Аномалии родовой деятельности

Патология сократительной деятельности матки
составляет 15 – 20 % среди всех рожающих женщин.
У первородящих: 80 – 85%
У повторнородящих: 15 – 20 %

Классификация аномалий сократительной деятельности (Чернуха Е.А., 1991 г.)
I. Патологический прелиминарный период.
II.Слабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность матки):
первичная
вторичная
слабость потуг (первичная, вторичная)
III.Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
IV. Дискоординированная родовая деятельность:
дискоординация
гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент)
судорожные схватки (тетания матки)
циркулярная дистоция матки

Практическая классификация активности сократительной деятельности матки в родах

Примечание:
*Разница по длительности периода между последовательными маточными циклами, например схватки через 5 – 8 мин.
**К сумме баллов прибавляют по 1 баллу при:
1) сильных продолжительных схватках, во время которых пальпация плода невозможна и после окончания которых регистрируется урежение (менее 110-100 уд/мин.) сердцебиения плода
2) при увеличении частоты схваток свыше 5 за 10 мин.
3) при отсутствии достаточного расслабления матки между схватками, сохранении выраженной болезненности в интервалах между сокращениями, сокращениях матки типа тетануса.
ЧСП – частота сердцебиения плода.

Оценка сократительной
деятельности матки
2 балла и менее – гиподинамия матки в родах
3 – 8 баллов – нормодинамия
матки в родах
9 – 10 баллов – гипердинамия
матки в родах

Клинические факторы возникновения
аномалий родовой деятельности
1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение: волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции.
2. Акушерские:
преждевременное излитие околоплодных вод
диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала
дистрофические и структурные изменения в матке
ригидность шейки матки
перерастяжение матки (многоводие, многоплодие)
тазовые предлежания плода
аномалии расположения плаценты
поздний гестоз

3. Факторы, связанные с патологией
репродуктивной системы:
инфантилизм
аномалии развития половых органов
возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет
нарушения менструального цикла
нейроэндокринные нарушения
искусственные аборты
операции на матке
миома матки
воспалительные заболевания женских половых органов.
4. Общесоматические заболевания, инфекции,
интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия.

5. Патология плода:
гипотрофия
внутриутробные инфекции плода
анэнцефалия и другие пороки развития плода
переношенный плод
иммуноконфликтная беременность
фетоплацентарная недостаточность
6. Ятрогенные факторы:
необоснованное, несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов
неадекватное обезболивание родов
несвоевременное вскрытие плодного пузыря
грубые исследования и манипуляции

Эти причины вызывают следующие нарушения:
снижение эстрогенной насыщенности организма
нарушение образования специфических и
α-адренорецепторов
подавление каскадного синтеза простагландинов и ритмического выброса окситоцина
изменение необходимого соотношения между плодовыми и материнскими простагландинами, продукцией окситоцина и простагландинами, медиаторами симпатической и парасимпатической ВНС
снижение активности биохимических процессов в клетках, обеспечивающих энергетику сократительной деятельности матки, синтез и ресинтез сократительных белков
изменение локализации водителя ритма
нарушение нейроэндокринного и энергетического
обеспечения матки

Тесты для диагностики готовности организма к родам
определение "зрелости" шейки матки
окситоциновый тест
нестрессовый тест
маммарный тест
тест, основанный на изменении величины сопротивления шейки матки электрическому току
цитологическое исследование влагалищных мазков

Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки

Патологический прелиминарный период
1.Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1–3 суток).
2.Утомление, нарушение сна, нарушение психоэмоционального статуса беременной.
3.Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента.
4.Предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода.

5.Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин):
шейка матки, как правило, "незрелая"
не наступает структурных изменений в шейке матки
при гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами
отношение сокращения к длительности схватки больше 0,5; в начале нормальных родов – меньше 0,5
при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип, что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма

6.Отсутствие динамики в раскрытии шейки матки и нерегулярность схваток является дифференциальным диагнозом между патологическим прелиминарным периодом и слабостью родовой деятельности.
7.Длительное течение прелиминарного периода приводит к увеличению расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в дальнейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности.
8.Как правило, данный синдром сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина в среднем на 11 % и 12 %; нарушением кровоснабжения головного мозга.

Основные этиологические причины, приводящие к развитию патологического прелиминарного периода:
функциональные сдвиги в центральной нервной системе
вегетативные нарушения в организме женщины (неврозы, нейроциркуляторная дистония)
эндокринные нарушения в организме женщины (в т.ч. ожирение)
страх перед родами, отрицательное отношение к предстоящим родам
отягощенный акушерский анамнез
осложненное течение данной беременности (многоводие, маловодие, многоплодие, аномалии развития плода, неправильные положения плода
возрастные первородящие

Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей, состояния плода.
1. Центральную регуляцию патологического прелиминарного периода при длительности до 6 ч и "недостаточно зрелой" шейке матки рекомендуется начинать с введения седуксена (диазепама) в дозе 10 мг внутримышечно или разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно. При "зрелой" шейке матки можно применять электроаналгезию, электрорелаксацию матки, иглорефлексотерапию, медикаментозную терапию – промедол 2% – 1 мл, димедрол 1% – 1 мл внутримышечно.

2. Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки: эстрогены, аскорбиновая кислота, витамин В1.
3. Спазмолитические препараты:
но-шпа 2% – 2 мл, папаверина гидрохлорид 2 % – 2 мл, баралгин 5 мл внутримышечно.
4. При "незрелой" шейке матки (0 – 2 балла) применяют интрацервикальное введение 0,5 мг PgE2 (Препидил гель). Повторное введение через 8 часов.

5. При "недостаточно зрелой" шейке матке (3 – 4 балла) применяют интравагинальный Простин Е2 гель 1 – 2 мг или вагинальные таблетки Простин Е2 3 мг. Повторное применение через 6 часов.
6. При затянувшемся прелиминарном периоде (10 –12 ч.) беременной предоставляется сон-отдых: повторно вводят 10 мг седуксена в сочетании с промедолом (2% – 1 мл). Если в течение последующего часа беременная не засыпает, то рекомендуется ввести ГОМК 20 % – 10-20 мл.

7. Для предоставления беременной женщине отдыха можно использовать электросон на 2 – 2,5 часа.
8. После медикаментозного отдыха 85% женщин пробуждаются в активной фазе родов, у 10 % – отсутствует сократительная деятельность матки, у 5 % схватки остаются слабыми и показано введение утеротонических средств. При маловодии и многоводии — амниотомия.

9. Комбинированное применение седативных, анальгетических, спазмолитических препаратов и простагландинов нормализует нарушенную сократительную деятельность матки, улучшает состояние родовых путей.
10. Если в течение суток не удается достигнуть эффекта у женщин с доношенной беременностью, "незрелой" шейкой матки, отягощенным акушерским анамнезом, крупным плодом, тазовым предлежанием, экстрагенитальными заболеваниями, у возрастных первородящих, или при появлении признаков внутриутробной гипоксии плода целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость родовой деятельности
это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходит
замедленными темпами.

Причины развития первичной слабости родовой деятельности
Общие
1. Неправильная психологическая ориентация
2. Нервное и физическое истощение
3. Общий и генитальный инфантилизм
4. Астения
5. Интоксикация
6. Отрицательные и сверхположительные эмоции

Функциональные
1. Гипофункция яичников
2.Гормональный дисбаланс в организме
3.Перерастяжение матки
Органические
1. Опухоли матки и яичников
2.Пороки развития половых органов
3.Гипоплазия матки
4.Рубец на матке
5.Перенесенные воспалительные процессы
6.Неправильные положения и предлежания плода

Первичная слабость родовой деятельности возникает с самого начала родов – развивается в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.
Более благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки,
так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма
в маточной мускулатуре.

Диагностика
слабости родовой деятельности
снижение интенсивности схватки – ниже 30 мм рт. ст.
снижение частоты схваток – менее 2 за 10 мин.
снижение тонуса матки – менее 8 мм рт. ст.
Единица Монтевидео – менее 150
сглаживание и открытие шейки матки замедлены, что четко видно при ведении партограммы
предлежащая часть длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз при соответствии его размерам
продолжительность родов увеличивается, что приводит к утомлению роженицы

Осложнения при первичной слабости родовой деятельности:
несвоевременное излитие околоплодных вод
инфицирование половых путей роженицы
внутриутробная асфиксия или гибель плода
длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей
гипотоническое кровотечение и воспалительные заболевания в послеродовом периоде

Тактика ведения родов при первичной слабости родовой деятельности:
1. Если роженица устала, ей предоставляется отдых с помощью лечебного акушерского сна в течение 2–3 часов, для этих целей используют:
оксибутират натрия (ГОМК) 20% – 20 мл, внутривенно вместе с раствором глюкозы 40% – 20 мл
электросон
За 30 мин. до применения указанных методов проводят премедикацию путем введения: промедола 2% – 1 мл; атропина 0,1% – 1 мл; димедрола 1% – 2 мл; дроперидола 5 мл. Препараты можно применять в комбинации (2 – 3 препарата).

2. Для энергетического обеспечения организма женщины в родах вводят: аскорбиновую кислоту (300 мг), витамин В1 (50–100 мг) в растворе глюкозы 40%–50 мл в/в; галаскорбин внутрь 1 мг; хлорид кальция 10% – 10 мл или кальция глюконат 10% – 10 мл в/в.
3. Для увеличения чувствительности к утеротоническим средствам рекомендуется вводить эстрогенные препараты.
4. При отсутствии противопоказаний назначают стимуляцию родовой деятельности окситоцином, простагландинами.

Противопоказания к стимуляции:
анатомически и клинически узкий таза
рубец на матке
многорожавшие (более 6 родов)
утомление роженицы
неправильные положения и предлежания плода
внутриутробная гипоксия плода
дистоция шейки матки
аллергические реакции на окситотические средства

5. Для предупреждения развития метаболического ацидоза, показано внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната 5% 100–200 мл.
6. Необходимо проводить оксигенотерапию: смесь воздуха с 60% кислорода, 20 – 30 мин.
7. Гипербарическая оксигенация.
8. Показания для амниотомии:
многоводие
плоский плодный пузырь
вялый плодный пузырь
подтекание околоплодных вод (при высоком вскрытии плодного пузыря)

9. При отсутствии положительной динамики родов в течение 3-х часов после введения утеротонических средств, наличии патологической кардиотокограммы, при сочетании с другой патологией (тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая и др.), показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.
В 85% при первичной слабости родовой деятельности роды заканчиваются благоприятно.

Вторичная слабость
родовой деятельности
возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности – чаще возникает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания.
В результате вторичной слабости родовой деятельности затягивается активная фаза родов и может наступить остановка родовой деятельности; роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы и возникновению осложнений.

Причины вторичной слабости:
факторы, приводящие к первичной слабости, если они менее выражены и оказывают влияние лишь в конце периода раскрытия и в периоде изгнания
передозировка веществ, расслабляющих матку (25 %)
неправильные предлежания и положения плода (25 %)
анатомически или клинически узкий таз (50 %)

Тактика ведения родов при вторичной слабости родовой деятельности:
1. При вторичной слабости, наступившей в первом периоде родов, роженице можно предоставить отдых с помощью лечебного акушерского сна с последующей родостимуляцией (при необходимости) окситоцином, простагландинами.
2.Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: раствор глюкозы 40% – 20 мл с витамином С 5 % – 5 мл, курантил 2 мл, эуфиллин 2,4% – 5-10мл в/в медленно, сигетин 2 – 4 мл в/м или в/в.

3. При вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов, сочетании других неблагоприятных факторов, отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, неэффективности родостимуляции в течение 3-х часов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
4. В периоде изгнания, при стоянии головки во входе или в узкой части полости малого таза, вводят окситоцин 0,2 мл по кожу или дают 1 таблетку окситоцина (25 ЕД) трансбукально.

5. При отсутствии эффекта от консервативных методов во втором периоде родов показано оперативное родоразрешение – наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец – в зависимости от имеющихся условий.
6. Необходимо проводить профилактику кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.
Прогноз родов при вторичной слабости родовой деятельности: роды через естественные родовые пути – 50 %, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода – 40 %, кесарево сечение – 10 %.

Партограмма у первородящих в зависимости
от характера родовой деятельности
I – нормальные роды; II – первичная слабость родовой деятельности; III – вторичная слабость родовой деятельности.
III

Причины первичной слабости потуг
слабость мускулатуры брюшного пресса
инфантилизм
ожирение, отвислый живот
дефекты брюшной стенки (грыжи)
миастения
повреждения позвоночника
полиомиелит
переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка
отрицательные эмоции, страх перед родами
расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС
недостаточность рефлекторных реакций (отсутствие должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу)

Причины
вторичной слабости потуг:
утомление мускулатуры и общая усталость роженицы
наличие истощающих
экстрагенитальных заболеваний
рефлекторные (при сильных болях)
проведение эпидуральной анестезии

Тактика ведения родов
при слабости потуг:
Применение стимулирующих матку средств, как и при вторичной слабости родовой деятельности.
Эпизиотомия или перинеотомия по показаниям.
Акушерские щипцы или вакуум-экстрактор с целью быстрого родоразрешения
При клиническом несоответствии и неправильных предлежаниях в начале второго периода родов производят кесарево сечение.

Партограмма второго периода родов
1 – нормальные роды; 2 – невозможность продвижения головки; 3 – замедленное опускание предлежащей части плода; 4 – остановка продвижения предлежащей части плода.

Чрезмерно сильная
родовая деятельность
Частота 0,5 – 0,8 %
Роды стремительные –
у первородящих 4 часа, у повторнородящих 2 часа –
являются неблагоприятными
как для матери, так и для плода.
Чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы
(неврастения, истерия, тиреотоксикоз).

При чрезмерно сильной родовой деятельности наблюдается:
повышение интенсивности схватки – более 50 мм рт. ст.
повышение частоты схваток – более 5 за 10 мин.
повышение тонуса матки – более 10 мм рт. ст.;
Единица Монтевидео – более 320
схватки следуют одна за другой
потуги бурные и стремительные
роженица находится в состоянии возбуждения

Осложнения:
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
разрывы тканей мягких родовых путей
атония матки
заболевания в послеродовом периоде
внутричерепные травмы у новорожденных
увеличение перинатальной смертности

Тактика ведения родов при чрезмерно сильной родовой деятельности:
1.Токолиз β-адреномиметиками: гинипрал, партусистен. Для снятия побочных эффектов токолитиков на сердечно-сосудистую систему рекомендуется назначать 40 мг верапамила внутрь.
2. Закись азота.
3.Сульфат магния в/м 25% – 10-15 мл с одновременным введением промедола 1мл.
4. Роженицу укладывают на бок, противоположный спинке плода.
5. Эпидуральная или пудендальная анестезия.

Дискоординированная
родовая деятельность
Причины:
1. Пороки развития матки: двурогая, седловидная, перегородка в матке.
2. Дистоция шейки матки: ригидность, рубцовые изменения, атрезия, опухоли.
3. Нарушения иннервации и поражение матки вследствие воспалительных, дегенеративных процессов, новообразований.

Дискоординация – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки. Наблюдается в первом периоде родов.

При дискоординации наблюдается:
болезненность, нерегулярность схваток
асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки при гистерографии
нарушение тройного нисходящего градиента
болезненность в области поясницы и нижних отделах живота
неодинаковое напряжение в различных отделах матки при пальпации
незрелость шейки матки, замедление или отсутствие раскрытия шейки матки
предлежащая часть длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз
утомление роженицы
прекращение схваток

Тройной нисходящий градиент (схема) [Caldeyro-Barcia R., 1965]

Сокращение матки при дискоординированной родовой деятельности. Вершины кривых сокращений маточной мускулатуры, записанные из разных отделов матки, не совпадают
(по Кальдейро—Барсиа).

Осложнения:
преждевременное излитие околоплодных
вод
внутриутробная асфиксия плода
аномалии отслойки плаценты задержка частей плаценты в полости матки
кровотечения

Гипертонус нижнего сегмента
это такое патологическое состояние, когда волна сокращений начинается в нижнем сегменте матки и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью, нижний сегмент матки сокращается сильнее тела и дна матки.

При гипертонусе нижнего сегмента наблюдается:
выраженная родовая деятельность, но схватки более болезненные нет раскрытия шейки матки или динамика её плохо выражена
предлежащая часть не продвигается
высокий тонус нижнего сегмента матки
Осложнения:
несвоевременное излитие околоплодных вод
вторичная слабость родовой деятельности
внутриутробная гипоксия плода

Судорожные схватки
характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры, сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются.

При судорожных схватках наблюдается:
повышение частоты схваток:
5 – 6 за 10 мин.
снижение интенсивности схватки
резкое повышение тонуса матки
"распирающие" боли в животе
позывы на мочеиспускание и дефекацию
матка каменистая, болезненная при
пальпации; форма её изменена
роженица беспокойная

Циркулярная дистоция
обусловлена сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях, кроме шейки; матка расслаблена ниже контракционного кольца. Встречается редко.

При циркулярной дистоции наблюдается:
сильные боли, локализующиеся в области контракционного кольца
визуально можно определить перетяжку на матке в области контракционного кольца
легко пальпируется кольцевидное втяжение на матке
во время схватки головку плода можно легко смещать из стороны в сторону
раскрытие шейки матки замедлено или прекращается;
роды принимают затяжной характер
отмечается страдание плода

Циркулярная дистоция матки
(схема)