Анестезия у пациентов с заболеваниями нервной системы, психическими и пограничными расстройствами

ГЛАВНЫЕ ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ:
> Контакт с больным
> Правоспособность больного
> Фоновая медикаментозная терапия
> Вегетативная стабильность
> Детализировать исходный статус!
> Если нестабилен – документировать состояние консультацией специалиста!

Главная цель – избежать судорог!
Не прерывать прием антиконвульсантов
Избегать:
голодания
дегидратации
гипогликемии
гипокапнии
дисэлектролитемии
эмоционального и хирургического стресса
ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Сбор анамнеза: отметить эффект задержки и пропуска дозы антиконвульсантов
Спланировать послеоперационную терапию антиконвульсантами
Согласовать с пациентом план послеоперационного обезболивания
Антиконвульсанты – до момента операции!
Премедикация: бензодиазепины
ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Оптимальная индукция – бензодиазепины или барбитураты (не метогекситал!)
Избегать кетамина, пропофола, этомидата и метогекситала, нейролептиков!
Релаксанты – лучше бензилизохинолиновые!
Избегать медикаментозной реверсии!
Регионарная анестезия: помнить о max дозах!
Не путать озноб и судороги!
ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Критический срок от 6 недель до 6 месяцев
Плановая ситуация – осмотр невролога!
Детально описать все резидуальные явления
Гипотензивные не отменять до дня операции!
Варфарин заменить гепарином
Аспирин отменять только при высоком риске геморрагии!
НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нейтральное положение головы (ВБН)!
Изогнутый клинок!
Прикрытие интубации: опиоид или эсмолол
При гипотензии – прессоры без колебаний!
Поддерживать НОРМО-
-тензию,
-гликемию,
-капнию!
После пробуждения оценить неврологию
При сомнениях – осмотр невролога и МРТ!
НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Рассеянный склероз
Синдром Guillain Barré (Landry)
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Лейкодистрофии при фенилкетонурии, синдромах Tay-Sachs, Niemann-Pick, Gaucher, Hurler, Krabbe и др.
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Главная задача – предотвратить вентиляционную несостоятельность!
Исследовать ФВД!
Прием глюкокортикоидов?
Бульбарные расстройства?
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Общая безопаснее регионарной!
Избегать бензодиазепинов!
Сукцинилхолин дает выброс К+!
Недеполяризующие безопасны
Мониторинг гемодинамики!
Поддерживать нормоволемию!
Поддерживать нормотермию!
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В основе - дисбаланс дофамин/ацетилхолин
Гиперкинетический и акинетико-ригидный варианты
Не отвечают на терапию 20% больных
М.б. показанием к операции!
ПАРКИНСОНИЗМ
И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ

Типичные проблемы:
Респираторные нарушения
Дисфагия и гиперсаливация
Постуральная гипотензия
Фоновая гиповолемия
Аритмии, чаще НЖЭ
Задержка мочи
ПАРКИНСОНИЗМ
И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ

Фоновая терапия – до момента операции!
Премедикация – только при гиперсаливации
Исключить нейролептики и холинергики
Выбор методики не критичен
Регионарные блоки вполне безопасны
Поддерживать нормотермию!
Продумать продолжение фоновой терапии!
ПАРКИНСОНИЗМ
И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ

Миотоническая дистрофия
Врожденная миотония
Парамиотония
Миодистрофия Duchenne
Миодистрофия Becker
Аутосомно наследуемые «мягкие» формы
МИОПАТИИ
И МИОДИСТРОФИИ

Главные проблемы:
Респираторная несостоятельность
Поражение миокарда
Бульбарные расстройства
Нарушение опорожнения желудка
Эндокринные дисфункции
Возможна связь с ПЗГ!
МИОПАТИИ
И МИОДИСТРОФИИ

Исследования:
ФВД
ГАК
ЭхоКГ
Консультации профильных специалистов
МИОПАТИИ
И МИОДИСТРОФИИ

Антациды в премедикации
Исключить сукцинилхолин
Исключить реверсию блока
Можно короткие недеполяризующие
Показан мониторинг НМБ
Бензодиазепины – осторожно!
Исключить мощные ингаляционные!
Регионарная анестезия безопасна
Поддерживать нормотермию!
МИОПАТИИ
И МИОДИСТРОФИИ

МИАСТЕНИЯ

МИАСТЕНИЯ
и
МИОРЕЛАКСАНТЫ

С.А. Гаджиев,
Л.В. Догель,
В.Л. Ваневский
«Диагностика и хирургическое лечение миастении»
Л., Медицина, 1971 – 255 с.

«КЛАССИЧЕСКАЯ ЭПОХА»:
Отказ от миорелаксантов
«Аутокураризация»
Отказ от бензодиазепинов
Продленная ИВЛ
Плановая или ранняя трахеостомия
Альтернативы релаксантам?

ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
вместо
МИОРЕЛАКСАНТОВ
Чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller K. et al., 1989
ИЗОФЛУРАН лучше, чем ГАЛОТАН: Nilsson E., Muller K., 1990; Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993
Клиническое восстановление быстрее восстановления ЭМГ: Rowbottom S.J., 1989

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ПРИ МИАСТЕНИИ
Уровень блока С7…Th3: Ferretti F., Crestani S., Rodriguez N.J. et al., 1987
Уровень блока Th4 …Th5: Kawamata M., Miyabe M., Nakae Y. Et al., 1993
«Оптимальна при любой операции у миастеников»: Neumark J., Smekal C., Haberzeth K., 1980

ИГЛОРЕФЛЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ПРИ ТИМЭКТОМИИ
Dong S.T., Nguyen V.T., Vu T.A. et al., 1988

«КОРОТКИЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ
ПРИ МИАСТЕНИИ
АТРАКУРИЙ: Ward S., Wright D.J., 1984; Baraka A., Dajani A., 1984; Macdonald A.M., Keen R.I., Pugh N.D., 1984; Bell C.F., Florence A.M., Hunter J.M. et al., 1984; et al.
МИВАКУРИЙ: Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993; Paterson I.G., Hood J.R., Russell S.H., 1994; Seigne R.D., Scott R.P., 1994 et al.

«ОБЫЧНЫЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ
ПРИ МИАСТЕНИИ
ВЕКУРОНИЙ: Hunter J.M., Bell C.F., Florence A.M. et al., 1985; Buzello W., Noeldge G., Krieg N., Brobmann G.F., 1986; Kim J.M., Mangold J., 1989; Baraka A., Taha S., Yazbeck V., Rizkallah P., 1993;
РОКУРОНИЙ: Baraka A., Haroun-Bizri S., Kawas N. et al., 1995
АЛКУРОНИЙ: Luo X., Yie T., Luo A. et al., 1994
ПИПЕКУРОНИЙ: Naguib M., Sari-Kouzel A., Ashour M. et al., 1992

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
ПЛАЗМАФЕРЕЗ: Gracey D.R., Howard F.M., Divertie M.B., 1984; d’Empaire G., Hoaglin D.C., Perlo V.P., Pontoppidan H., 1985; Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Наливикин А.Е., 1991; Baraka A., 1992; Попова Л.М., Пирадов М.А., 1996
ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИЯ: Лобзин В.С., Оболенский С.В., Ролле М.Н. и соавт., 1986
КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗИЯ: Новикова Р.И., Шано В.П., Абашина Т.Е. и соавт., 1989

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
при МИАСТЕНИИ:
СЛОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
НЕ СОВСЕМ ПОНЯТНО, НО ЭФФЕКТИВНО...
ПОМНИТЬ О ВОЗМОЖНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ!

МОНИТОРИНГ
ЭКГ
АД (неинвазивно) - NIBP
Пульсоксиметрия
Мониторинг нейромышечной передачи

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ТЕХНИЧЕСКИЕ «ДЕТАЛИ»:
Центральный венозный катетер
Наркозный аппарат с интерактивными режимами МРП
Глюкокортикоиды - наготове!

СХЕМА I:
БЕЗ МИОРЕЛАКСАНТОВ
(переходная)
Индукция внутривенной анестезии
Интубация с помощью фибробронхоскопа
Ингаляция галогенсодержащего препарата (изофлуран?)
Восстановление проводимости

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ»
И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ:
Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или до восстановления исходного индекса TOF)
Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кг•ч в/в
Мониторинг нейромышечного проведения!

ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА
при
миастеническом кризе
Borel C.O., 1993;
Saltis L.M., Martin B.R., Traeger S.M., Bonfiglio M.F., 1993;
Nicholson J., Grant I.S., 1994 и др.

СХЕМА II:
ШТАТНАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ
(итоговая)
Индукция и интубация по общим правилам
Аденозиновая аналгезия?
Восстановление проводимости

АДЕНОЗИН (АМФ, АДФ, АТФ)
Хороший аналгетик
Вазодилататор
Нет седации
Не влияет на НМП
Не угнетает дыхание

Темп инфузии АТФ:
НЕОБХОДИМ ДОЗАТОР !!!
КОНТРОЛЬ ЭКГ !!!
!
1…10 мг/кг•ч

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ»
И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ:
Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или: восстановить индекс TOF до 75...80%)
Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кг•ч в/в
Мониторинг нейромышечного проведения!

ПРЕИМУЩЕСТВА
Отказ от «аутокураризации»
Ранняя экстубация
Нет холинергических кризов
Комфорт больного
Удобство работы хирурга

ОСЛОЖНЕНИЯ И ОПАСНОСТИ:
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ
ПНЕВМОТОРАКС
ПЕРЕРЫВ В ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА
ОТСУТСТВИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В БРИГАДЕ
!

Уточнить вариант невроза:
Истерия
Тревожность
Ипохондрия
Навязчивости
Возможен высокий уровень катехоламинов!
Возможна выраженная гипервентиляция!
НЕВРОЗЫ

Спорадические случаи
Жертвы катастроф и массовых беспорядков
Плановая ситуация – консультация психиатра
Минимальный набор препаратов
Обязательны бензодиазепины
РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Возможен затрудненный контакт
Уточнить правоспособность больного
Уточнить состав лекарственной терапии
Если возможно, не прерывать терапию
Избегать «присутствия»
Избегать психотомиметиков
ШИЗОФРЕНИЯ