human error

ОТСУТСТВИЕ / НЕДОСТАТОК ЗНАНИЙ
ОТСУТСТВИЕ/ НЕДОСТАТОК ПРОЦЕДУРЫ
ПРЕДНАМЕРЕННОЕ ОТКЛОНЕНИЕ ОТ СТАНДАРТОВ
ПРИЧИНЫ
12 ПРИЧИН ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ОШИБКИ
Причины инцидентов, связанных с человеком

Процедура есть. Человек ей не обучен
Обучение прошло формально. Человек не усвоил информацию
Обучение проведено. Но процедура допускает разные трактовки
Нет процедуры. Действие новое
TWTTP (ошибка по причине знаний / незнаний)

Метод 4 шагов
Тренер определяет уровень знаний сотрудника
Тренер объясняет причину обучения
Тренер определят метод обучения
1 шг
Тренер рассказывает, показывает, демонстрирует каждый шаг:
- по очереди
- обращая внимание
на критические точки
- объясняя причину
каждой критической точки
Тренер дает столько материала, сколько сотрудник может усвоить за раз
Сотрудник выполняет задание под контролем тренера, при этом тренер поправляет ошибки
Сотрудник выполняет задание еще раз (если были допущены неточности при выполнении):
- объясняя каждый свой шаг
- объясняя критические точки
- объясняя причины
критических точек
Сотрудник повторяет работу до тех пор, пока тренер не убедится, что сотрудник понимает как выполнить задание самостоятельно
Тренер проговаривает, к кому сотрудник может обратиться за помощью
Процесс разбит на короткие части для пошагового обучения сотрудника
До обучения
Во время обучения
Практическое обучение
После обучения
1 ШАГ
ПОДГОТОВКА СОТРУДНИКА
2 ШАГ
ОБЪЯСНЕНИЕ
3 ШАГ
ОЦЕНКА ВЫПОЛНЕНИЯ
4 ШАГ
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Сотрудник самостоятельно выполняет новую операцию
Тренер/руководитель периодически проверяет прогресс сотрудника и правильность применения нового знания
Тренер/руководитель поощряет вопросы сотрудника
Тренер/руководитель постепенно снижает сопровождение действий сотрудника

HUMAN ERROR: ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ошибка в действии (error)
Ошибка в выборе действия (mistake)
ошибка при выполнении намеченного метода
ошибка при выборе метода достижения цели
намеренное сознательное решение
Человек знает правила, процедуры и нормы.
Человек, идет против правил.
НАРУШЕНИЕ (violation)
ОШИБКА

СОСТАВЛЮЯЩИЕ HUMAN NATURE
Приоритизация
Сознание
Распознание нестандартной ситуации – анализ - коррекция
Концентрация внимания
Иллюзия
Забывчивость
Быть парализованным
Предполагать / иметь сформированное мнение
Сокращать путь
Физическое состояние
Психологическое состояние
Направление зрения
Черты характера, при которых совершение ошибки наиболее вероятно:
Импульсивность
Непостоянство
Неточность
Невнимательность
Недостаток самоконтроля
Right People on the Right Places
Умственные способности
Физические пороки
Состояние здоровья
Семейные проблемы
Личные проблемы
ЧЕРТЫ ХАРАКТЕРА
12 элементов
ЛИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ

Диаграмма
стандартизации

SOP OPL SMP

5 уровней SOP OPL SMP

Примеры