Анкилозирующий спондилит и другие серонегативные спондилоартропат

Серонегативные спондилоартриты — группа воспалительных заболеваний, протекающих с поражением суставов и позвоночника и имеющих этиологическое, патогенетическое и клиническое сходство. Клиника серонегативных спондилоартритов может включать суставной синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника, кожные проявления, поражения со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы и почек..

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней (1988г.)
1.Спондилоартрит первичный, идиопатический (ББ)
2.Спондилоартрит вторичный
2.1 Болезнь (синдром) Рейтера
2.2 Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, болезнь Уипля, неспецифический язвенный колит)
2.3 ПА
2.4 ЮХА,ЮХС (ювенильный хроничекий спондилоартрит)
2.5 Острый передний увеит
2.6 Энтезопатии
2.7 Sapho-синдром
3. Спондилоартрит недифференцированный

Под термином недифференцированная спондилоартропатия (НСА)- подразумевают заболевание протекающее с клиническими и рентгенологическими признаками спондилоартрита, но не соответствующее диагностическим критериям АС, ПА, РеА, БР, артрита, ассоциированного с хроническими заболеваниями кишечника.

РОЛЬ HLA-В-27 АНТИГЕНА В ПАТОГЕНЕЗЕ АС:
Среди индейцев НLА-В27 антиген встречается в 50% популяции, а АС у 2-5%. В Японии антиген НLА-В27 встречается у 1% популяции, а АС встречается чаще чем в Европе, у 25-50% населения. В целом распостраннность АС в общей популяции составляет 1-2%, но возрастает в 10 раз у родственников больных АС являющихся носителями антигена НLА-В27.

В целом распостраннность АС в общей популяции составляет 1-2%, но возрастает в 10 раз у родственников больных АС являющихся носителями антигена НLА-В27.
Существует мнение о прямом участии НLА-В27 антигена в патогенезе спондилоартритов. Сейчас известно более 9-ти субтипов. У населения Чукотки превалирует 5-й субтип НLА-В27 антигена, среди них преобладают АС, болезнь и синдром Рейтера; среди негров ЮАР в основном встречается 3-й субтип антигена НLА-В27 и случаи заболеваний АС достаточно редки.

Наибольшее распостранение получила теория одного гена, объясняющая патогенез спондилоартритов.
ПЕРВАЯ ГИПОТЕЗА - перекрестной толерантности или молекулярной мимикрии.Существует антигенное сходство между микробным антигеном (клебсиелла) и НLА-В27 антигеном,а поэтому в организме развивается иммунный ответ как на инфекцию, так и на органы и ткани самого организма.
ВТОРАЯ ГИПОТЕЗА - Плазмида микроба(клебсиелла) встраивается в НLА-В27 антиген, извращая иммунный ответ (идет агрессия против микроба и против собственного организма).
ТРЕТЬЯ ГИПОТЕЗА - теории одного гена - клеточно обусловленная. В норме антигены гистосовместимости I класса взаимодействуя с пептидами микроорганизма представляют его Т-лимфоцидом, ответственным за формирование иммунного ответа на инфекцию. При изменении этих взаимоотношений и возникает болезнь.

Существует сложная теоретическая и практическая проблема - наличие перекрестных форм среди серонегативных спондилоатритов. Это разнообразие overlap-синдромы (клинические перекрестные формы), которые могут включать признаки различных заболеваний этой группы. Например псориатические поражения кожи и ногтей, воспалительные заболевания глаз, язвенные поражения слизистой рта и гениталий, воспалительные заболевания кишечника, урогенитальные инфекции, узловая эритема, гангренозная пиодермия, тромбофлебит. Наличие 2 и более из этих симптомов вместе с поражением позвоночника, периферических суставов создает довольно пёструю клиническую картину и часто затрудняет диагностику.

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ:
- ассиметричный моно-олигоартрит нижних конечностей (60-100%)
- энтезит (56%)
- сакроилеит и другие типы воспаления скелета ( спондилит, атрит межпозвонковых, костовертебральных, краниоцервикальных суставов); боли в спине 53-80%, R-признаки сакроилеита 16-30%, поражения позвоночника 20%.
- характерные системные проявления (увеит, конъюктивит 35%, поражения слизистых оболочек 16%, поражения мочеполовой системы 28%, поражения кишечника 4%, поражения сердца 8%).
- отсутствие РФ (100%)
- связь с носительством HLA-B27 (80-84%)
Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (62-88%) в возрасте от 16 до 23 лет.
Предполагают, что НСА является ранней стадией какой-либо определенной формы серонегативного артрита, вариантом перекрестного синдрома или самостоятельным заболеванием неизвестной этиологии.

Общими для всех спондилоартритов являются 11 следующих признаков:
1. Боль в позвоночнике воспалительного типа с явлениями утренней скованности
2. Постепенное начало болезни
3. Длительность боли более 3 месяцев
4. Ассиметричный артрит нижних конечностей
5. Перемежающаяся боль в ягодицах
6. Энтезопатии (боли спонтанные или при пальпации)
7. Сакроилеит, рентгенологически документированный:
при 2-стороннем процессе-R-11 ст.
при одностороннем процессе-R-111 ст.
8. Острый цервицит, уретрит
9. Псориаз
10. Острая диарея
11. Семейный анамнез

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ:
системное воспалительное заболевание позвоночника(спондилит) и крестцово-подвздошных сочленений(сакроилеит) , периферических суставов и энтезисов.
распространенность в популяции до 0,5 %;
чаще поражает подростков от 15 лет и мужчин в возрасте до 40 лет;
ассоциация с антигеном HLA -B27 в 95% случаев;
бремя болезни сопоставимо с ущербом от РА;
поздняя диагностика;
неудовлетворительные результаты лечения

Патогенез АСА
2 гипотезы формирования заболевания:
Феномен молекулярной мимикрии, основанной на сходстве белков HLA-В27 с эпитопами бактерий (klebsiella, Yersinia, Chlamydia trachomatis)-могут возникать аутоиммунные реакции с появлением антител и цитотоксических лимфоцитов.
Аномалия сборки цепи белковой молекулы HLA-B27 с избыточным синтезом провоспалительных медиаторов.

ФОРМА:
ЦЕНТРАЛЬНАЯ (и/с, позвоночник, суставы грудной клетки)
РИЗОМЕЛИЧЕСКАЯ (то же+т/б суставы)
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ (то же+суставы рук и ног)
НЕПОЛНАЯ/абортивная/ (В-27+увеит и сакроилеит или 2-х-сторонний сакроилеит при исключении др. спондилоартритов)

Ранние критерии болезни Бехтерева
1. Боли постоянные в пояснично-крестцовом или грудном отделе позвоночника
2. Боли в ягодичной области с иррадиацией в ногу
3. Поражение тазобедренного или коленного сустава у молодых
4. Боли и припухлость в грудино-ключичном сочленении

5. Тугоподвижность в поясничном отделе ( не менее 5 см)
6. Ирит, иридоциклит
7. Двусторонний сакроилеит
8. Увеличение СОЭ

МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АС
Исчезновение поясничного лордоза с атрофией ягодичных мышц;
Грудной гиперкифоз, уменьшение экскурсии грудной клетки, наклон туловища вниз и сгибание ног в коленных суставах;
Резкое ограничение подвижности шейного отдела позвоночника;
Поражение тазобедренных суставов;
Раннее формирование двухстороннего сакроилеита;
Энтезопатии;
Возможность поражения периферических суставов.

Критерии поздней стадии болезни Бехтерева
1.Боли в позвоночнике
2. Нарушение осанки
3. Атрофия прямых мышц спины
4. Ограничение подвижности грудной клетки на уровне 4 грудного позвонка до 1-4 см
5. Анкилоз крестцово-подвздошного отдела
6. Синдесмофиты
7. Поражение суставов
Поражение внутренних органов

Системные проявления
снижение массы тела,субфебрилитет,
лимфоаденопатия,
острый передний увеит,
аортит,
фиброз верхушек легких,
амилоидоз почек, кишечника,
положительные острофазовые реакции:СОЭ, СРБ, фибриноген,
HLA-В27 в 95% случаев,
серонегативность по РФ,
повышение IgА в крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА (ББ)

По течению ББ выделяют:
медленно прогрессирующее
медленно прогрессирующее с периодами обострения
быстро прогрессирующее – за короткий срок приводит к полному анкилозу
септический вариант, характеризующийся острым началом, проливными потами, ознобами, лихорадкой и быстрым проявлением висцеритов.

Стадии ББ:
I – начальная, или ранняя:
умеренное ограничение движений в позвоночнике или в пораженных суставах;
Rg -изменения могут отсутствовать либо определяются нечеткость или неровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, очаги субхондрального остеосклероза, расширение суставных щелей;

II – умеренное ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужение щелей крестцово-подвздошных сочленений или их частичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника;

III – поздняя: значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах вследствие их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

Три степени активности:
I – минимальная: небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечностей по утрам, СОЭ до 20 мм/час, СРБ 6-12 мкмоль/л;
II – умеренная: постоянные боли в позвоночнике и суставах, утренняя скованность – несколько часов, СОЭ до 40 мм/час, СРБ 12-24 мкмоль/л;
III – выраженная: сильные постоянные боли в позвоночнике и суставах, скованность в течение всего дня, экссудативные изменения в суставах, субфебрильная температура, висцеральные проявления, СОЭ – более 40 мм/час, СРБ – больше 24 мкмоль/л.

Степени функциональной недостаточности суставов (ФНС):
I – изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов;
II – значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден менять профессию (III группа инвалидности);
III – анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности (II группа инвалидности) либо невозможность самообслуживания (I группа инвалидности).

Псориатическая
артропатия:
системное прогрессирующее заболевание,ассоциированное с псориазом,приводящее к развитию эрозивного артрита,остеолизису,множественным энтезитам и спондилло артриту.

Псориатическая артропатия
Развивается у 23-30% больных псориазом
Поражает мужчин и женщин в одинаковой степени
Дебют заболевания в возрасте от 20 до 50 лет
Camisa C. Handbook of Psoriasis.1998: 7-34.

Псориатическая артропатия
Тяжелое инвалидизирующее заболевание

Этиология и патогенез Пс. артрита
Этиология не известна:средовые факторы-травма,инфекция,нервно-физическая перегрузка.
Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими и факторами внешней среды.
HLA B27 с сакроилеитом,HLA DR4 при полиартикулярной форме
Заболевание обусловлено нарушением Т клеточного иммунитета-основная роль отводиться ФНОa-ключевому провоспалительномуному цитокину.Кератоциты получают сигнал к усиленной прлиферации при высвобождении Т лимфоцитами проспалительных цитокинов.В самих пс. бляшках высокий уровеньФНОa.
С высоким уровнем ФНОa связывают : лихорадку,энтезопатии,остеолиз,деструция суставов,ишемический некроз.

Патофизиология псориатической артропатии

У 80% пациентов наблюдаются поражения ногтей
Поражения ногтей
Являются диагностическим
критерием артропатического псориаза на начальной стадии заболевания
Диагностический критерий псориатической артропатии

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА (Mathies, 1974)
Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
Одновременное поражение пястно-фалангового (плюсне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение».
Поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
Боли в пятках (подпяточный бурсит).

Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
Псориаз у ближайших родственников.
Отрицательные реакции на ревматоидный фактор.

Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения. Отсутствие эпифизарного остеопороза.
Клинические (чаще рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.
рентгенологические признаки спондилита – грубые паравертебральные оссификаты.

Классификация ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА (Бадокин В.В., 1995г)
Клиническая форма :
Тяжелая
Обычная
Злокачественная
Псориатический артрит в сочетании с:
ДЗСТ
Ревматизмом
Болезнью Рейтера
Подагрой

Клинико-анатомический вариант суставного синдрома:
Дистальный
Моноолигоартритический
Полиартритический
Остеолитический
Спондилоартритический

Системные проявления:
А. Без системных проявлений
Б. С системными проявлениями:
трофическими нарушениями, генерализованной амиотрофией, лимфаденопатией, кардитом,
пороками сердца, неспецифическим реактивным
гепатитом, циррозом печени, амилоидозом,
диффузным гломерулонефритом, поражением
глаз, неспецифическим уретритом, полиневритом,
синдромом Рейно и т.д.

Цели лечения псориатической артропатии
Облегчить боль и уменьшить воспаление
Сохранить подвижность суставов
Агрессивная ранняя терапия для уменьшения вреда, наносимого ПсА и смертности
Предотвратить прогрессию, включая
Повреждение тканей
Деформацию костей
Контроль как кожных, так и суставных проявлений
Brockbank J et al. Drugs. 2002;62:2447.

Реактивные артриты

Определение
Реактивные артриты – воспалительные, негнойные заболевания суставов, развивающиеся (не позже чем через 1 месяц после Chlamydia trachomatis-урогенитальные) или острой кишечной инфекции (Yersinia enterocolitica- энтероколитические)у носителей НLА-В27.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕАКТИВНОГО АРТРИТА
Развитие заболевания у лиц молодого возраста (до 30 – 40 лет).
Хронологическая связь с инфекцией.
Начало артрита, как правило, острое.
Моно-, олиго-, реже полиартикулярный тип поражения суставов.
Асимметричный артрит.
Преимущественное поражение суставов нижних конечностей.

Синдром Рейтера
Заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA – B27) и относится к группе спондилоартритов.
Выделяют:
Урогенный, венерический (частота 4.6 на 100 тысяч населения);
Энтерогенный (частота 5.0 на 100 тысяч населения).

Нередко – поражение сухожильно – связочного аппарата и бурс (ахиллобурсит, подпяточный бурсит и пр.).
Серонегативность по ревматоидному фактору.
Относительно доброкачественное течение, нередко с полным обратным развитием суставного синдрома.
ПРИМЕЧАНИЕ: Реактивный артрит может быть дебютом болезни Рейтера, болезни Бехтерева, ревматоидного артрита и других заболеваний суставов.

Патогенез болезни Рейтера
Основополагающий фактор-носительство HLA-B27(в 50-80%), повышается вероятность заболевания в 50 раз.
Белок,продуцируемый этим геном,участвует в клеточных иммунных реакциях,являясь рецептором для бактерий,что способствует персистенции инфекции.
Иммунный ответ направлен не только против инфекции,но и собственных тканей.
Не адекватный генетический ответ CD4 Tклеток на инфекцию,недостаточная элиминация микробов и их антигенов из полости сустава(не эффективный иммунный ответ).

Chlamydia trachomatis
Мелкие грам отрицательные микроорганизмы, приспособленные к внутриклеточному паразитированию, вызывающие трахому в развивающихся странах при плохих санитарно-гигиенических условиях.
В развитых странах заболевание передается половым путем, встречается в 2-3 раза чаще,чем гонорея.Основной контигент-мужчины,в 20 раз чаще,чем женщины (предположение-HLA-B27 сцеплен с полом).
Место взятия образца должно быть очищено от эксудата дополнительным ватным тампоном.
Важно производить забор клеток,а не мукоидного секрета-тампон вести в уретру или шейку матки на 2-3см.,несколько раз повернуть и извлечь наружу(соскоб,а не мазок).
Посев должен быть произведен в течение 1 дня после забора материала.

Идентификация триггерного микроорганизма (Chlamydia trachomatis)
Микробиологический метод – перенос соскобов эпителия из уретры и цервикального канала на культуру клеток Мак-Коя.
Иммунологический метод – определение антител (Ig A, Ig M, Ig G) к инфекционны агентам (ИФА) вспомогательное значение:
Ig M – острая стадия
Ig A – хроническое течение
Ig G – реинфекция( из за низкой иммуногенности)

Определение антигенов хламидий посредством обработки материала соскобов моноклональными антителами, меченными флюорохромом (ПИФ). Чувствительность метода – 95%.
Амплификация фрагментов нуклеиновых кислот хламидий (ПЦР).
Для повышения достоверности результатов исследования – одновременное использование нескольких тест-систем у одного пациента.

Клинические проявления болезни Рейтера
Негонококковый уретрит начинается через7-28дней после случайной половой связи,но не бывает таким острым, как при гонорее.Может сочетаться с гонореей(редко) и служить тригером.
Через 1-1,5месяца- асиметричный артрит нижних конечностей-сосискообразная дефигурация пальцев стоп,прежде всего 1пальца, тарзит,гонит, тендиниты, бурситы,сакроилеит.
Коньюнктивит,редко увеит.
Важны :урологическое исследование-секрет предстательной железы; гинекологическое с мазками
Внимание даже на небольшую лекоцитурию.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА
1. Асимметричное поражение коленных, голеностопных, мелких суставов стоп и крестцово-подвздошного сочленения.
2. Уретрит, цистит, простатит.
3. Конъюнктивит.
4. Поверхностные эрозии языка.

Болезнь Рейтера ,продолжение
5. Баланит.
6. Кератодермия подошв.
7. Диарея в дебюте заболевания.
8. Лихорадка.
Для достоверного диагноза необходимо наличие “триады” - артрит, уретрит, конъюнктивит.

Варианты течения болезни Рейтера
Острый-продолжительность 3 месяца;
Подострое- от 3 до 6 месяцев;
Затяжное течение-от 6 месяцев до1года;
Хроническое-более 1 года в виде атипичного серонегативного артрита(20-30% случаев) .
Рецидивы обьясняются: как реинфекцией,так и персистирующей инфекцией.
Дифференциальный диагноз с гонококковым артритом: при котором НЕТ глазных симптомов, НЕТ поражения слизистой полости рта,половых органов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕКОТОРЫХ
СПОНДИЛОАРТРОПАТИЙ