Артериальная гипертензия лечение

Целевое АД
Доказанным является полезность снижения АД
< 140/90 у больных и с низким и с высоким дополнительным риском
Полезность снижения АД < 140 мм.рт.ст. не является доказанной у пожилых
Возможно, является полезным поддержание АД в рамках 130-139/80-85 для всех больных АГ
Данных различных многоцентровых исследований часто противоречивы

Целевое АД: неосложненная АГ

Целевое АД: пожилые больные

Целевое АД: сахарный диабет

Целевое АД: сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

Целевые уровни АД
(национальные рекомендации 2010 г)
130-139/80-89 мм.рт.ст. для всех категорий больных
< 130/80 мм.рт.ст. для больных с АГ и заболеванием почек
САД < 150 мм.рт.ст. для больных с ИСАГ
110-115/ 70-75 мм.рт.ст. – нижняя граница безопасного снижения АД

Messerli F et al., Ann Int Med 2006;144:884-889
Опасно ли снижать ДАД <70-80 мм.рт.ст.?…
J-Curve?

Идеальное систолическое АД у больного с диастолической дисфункцией ЛЖ
Anand et al JACC 2010
Общая смертность

Общая смертность
HR
OR, 95% CI
ЧСС, квартили
Anand et al JACC 2010
Идеальная ЧСС у больных с ДД ЛЖ

Лечение больных с высоким нормальным АД
(130-139/85-89 мм.рт.ст.)
Если у больного нет диабета или перенесенных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, то польза от лечения таких больных не доказана (кроме уменьшения количества новых случаев АГ)
У больных с диабетом и поражением органов-мишеней нет доказательств полезности лечения в проспективных исследованиях
Исследования у больных, перенесших сердечно-сосудистые события, в настоящее время не закончены

Время наблюдения, годы
Риск развития АГ (исследование TROPHY)
0
1
2
3
4
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
%
Кандесартан
Плацебо
Julius et al. N Engl J Med 2006
Окончание лечения

Уменьшение потребления натрия менее 100 ммоль (2300 мг) / сут
Здоровое питание: свежие фрукты, овощи, снижение количества жиров, цельные злаки, полиненасыщеные жиры, ограничение соли
Регулярная физическая активность: 30-60 минут умеренной интенсивности 4-7раз в неделю
Уменьшение употребления алкоголя (≤2 стандартных порций в день)
Снижение индекса массы тела ( 18.5-24.9 кг/м2)
Обьем талии
< 102 см у мужчин
< 88 см у женщин
Отказ от курения
Рекомендации по немедикаментозному лечению АГ

Ограничение соли
2,300 мг натрия (Na)
100 ммоль натрия (Na)
5,8 г соли (NaCl)
1 чайная ложка в сутки
80% натрия содержатся в продуктах
Только 20% добавляется при готовке

Salt 2008: мета-анализ
Гипертоники
Снижение АД
5.1 / 2.7 мм рт.ст. при уменьшении употребления на 1800 мг натрия/сут
7.2/3.8 мм рт.ст. при уменьшении употребления на 2300 мг натрия/сут
Нормотоники
Снижение АД
2.0 / 1.0 мм рт.ст. при уменьшении употребления на 1700 мг натрия /сут
3.6/1.7 мм.рт.ст. при уменьшении употребления на 2300 мг натрия/сут
The Cochrane Library 2006;3:1-41;

Salt 2008: мета-анализ
Hypertension 2003;42:1093-1099
Уменьшение употребления натрия, мг/сут
Снижение АД

Польза от уменьшения потребления поваренной соли
Уменьшение употребления натрия с 3500 мг до 1700 мг/сут
На 1000000 меньше больных с АГ
На 5000000 меньше посещений врача
Экономия на $430 - 540 000 000 / год на лекарства, обследование, анализы
Улучшение контроля за уровнем АД
13% снижение риска осложнений
Общая экономическая выгода $1.3 000 000 000/год
Penz ED, Cdn J Cardiol 2008
Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.

Питание для снижения АД
Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)
Высокое Среднее Низкое
130
135
125
САД (мм.рт.ст.)
Потребление натрия
Sacks F, et al: NEJM 2001; 344: 3-10
Контроль
DASH
-5.9
-5.0
-2.2
-4.6
-2.1
-1.3
-1.7
3 уровня натрия 50, 100, и 150ммоль/сут,
2100 kкал в сутки

Снижение веса: исследование TOHP I (Phase 1 of the Trials of Hypertension Prevention)
2182 лиц, возраст 35-54 лет, ДАД 80-89 мм.рт.ст., САД < 160 мм.рт.ст.
Рандомизация в группу снижения веса и группу контроля
Срок наблюдения – 7 лет

Снижение веса : TOHP I
OR 0,65
95% CI 0,25-1,69; p=0.37

Снижение веса : TOHP II
TOHP II – 595 больных в группе снижения веса vs 596 больных группы контроля
Возраст 30-54 лет, ДАД 80-89 мм.рт.ст., САД < 140 мм.рт.ст., 110-165% идеальной массы тела
Программа лечения - 3 года групповой терапии, индивидуальной диеты, физических упражнений и социальной поддержки

Снижение веса : TOHP II
Среднее снижение веса 4.4 кг к 6 месяцу, 2.0 кг к 18 месяцу и 0.2 кг к 36 месяцу
В группе снижения веса ДАД снизилось на 3 мм.рт.ст и САД на 4 мм.рт.ст.
Наибольшее снижение АД было достигнуто у больных, сумевших поддержать снижение веса до 36 месяца

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ: Osaka Health Survey
Цель исследования – изучить связь физической активности с риском АГ
6017 мужчин, 35-60 лет, САД < 140 мм.рт.ст., ДАД < 90 мм.рт.ст., срок наблюдения – 16 лет
Разделение больных по времени ходьбы до работы; < 10 мин, 10-20 мин, >20 мин

Физическая активность: Osaka Health Survey
АГ диагностировалась при САД > 160 мм.рт.ст. или ДАД > 95 мм.рт.ст. или при использовании гипотензивных лекарств
У 626 мужчин развилась АГ
Риск гипертонии зависел от времени ходьбы
При ежедневной ходьбе > 20 мин риск развития АГ уменьшался на 29%

Дополнение к медикаментозной терапии
Физическая активность
Режим, предписанный для снижения АД
Type аэробная
- ходьба, трусца
- велосипед
- плавание
Frequency - 4-7 раз в неделю

Ограничение употребления алкоголя
• Жен: 9 стандартных порций в неделю
• Муж: 14 стандартных порций в неделю
• 0-2 стандартных порции в день
142 мл или 5 oz вина (12% алкоголя). 341 мл или 12 oz пива (5% алкоголя) 43 мл или 1.5 oz крепких напитков (40% алкоголя).

Борьба со стрессом
Для больных ГБ стресс – патогенетический утяжеляющий фактор
Обучение релаксирующим поведенческим приемам и методикам
Поведенческая терапия

Эффективность изменения образа жизни

Изменение образа жизни
Меры по изменению образа жизни имеют очень вариабельный эффект и низкую приверженность больных к такому лечению. Больные, получающие только немедикаментозную терапию должны чаще наблюдаться врачом и медикаментозная терапия должна быть начата немедленно при наличии показаний
Изменение образа жизни должно рекомендоваться всем больным, включая тех, которые получают медикаментозное лечение. Цель изменения образа жизни – помочь достичь целевого АД, уменьшить факторы риска, снизить дозы гипотензивных препаратов
Изменение образа жизни должно быть рекомендовано лицам с нормальным повышенным АД и с факторами риска для уменьшения риска развития АГ
Изменение образа жизни должно постоянно поддерживаться, в том числе с помощью других специалистов

Общие принципы медикаментозного лечения АГ
Начало лечения с минимальных доз одного препарата*
Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости
Использование препаратов длительного действия (24ч эффект при однократном приеме)
Комбинация препаратов для максимального гипотензивного действия и уменьшения нежелательных проявлений
* выбор препарата с учетом показаний и противопоказаний

Развитие антигипертензивной терапии
Эффективно, но плохо переносимо
Эффективны и переносимы
Эффективны и хорошо переносимы
Более эффективны для САД
Прямые вазодилататоры
Ингибиторы АПФ
α-блокаторы
БАР
Ингибиторы ваозопепти-дазы, блокаторы ренина
Периферические симпатолитики
Ганглиоблокаторы
Алкалоиды
Центральные альфа-агонисты
Антагонисты Са
β-блокаторы
Тиазидные диуретики
Дигидропиридиновае
антагонисты Са
1940 1950 1957 1960 1970 1980 1990 2001

Приверженность к лечению в зависимости
от кратности приема предписанных таблеток
у пациентов АГ
J.Y. Lee, 1996
Приверженность к лечению, %
Продолжительность лечения - 4,6 месяцев

Выбор гипотензивного препарата
Основной успех терапии определяется самим фактом снижения АД
Основные группы гипотензивных препаратов:
тиазидные диуретики*
антагонисты кальция
ингибиторы АПФ
блокаторы ангиотензиновых рецепторов
β- блокаторы*
Все эти группы препаратов могут быть использованы в виде монотерапии и в комбинации
*препараты не рекомендованы у больных с высоким риском СД

Выбор антигипертензивных препаратов
Основные классы антигипертензивных препаратов существенно не отличаются по эффективности
Нет существенных доказательств по преимуществу какого-либо класса препаратов в профилактике сердечно-сосудистой смертности, инфарктов и инсультов
Число больных, отвечающих на терапию любым из препаратов невелико
Чаще реакция больного на применение лекарств из разных классов отличается
Выбор препарата определяется, в основном, способностью снижать АД у данного больного

Антигипертензивные препараты 2 ряда
Препараты центрального действия
α -адреноблокаторы
Антагонисты альдостерона
Донаторы NО
Антагонисты вазопрессина
Ингибиторы нейтральной вазопептидазы
Агонисты AT2 рецепторов
Антагонисты рецепторов эндотелина
Ингибиторы ренина

Успех антигипертензивной терапии пропорционален снижению АД
Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-35.
Риск инсульта
Снижение САД

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Основные препараты: гипотиазид, хлорталидон, индапамид
Блокируют реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, что приводит к увеличению диуреза
Эффективность зависит от скорости клубочковой фильтрации
Тиазидные диуретики уменьшают риск осложнений:
ОНМК на 40-45%
Сердечной недостаточности 40-50%
ИБС на 16-25%

Побочные эффекты
Электролитные нарушения – Na+, K+, Mg+
Слабость, мышечные подергивания
Снижение ОЦК
Гипергликемия (через 2-4 недели), гиперурикемия (40%)
Дислипидемия
Импотенция
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Риск ОНМК
0
12
36
60
Наблюдение, мес
SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991)
Изучение систолической АГ у пожилых
24
48
72
P=0.0003
Плацебо
(n=2,371)
Хлорталидон+атенолол
(n=2,365)
SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.
Copyright ©1991, American Medical Association.

Х
15,255
13,752
12,594
11,517
9,643
5,167
2,362
288
А 9,048
8,118
7,451
6,837
5,724
3,049
1,411
153
Л
9,054
7,962
7,259
6,631
5,560
3,011
1,375
139
Риск сердечно-сосудистых осложнений в исследовании ALLHAT
Хлорталидон
Амлодипин
Лизиноприл

Петлевые диуретики
Блокируют реабсорбцию натрия в петле Генле
Вызывают более выраженное увеличение диуреза, чем тиазидные диуретики, но имеют меньшую продолжительность действия и менее эффективны при постоянном лечении АГ
Эффективны при снижении скорости клубочковой фильтрации – при ХПН, сердечной недостаточности

Петлевые диуретики
Препараты: фуросемид, торсемид, этакриновая кислота
Эквивалентные дозы
Фуросемид IV : PO – 1:2
Выраженные колебания биодоступности - 20 до 65%
Побочные эффекты
Аналогичны тиазидным диуретикам, но более выражены
Ототоксичность
Гипокалиемия

Калийсберегающие диуретики
Блокируют обмен K+ - Na+ в собирательных трубочках
Слабый гипотензивный эффект, используются только в комбинации
Часто комбинируются с тиазидными диуретиками, эффективно предупреждают гипокалиемию

Основные препараты – триамтерен, амилорид, спиронолактон, эплеренон
Побочные эффекты
Гиперкалиемия
Гинекомастия (спиронолактон)
ЖКТ– диарея
Фотосенсибилизация
Калийсберегающие диуретики

Ингибиторы АПФ
Механизм действия
Блокируют превращение ангиотензина I в
ангиотензин II
Вызывают вазодилатацию и снижение уровня альдостерона
Нарушают деградацию брадикинина и простациклинов
Вызывают периферическую вазодилатацию без значимого уменьшение ЧСС, сердечного выброса, скорости клубочковой фильтрации
Дополнительные показания
Сердечная недостаточность или перенесенный инфаркт миокарда
Сахарный диабет
Нефропатия

Ингибиторы АПФ
Препараты – каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл
Лучший ответ на иАПФ у больных с высокорениновой АГ
Побочные эффекты
Кашель 15-20%
Гиперкалиемия
Гипотония
Редко: снижение вкуса, агранулоцитоз
Ангионевротический отек (< 1%)

Эффективность иАПФ при ГБ
STOP-2 6.614 больных
CAPPP 10.985 больных
UKPDS
PROGRESS 6.105 больных
ALLHAT 33.357 больных
Достигнутый уровень АД при ГБ определяет успех лечения, но есть доказательства , что у больных высокого риска иАПФ могут быть более эффективны
Reference ESC Expert Consensus Document European Heart Journal, 2004

ИАПФ модифицируют многие факторы риска с-с заболеваний
Артериальная гипертония
Функциональное состояние сердца
Гипертрофия левого желудочка
Функция почек
Состояние сосудов (эндотелий, ремоделирование)
Метаболизм (липиды, глюкоза, мочевая кислота, инсулиночувствительность)

β-адреноблокаторы
Механизм действия
Снижение сократимости и сердечного выброса
Уменьшение ЧСС
Уменьшение синтеза ренина
Уменьшение высвобождения норэпинефрина
Дополнительные показания
ИБС – стенокардия, инфаркт миокарда
Сердечная недостаточность
Мерцательная аритмия
Сахарный диабет 2 типа

β-адреноблокаторы
Побочные эффекты
Брадикардия и гипотония
Бронхоспазм
Вазоспазм, вазоконстрикция
(синдром Рейно, периферический атеросклероз)
Маскирование симптомов гипогликемии
С осторожностью назначать больным с сахарным диабетом с неустойчивой сахароснижающей терапией

Рекомендации по лечению АГ: отношение к бета-блокаторам
“Бета-блокаторы не могут быть рекомендованы как основная терапия АГ.” (Британские рекомендации по лечению АГ, 2006)
Для больных с САД 140-159 мм.рт.ст. и ДАД 90-99 мм.рт.ст. при отсутствии специальных показаний – тиазидные диуретики для большинства больных. Могут использоваться ББ, иАПФ, БАР, СА (JNC7)
Бета-блокаторы не показаны как препараты первого ряда у больных старше 60 лет (Канадские рекомендации по лечению АГ, 2007)
β-блокаторы, особенно в сочетании с диуретиками, не рекомендуются для применения у больных с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета (ESH/ECS 2007)

Атенолол: влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений
Инсульт
1.26 (1.15-1.38)
OR (95% CI)
Исходы
0
1
2
Общая смертность
Инфаркт миокарда
Lindholm LH et al. Lancet. 2005;366:1545-1553
1.05 (0.91-1.21)
1.08 (1.02-1.14)
Атенолол хуже
Другие гипотензивные препараты хуже

Бета-блокаторы (без атенолола): влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений
Инсульт
1.20 (0.30-4.71)
OR (95% CI)
Исходы
0
1
2
Общая смертность
Инфаркт миокарда
Lindholm LH et al. Lancet. 2005;366:1545-1553
0.86 (0.67-1.11)
0.89 (0.70-1.12)
Бета-блокаторы хуже
Другие гипотензивные препараты хуже

Мета-анализ эффективности бета-блокаторов при АГ (по сравнению с плацебо)

Антагонисты Са++
ДОСТОИНСТВА
Доказанность снижения риска серд.-сосуд. осложнений (отдельные группы)
30-летний опыт применения
Простота применения (дигидропиридины)
Особенно показаны: стенокардия, пожилые, ИСАГ
Положительный опыт применения при АГ (Syst-Eur, HOT, STOP-2, NORDIL, INSIGHT)

Снижение риска (95% CI)
ОНМК
ИМ
Нитрендипин vs. плацебо
СН
Смерт-ность
42%
P=0.003
29%
31%
P<0.001
14%
Все
с-сосуд. Осл.
30%
Syst-Eur
Основные результаты

Влияние различных групп препаратов на риск развития сахарного диабета
1,005/17,235 1,318/18,294
Блокаторы Са-каналов**
Диуретики/ББ
«новое» лучше
OR
«старое» лучше
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
<0.001
0.84
697/10,666 1,001/11,815
иАПФ/БАР*
Диуретики/ББ
p
<0.001
0.80
«новые» и «старые» препараты
*CAPP, LIFE, ALLHAT
**NORDIL, INSIGHT, ALLHAT, INVEST

Исследование ASCOT – сердечно-сосудистая смертность
Амлодипин+периндоприл 9639 9544 9441 9322 9167 8078
Атенолол+тиазид 9618 9532 9415 9261 9085 7975
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Годы
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Амлодипин+периндоприл
Атенолол+диуретик
HR = 0.76 (0.65­0.90)
p = 0.0010
%

ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Амлодипин± периндоприл 9639 9383 9165 8966 8726 7618
Атенолол± тиазид 9618 9295 9014 8735 8455 7319
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Годы
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
Амлодипин± периндоприл
(567 исходов)
Атенолол± тиазид
(799 исходов)
HR = 0.70 (0.63­0.78)
p < 0.0001
%

0
5 лет
-2 неделя
Протокол исследования
Беназеприл/
гипотиазид
20/12.5 мг
Амлодипин/
беназеприл
5/20 мг
САД>160 мм рт.ст.
ДАД<115 мм рт.ст.
(N=12,600)
Беназеприл/
гипотиазид
40/12.5 мг
Беназеприл/
гипотиазид
40/25 мг
Амлодипин/
беназеприл
5/40 мг
Амлодипин/
беназеприл
10/40 мг
Дополнительная
терапия
Дополнительная
терапия
Рандомизация
1 мес
2 мес
3 мес

Динамика САД
N=5723
N=5700
Мес
Мм рт.ст.

Смертность
Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.
HR (95% CI): 0.80 (0.71, 0.90); p=0.0002
Беназеприл+гипотиазид
Беназеприл+амлодипин

Блокаторы АТ-I рецепторов
ДОСТОИНСТВА
Отличная переносимость
Хорошая эффективность в сочетании с диуретиками
Особенно показаны: при непереносимости И-АПФ (кашель)
Особенно показаны у больных с ГЛЖ (исследование LIFE)
Уменьшают риск развития новых случаев сахарного диабета (исследование VALUE)
НЕДОСТАТКИ
Дороговизна

LIFE: результаты исследования
Сердечно-сосудистая
смертность
нд
Лозартан
Атенолол
нд
Лозартан
Лозартан
Атенолол
Атенолол
Инфаркт миокарда
ОНМК
Р=0,001

LIFE : анализ ИСАГ – комбинированная КТ – с-с смерть, инсульт, ИМ
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
Время, мес
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
(%)
Атенолол
Лозартан
OR=29%; P=0.02
Корригированный OR=25%; P=0.06
Kjeldsen SE, et al. JAMA. 2002;228:1491-1498.
Copyright ©2002, American Medical Association.

Риск новых случаев сахарного диабета
Лозартан
Атенолол
Месяц исследования
Скорректированное снижение риска 25%, p<0.001
Нескорректированное снижение риска 25%, p<0.001
Сообщение B. Dahlöf на Американской коллегии кардиологии, Атланта, шт. Джорджиа, 17-20 марта 2002 г.
Частота конечной точки
25%

Исследование RENAAL
Основные компоненты
ХПН
Месяцы
% с событием
p=0.002
Снижение риска: 28%
П
Л
ХПН или смерть
П (+ОГП )
Л (+ОГП)
Месяцы
% с событием
751
714
625
375
69
762
715
610
347
42
П
Л
Р=0.010
Снижение риска: 20%
Удвоение уровня креатинина
Месяцы
% с событием
Р=0.006
Снижение риска: 25%
751
692
583
329
52
762
689
554
295
36
П (+ОГП)
Л (+ОГП)
П (+ОГП)
Л (+ОГП)
751
714
625
375
69
762
715
610
347
42
Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.

VALUE: сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность
14
12
10
8
6
4
2
0
время(мес)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
(%)
вальсартан
амлодипин
HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

Время (мес)
(%)
7
6
5
4
3
2
1
0
VALUE: инфаркт миокарда
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
вальсартан
амлодипин
HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

VALUE: Снижение АД в конце лечения
Вальсартан
Амлодипин
САД
ДАД
–20
–15
–10
–5
0
мм.рт.ст.
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
-15,2
-8,2
-17,3
-9,9

VALUE: впервые выявленный сахарный диабет
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
0
2
4
6
8
10
12
14
вальсартан
(n = 7649)
амлодипин
(n = 7596)
13.1%
16.4%
Снижение риска на 23% в группе вальсартана
16
18
P < 0.0001

Yes! Lancet Oncology July 2010
Являются ли БАР причиной рака ??
Not so much! Lancet Oncology Nov 2010

Lancet Oncology Nov 2010

Выбор гипотензивного препарата
Большинство больных с АГ нуждаются в комбинированной терапии, поэтому выбор того или иного препарата для начала терапии не является принципиальным. Тем не менее, для каждого класса препаратов имеются дополнительные показания, основанные на результатах международных многоцентровых исследований

Выбор гипотензивных препаратов
Факторы риска?
или
Поражение органов-мишеней?
или
Сопутствующие заболевания?

Лечение АГ при отсутствии специальных показаний
Целевое АД <140/90 mmHg
В качестве исходного лечения - монотерапия
* Б.-б. не показаны как первичная терапия у больных 60 и более лет
Б-блок.*
Ант.Са
Диуретик
Модификация факторов риска

Лечение АГ при отсутствии специальных показаний
2 уровень терапии
Если комбинация 3-4 препаратов 1 ряда неэффективна можно использовать препараты центрального действия или альфа-адреноблокаторы
Недостаточный эффект монотерапии

Целевое АД: пожилые больные

Hypertension in the Elderly
Гипертония у пожилых
ACCF/AHA 2011
Expert Consensus Document
Заключение экспертов
В соавторстве с Американской академией неврологии, ассоциацией кардиологов афроамериканцев, американским обществом гериатрии, американским обществом гипертонии, американским обществом профилактической кардиологии и Европейским обществом кардиологов

Гипертония у пожилых
Основные положения
Частота выявления гипертонии возрастает с возрастом, в возрасте старше 70 лет - большинство популяции имеет АГ
Пожилая популяция характеризуется повышением САД, снижением ДАД и резким увеличением жесткости артерий
АГ является фактором риска и у пожилых
В большинстве исследований у больных 60-79 лет отмечается снижение с-с осложнений при снижении АД и незначительное влияние терапии на общую смертность
Контроль за АД у пожилых остается субоптимальным

Гипертония у пожилых
6. Нефармакологические методы лечения должны рекомендоваться всем пожилым больным
Специфика целевых значений АД у пожилых окончательно не определена. На сегодняшний день следует стремиться к АД 140/90 мм.рт.ст. у больных 65-79 лет и САД 150 мм рт.ст. у больных ИСАГ ≥80 лет
Все основные группы антигипертензивных препаратов доказали эффективность у пожилых: выбор определяется эффективностью, переносимостью, сопутствующими заболеваниями и стоимостью
Следует начинать лечение с очень низких доз и повышать с учетом переносимости лечения
Высокая частота сопутствующих заболеваний определяет проблемы с переносимостью лечения

Около 30% взрослого населения имеет АГ
Частота выявления АГ растет с возрастом
-к 60 годам ~60% имеют АГ
-к 70 годам ~65% мужчин и ~75% женщин имеют АГ
Во Фремингемском исследовании АГ развилась у >90% лиц с нормальным АД в возрасте 55 лет
Эпидемиология АГ

Распространенность АГ в зависимости от возраста NHANES III (1988-1994)
САД ≥140 мм.рт.ст. или ДАД ≥90 мм.рт.ст. или прием гипотензивной терапии
(%)
Adapted from Wolz M, et al. Am J Hypertens. 2000;13:103-104.
Возраст (годы)

САД И ДАД у больных разной расы, пола и возраста
Chobanian N Engl J Med. 2007;357:789-96

САД и пульсовое давление: влияние на прогноз больных
Adapted from Franklin Circulation 1999;100:354-60

Распространенность разных типов АГ с возрастом Chobanian N Engl J Med. 2007;357:789-96

Норма (б-ной 52 лет)
Б-ной 81 года
Увеличение жесткости артерий увеличивает скорость распространения пульсовой волны и пульсовое давление
Усредненная пульсовая волна
Время (с)
Время (с)
Усредненная пульсовая волна

Риск неблагоприятного исхода в зависимости от возраста и уровня АД

Исследование HYVET
Первичные конечные точки: фатальные/нефатальные ОНМК
Вторичные конечные точки: смерть от: ОНМК, с-с причин, с-с и других причин
Активное лечение
1.5 мг Индапамида (SR)
n=1933
Плацебо
n=1912
3845 больных > 80 лет с АГ и САД ≥ 160 мм.рт.ст. до рандомизации
Проспективное. Рандомизированное. Двойное слепое. Плацебо-контролируемое. Средний срок наблюдения 1.8 лет.
N Engl J Med 2008;358/ACC 2008
Рандомизация
2 года наблюдения
Copyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute Slides

Все ОНМК
(снижение на 30%)
P=0.055

Смерть от ОНМК
(снижение на 39%)
P=0.046

Общая смертность
(снижение на 21% )
P=0.019

Сердечная недостаточность
(снижение на 64%)
P<0.0001

Лечение изолированной систолической АГ
Начинать лечение с монотерапии
Диуретики
Дигидропиридиновые антагонисты Са
Изменение образа жизни
БАР
Целевое САД <150 мм.рт.ст.

Лечение изолированной систолической АГ
Нет эффекта
Низкая приверженность?
Вторичная АГ?
Экзогенная АГ?
АГ «белого халата»?
Если АД не нормализовано можно комбинировать с иАПФ, препаратами центрального действия, альфа-адреноблокаторами
Недостаточная эффективность монотерапии
Антаг. Са (дигидропиридиновые)
Комбинация 3 препаратов
Диуретики
БАР
Комбинация 2 препаратов из классов

Доля пожилых больных, получающих более 2 антигипертензивных средств
(mean SBP achieved)
(Mean SBP achieved)

Возраст и фармакокинетика лекарственных средств

Возраст и фармакокинетика лекарственных средств

Антигипертензивные препараты 2 ряда
Препараты центрального действия
α -адреноблокаторы
Антагонисты альдостерона
Донаторы NО
Антагонисты вазопрессина
Ингибиторы нейтральной вазопептидазы
Агонисты AT2 рецепторов
Антагонисты рецепторов эндотелина
Ингибиторы ренина

Выбор гипотензивной терапии может быть основан на дополнительных показаниях
Сопутствующие заболевания:
ИБС
Перенесенный ИМ
Систолическая дисфункция ЛЖ
Цереброваскулярная болезнь
ГЛЖ
Хронические заболевания почек
Курение
Сахарный диабет
С диабетической нефропатией
Без диабетической нефропатии
Дополнительная терапия
Статины при высоком дополнительном риске
Аспирин при достаточном контроле за АГ

Лечение АГ у больных с ИБС
• При нарушении систолической функции ЛЖ необходимо избегать назначения верапамила и дилтиазема

Лечение АГ у больных, перенесших ИМ
Дигидропиридино-вые антагонисты Са
Бета-блокаторы и иАПФ
ИМ
Серд. недостаточность ?
Нет
Да
Любые антагонисты Са
При противопоказания к б-блокаторам
БАР могут быть использованы при непереносимости иАПФ

Лечение больных с АГ и систолической дисфункцией ЛЖ
Бета-блокаторы – метопролол, бисопролол, карведилол
Дополнительная терапия
Диуретики
При СН III-IV ФК: антагонисты альдостерона
Систолическая дисфункция ЛЖ
• иАПФ
• БАР (при непереносимости иАПФ)
Если иАПФ и БАР противопоказаны: комбинация гидралазина и изосорбида динитрата
Если нужна дополнительная терапия:
• Комбинация БАР и иАПФ
• Группа амлодипина
Бета-блокаторы

Лечение АГ у больных с цереброваскулярной болезнью

Антигипертензивная терапия при остром ишемическом инсульте
Снижение АД при САД > 220 мм рт.ст, ДАД> 120 мм рт.ст. на 15-25% в течении первых суток и постепенным снижением в дальнейшем
При планируемой тромболитической терапии поддержание безопасного АД(<185/110 мм рт ст)
Острый ишемический инсульт
Избегать быстрого снижения АД

Инсульт и АГ
Leonardi-Bee, J. et al. Stroke 2002;33:1315-1320
Смертность больных с ОНМК в первые 14 дней и первые 6 месяцев в зависимости от уровня АД

Общая смертность и риск развития осложнений при ОНМК
0
0.1
0.2
0.3
0
100
200
300
400
Время наблюдения (дни)
Log rank test p = 0.0261
Плацебо (n = 166)
Кандесартан (n = 173)
Schrader et al. Stroke 2003; 34: 1699–703

БАР во при остром инсульте: исследование PRoFESS
NEJM 2008;359;:1225-37
P=0.23

Лечение больных с гипертрофией миокарда левого желудочка
иАПФ
БАР
Блокаторы Са каналов Тиазидные диуретики
- Бета-блокаторы (у больных момложе 60 лет)

Лечение больных с АГ и хроническими заболеваниями почек

Лечение АГ у больных с сахарным диабетом
Целевое АД ниже 130/80 мм.рт.ст.
Комбинированная терапия
иАПФ или БАР
Без нефропатии
1. иАПФ или БАР
или
2. Диуретики, антаг.СА

Антигипертензивная терапия у больных с сахарным диабетом
Мета-анализы основных клинических исследований подтверждают, что все классы антигипертензивных препаратов при сахарном диабете снижают риск осложнений. Снижение сердечно-сосудистого риска зависит от достигнутого уровня АД
При сахарном диабете для достижения целевого АД чаще всего требуется комбинированная терапия
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов всегда должны включаться в терапию, так как доказаны преимущества этого класса препаратов в профилактике нефропатии

Целевое АД: сахарный диабет

Исследование ACCORD: динамика АД

Риск нежелательных исходов

Риск побочных эффектов

Влияние различных антигипертензивных препаратов на риск развития сахарного диабета
Риск диабета
БРА
иАПФ
СА
Плацебо
Бета-блокаторы
Диуретики
0.90 (0.75-1.09) p=0.30
0.77 (0.63-0.94) p=0.009
0.75 (0.62-0.90) p=0.002
0.67 (0.56-0.80) p<0.0001
0.57 (0.46-0.72) p<0.0001
0.50
0.70
0.90
1.26
Elliott WJ, Meyer PM. Lancet. 2007;369:201–207.

VALUE: впервые выявленный сахарный диабет
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
0
2
4
6
8
10
12
14
вальсартан
(n = 7649)
амлодипин
(n = 7596)
13.1%
16.4%
Снижение риска на 23% в группе вальсартана
16
18
P < 0.0001

McMurray JJ et al, N Engl J Med, 2010
Влияние терапии вальсартаном на уровень гликемии

McMurray JJ et al, N Engl J Med, 2010
Влияние терапии вальсартаном на риск сахарного диабета
Плацебо
Вальсартан

McMurray JJ et al, N Engl J Med, 2010
Терапия вальсартаном и риск неблагоприятных исходов
Плацебо 327 (7.0%)
Вальсартан 295 (6.4%)
Плацебо 116 (2.5%)
Вальсартан 128 (2.8%)

Лечение больных АГ курильщиков

Профилактика мерцательной аритмии
В специально спланированных исследованиях не получено доказательств того, что блокаторы РААС снижают риск мерцательной аритмии
В мета-анализе более 12.000 больных показано, что у больных с систолической СН применение бета-адреноблокаторов снижает риск МА на 27%

Вальсартан: 371/722 (51.4%)
Плацебо: 375/720 (52.1%)
HR 0.99
96%CI 0.85-1.15
P =0.84
Вальсартан
Плацебо
* Adjusted for ACE-I, amiodarone use, cardioversion, PAD, CAD
722
586
524
491
465
445
423
398
383
368
356
343
260
720
589
520
484
454
435
407
387
377
359
344
334
254
Дни
Риск первого пароксизма мерцательной аритмии на фоне терапии вальсартаном

Время до первого пароксизма МА у больных с ХСН или снижением ФВ
Вальсартан: 27/56 (48.2%)
Плацебо: 32/58 (55.2%)
HR 0.81
95%CI 0.48-1.35
P = 0.41
Дни

Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.
0
20
40
60
80
Антагонисты
Са
Бета-
блокаторы
Диуретики
Альфа-
блокаторы
иАПФ
Альфа-
агониты
Плацебо
50% респондеров
Доля респондеров
Монотерапия неэффективна у 40-60% больных с АГ

Потребность в комбинированной терапии
0
1
2
3
4
5
UKPDS
ABCD
MDRD
HOT
AASK
IDNT
ALLHAT
Кол-во препаратов

Монотерапия ↔ Комбинированная терапия
Выбор между
Если цель не достигнута
Если цель не достигнута
2-3 препарата в полной дозе
Монотерапия в полной дозе
2-3 препарата в полной дозе

Фиксированные (стандартные) комбинации
Использование стандартных комбинаций (в одной таблетке) имеет преимущества в повышении приверженности больных к лечению
Стандартные комбинации могут быть использованы при высоком сердечно-сосудистом риске, когда снижение АД особенно важно
В настоящее время стандартные комбинации достаточно широко представлены и доступны для пациентов

Рациональные комбинации гипотензивных препаратов
Тиазидные диуретики
Ингибиторы АПФ
β-блокаторы
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Антагонисты кальция
α- блокаторы

Рациональные комбинации антигипертензивных сраедств
PROGRESS
ADVANCE
HYVET
LIFE
SCOPE
RENAAL
Syst-Eur
Syst-China
INVEST
ASCOT
HOT
ACCOMPLISH
FEVER
ELSA
VALUE
HOT
RENAAL

Выбор комбинаций
Использование комбинации бета-адреноблокаторов и диуретиков ограничивается в связи с повышенным риском развития диабета, однако, может использоваться при наличии показаний
Комбинация иАПФ и БАР может принести дополнительный эффект, но создает повышенный риск побочных эффектов
Специфическим показанием для этой комбинации может быть нефропатия, так как антипротеинурический эффект усиливается

Выбор комбинаций

Показания к комбинированной терапии

Абсорбция
Распределение
Метаболизм
Выведение
Фармакокинети-ческая вариабельность
Фармакогенетика – путь к индивидуализации терапии
Декабрь 2004 г.:
генетический чип одобрен FDA

Лечение факторов риска
Липидснижающие препараты
Все больные с выявленными сердечно-сосудистыми осложнениями или с сахарным диабетом должны получать терапию статинами с целью снизить уровень общего холестерина и холестерина ЛНП соответственно ниже 4.5 ммоль/л (175 мг/дл) и ниже 2.5 ммоль/л (100 мг/дл )
Гипертоники без сердечно-сосудистых осложнений, но с высоким риском ( ≥20% риска в течении 10 лет) должны получать статины, даже если исходный уровень холестерина не повышен

ASCOT-LLA 2X2. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: ИМ, НЕ ПРИВОДЯЩИЙ
К СМЕРТИ И ИБС СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ
Европейский журнал сердца, 4 декабря 2006 г.
0.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
Годы
Общая заболеваемость (%)
Аторвастатин
Плацебо
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Лечение, основанное на амлодипине
ЧСС=0.47 (0.32 – 0.69) p<0.0001
53%

Терапия сопутствующих факторов риска
Антитромбоцитарные препараты
Антитромбоцитарные препараты (низкие дозы аспирина) должны назначаться больных с АГ, имеющим в анамнезе сердечно-сосудистые осложнения, если нет риска кровотечений
Низкие дозы аспирина показаны больным с АГ без сердечно-сосудистых осложнений в возрасте старше 50 лет, при умеренном повышении креатинина или при высоком дополнительном риске. В этих случаях риск кровотечений ниже, чем польза по предотвращению сосудистых осложнений
Для снижения риска геморрагических инсультов аспирин должен назначаться только после нормализации АД