Рекомендации по диагностике и лечению Артериальной гипертензии

«Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией» -
документ, опубликованный Общероссийской общественной организацией содействия профилактике и лечению артериальной
гипертензии
«Антигипертензивная Лига».
Санкт-Петербург, 2015

Пороговые цифры АД при измерении различными методами

Не рекомендуются запястные приборы
В течение 7ми дней, 2 раза в день, по 2 измерения с интервалом 1-2 минуты
Прогностическая значимость домашнего контроля выше, чем офисного
Домашнее мониторирование АД

Классификация АГ
1. Степень повышения

Пульсовое давление у пожилых более 60 мм.рт.ст.
Гипертрофия левого желудочка:
- ЭКГ-признаки (признак Соколова-Лайона (RV5 или RV6 + SV1 или SV2) >3,5 мВ (35 мм)
корнельское произведение [ RaVL(мм) + SV3 (мм) × QRS (мс)] > 244 мвХмс)
- ЭХО-КГ-признаки (ИММЛЖ>115 г/м2 для мужчин и >95 г/м2 для женщин)
Безсимптомное поражение органов-мишеней

Сосуды:
- УЗ признаки утолщения стенки сонных артерий (ТИМ>0,9) или атеросклеротическая бляшка (безсимптомная) сонных артерий (магистральных сосудов - по версии ВНОК);
- скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии (каротидно-феморальной волны) > 10 м/с
- лодыжечно-плечевой индекс < 0,9
Безсимптомное поражение органов-мишеней

Почки:
- небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 – 133 мкмоль/л для мужчин или 107 – 124 мкмоль/л для женщин (ВНОК)
- рСКФ 30-60 мл/мин/1,73м2 (по формуле CKD-EPI, MDRD)
или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин
(по формуле Крокрофта-Гаулта) (ВНОК)
- микроальбуминурия 30 – 300 мг/сутки
- отношение альбумин/креатинин в моче 30-300 мг/г, 3,4 – 34 мг/ммоль
Поражение органов-мишеней

Снижение СКФ: СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а-5)
Формула CKD-EPI
Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0,9), 1)-0,411 × max (Scr**/0,9), 1)-1,209 × 0,993Возраст
Для женщин: СКФ* = 144×min (Scr**/0,7), 1)-0,329 × max (Scr**/0,7), 1)-1,209 × 0,993Возраст
ХБП

MDRD формула
СКФ (мл/мин/1,73м2)=
186 х (креатинин/88,мкмоль/л)-1,154х (возраст, годы)-0,203
Для женщин результат умножают на 0,742
Формула Кокрофта-Голта (мл/мин)
Клиренс креатинина
Для женщин =1,05х (140-годы)х массу тела
креатинин
Для мужчин = 1,23х (140-годы)х массу тела
креатинин
Измеряется в мл/мин/1,73 м2

Стадии ХБП по уровню рСКФ

ЦВЗ: - ишемическое НМК
- кровоизлияние в мозг
- транзиторные ишемические атаки.
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация.
ХСН: включая СН с сохранной ФВ
Заболевания периферических артерий:
клинически манифестное поражение
периферических артерий
Ассоциированные клинические состояния (уже имеющиеся СС или почечные заболевания)

Заболевания почек:
- ХБП – снижение рСКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2
- Протеинурия более 300 мг/сутки
- ВНОК: почечная недостаточность: креатинин >133 мкмоль/л (м) и > 124 мкмоль/л (ж)
Гипертоническая ретинопатия:
- кровоизлияния или экссудаты;
- отек соска зрительного нерва.
Ассоциированные клинические состояния

Мужской пол
Возраст: мужчины старше 55, женщины старше 65 лет
Курение
Дислипидемии: - ОХ>4,9 ммоль/л
- и/или ХС ЛНП>3.0 ммоль/л;
- и/или ХС ЛВП<1.0 ммоль/л (мужчины),
ХС ЛВП<1.2 ммоль/л (женщины)
- или ТГ>1,7 ммоль/л
Глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л
Нарушение толерантности к глюкозе
Семейный анамнез ранних ССЗ
Ожирение (ИМТ>=30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см у мужчин и 88 см у женщин без МС)
Факторы риска:

Стратификация риска

Больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска рекомендуется быстрое начало медикаментозной терапии — через несколько недель или одновременно с началом изменения образа жизни
Медикаментозная антигипертензивная терапия также рекомендуется при наличии высокого общего сердечно-сосудистого риска, обусловленного поражением органов-мишеней, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями или ХБП, даже при АГ 1 степени
Целесообразно рассмотреть назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается в этом диапазоне на протяжении нескольких посещений врача или АД повышено по амбулаторным критериям и остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни на протяжении достаточного отрезка времени
Базовые принципы АГТ

У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД ≥160 мм рт. ст.
Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет) можно назначать антигипертензивную медикаментозную терапию также при САД в диапазоне 140—159 мм рт. ст., при условии ее хорошей переносимости
Пока не будут получены достаточные доказательства, не рекомендуется назначать антигипертензивную медикаментозную терапию при высоком нормальном АД
Отсутствие доказательств также не позволяет рекомендовать назначение антигипертензивной медикаментозной терапии у молодых пациентов с изолированным повышением САД на плечевой артерии, однако таким пациентам следует рекомендовать изменение образа жизни и тщательно наблюдать их.
Базовые принципы АГТ

Рекомендуется ограничить потребление соли до 5—6 г в сутки
Рекомендуется ограничить потребление алкоголя до не более чем 20—30 г (по этанолу) в сутки для мужчин и не более чем 10—20 г в сутки для женщин
Рекомендуется увеличить потребление овощей, фруктов, молочных продуктов с низким содержанием жира
В отсутствие противопоказаний рекомендуется снижение массы тела до ИМТ 25 кг/м2 и окружность талии до <102 см у мужчин и <88 см у женщин
Рекомендуются регулярные физические нагрузки, например, не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5—7 дней в неделю
Рекомендуется давать всем курильщикам совет по отказу от курения и предлагать им соответствующие меры помощи
При высоком нормальном давлении целесообразность медикаментозной терапии следует рассматривать при наличии повышенного внеофисного АД (маскированная АГ)
Немедикаментозная терапия

Рекомендуется назначать статины больным АГ со средним и высоким сердечно-сосудистым риском; целевое значение холестерина липопротеинов низкой плотности <3.0 ммоль/л (115 мг/дл)
При наличии клинически манифестной ИБС рекомендуется назначение статинов и целевое значение холестерина липопротеинов низкой плотности <1.8 ммоль/л (70 мг/дл)
Антитромбоцитарная терапия, в частности, малые дозы аспирина, рекомендуется больным АГ, уже перенесшим сердечно-сосудистые события
Целесообразно назначение аспирина больным АГ с нарушением функции почек или высоким сердечно-сосудистым риском, при условии хорошего контроля АД
Аспирин не рекомендуется назначать для сердечно-сосудистой профилактики больным АГ с низким и умеренным риском, у которых абсолютная польза и абсолютный вред такой терапии эквивалентны
У больных АГ с диабетом целевым показателем HbA1c на фоне антидиабетической терапии является <7.0%
У более ослабленных пациентов старческого возраста, с большой продолжительностью диабета, большим числом сопутствующих заболеваний и высоким риском целесообразны целевые значения HbA1c <7.5–8.0%
Коррекция факторов риска,
сопутствующих АГ

Целевое САД< 140 рекомендуется:
больным с низким и средним сердечно-сосудистым риском
Рекомендуется больным диабетом
Целесообразно у больных, перенесших инсульт или ТИА
Целесообразно у больных ХБП диабетической и недиабетической этиологии
Целевой уровень сАД<140

Существуют надежные данные, позволяющие рекомендовать больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт. ст. снижение САД до 140—150 мм рт. ст.
У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, может быть целесообразным снижение САД до <140 мм рт. ст., в то время как у пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые значения САД следует выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости
У лиц старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт. ст. рекомендуется снижать САД до 140–150 мм рт. ст., при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья
Целевое уровень сАД 140-150

В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется <90 мм рт. ст., кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые значения<85 мм рт. ст.
Тем не менее, следует учитывать, что значения ДАД от 80 до 85 мм рт. ст. безопасны и хорошо переносятся
Целевой уровень дАД

Пять основных классов АГП, любой из них может применяться для стартовой или поддерживающей терапии
Ингибиторы АПФ
Диуретики
Антагонисты кальция
β-адреноблокаторы
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов АT1
Основные преимущества не в классе препарата, а в снижении АД
В ряде ситуаций имеет смысл назначение конкретной группы препаратов
Лекарственная терапия

ИАПФ, БРА II и прямые ингибиторы ренина противопоказаны при беременности, назначаются с осторожностью у женщин при планируемой/возможной беременности
БАБ менее эффективны в качестве препаратов первой линии у пациентов старше 60 лет, более эффективны у лиц молодого возраста
Если АД по-прежнему не контролируется, или есть побочные эффекты, могут добавляться другие классы антигипертензивных препаратов (альфа- блокаторы, препараты центрального действия)

Ингибиторы АПФ
Эналаприл (Ренитек, Энап, Энам, Берлиприл) 10 и 20 мг
Каптоприл (Капотен)
Лизиноприл (Диротон, Ирумед, Листрил) 10 и 20 мг
Фозиноприл (Моноприл, Фозикард) 10 и 20 мг
Рамиприл (Тритаце, Хартил, Амприлан) 2,5 мг, 5 мг и 10 мг
Периндоприл (Престариум А) 5 и 10 мг
Зофеноприл (Зокардис) 7,5 и 30 мг

Современная терапия ИАПФ
При назначении ИАПФ больному пожилого возраста или пациенту, их ранее не принимавшему, необходимо за 2-3 дня отменить диуретики и пролонгированные нитраты.
Для лечения АГ желательно применять препараты длительного действия
Эффективность ИАПФ может уменьшаться НПВС
Эффективность ИАПФ значительно увеличивается при комбинации с 12.5 мг гипотиазида

Противопоказания
Абсолютные:
Ангионевротический отек на прием и-АПФ в анамнезе
Беременность и лактация
Двухсторонний стеноз почечной артерии или стеноз артерии единственной почки
Относительные
Тяжелая ХПН (креатинин больше 300 мкмоль/л
Гиперкалиемия (более 5 ммоль/л)
Артериальная гипотония
Женщины детородного возраста, дети
Взаимодействие с другими препаратами (К-сберегающими диуретиками, НПВС, препараты калия)

Блокаторы рецепторов к АТ-II
Лозартан (Козаар, Лориста, Лозап, Презартан, Вазотенз 50 и 100 мг)
Кандесартан (Атаканд, Кандекор) 8 и 16 мг
Эпросартан (Теветен) 600 мг
Телмисартан (Микардис) 40 и 80 мг
Валсартан (Диован, Вальсакор, Валз, Нортиван) 80 и 160 мг
Ирбесартан (Апровель) 150 и 300 мг
Азилсартан (Эдарби) 40 и 80 мг
Олмесартан (Кардосал) 10, 20 и 40 мг

Блокаторы рецепторов к АТ-II
ХСН
Перенесенный инфаркт миокарда
Диабетическая нефропатия
ГЛЖ
Протеинурия/МАУ
ФП
СД и/или МС
Кашель при приеме и-АПФ
Недиабетическая нефропатия
ИБС
Дисфункция ЛЖ
Пожилые пациенты
Противопоказания
Беременность
Лактация
Гиперкалиемия
Двухсторонний стеноз почечных артерий (либо стеноз артерии единственной почки)

Тиазидные диуретики
Изолированная систолическая артериальная гипертония
ХСН
Противопоказания
Абсолютные: подагра
Относительные:
Беременность
Нарушение толерантности к глюкозе
Метаболический синдром
Дислипидемии

Тиазидные диуретики
Индапамид (Индап, Арифон, Равел СР) 2,5 мг и 1,5 мг
Хлорталидон (в составе фиксированных комбинаций)
Гипотиазид 25, 50 и 100 мг (в качестве гипотензивной применяется доза 12, 5 и 25 мг)

Бета-адреноблокаторы
ИБС
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
ХСН
Тахиаритмии
Беременность
Глаукома
Противопоказания
Абсолютные:
АВ-блокада 2-3 степени,
бронхиальная астма Относительные:
заболевания периферических артерий
МС или НТГ
ХОБЛ
спортсмены
физически и сексуально активные пациенты

Бета-адреноблокаторы
Атенолол
Метопролол (метопролола тартрат – эгилок, корвитол и метопролола сукцинат – Беталок-ЗОК)
Бисопролол (Конкор, Бидоп, Бисогамма, Нипертен, Коронал, Арител, Корбис)
Карведилол (Дилатренд, Кориол, Карведигамма)
Небиволол (Небилет, Бинелол)

Антагонисты кальция
Группы
верапамил/дилтиазем
Показаны при ИБС, атеросклерозе сонных артерий, при НЖТ
Противопоказаны при
АВ-блокаде 2-3 степени, при ХСН
Дигидропиридиновые
антагонисты кальция
Показаны при ИСАГ (у пожилых), ИБС, атеросклерозе сонных и коронарных артерий,
ГЛЖ, беременности
Противопоказаны (относительно):
при тахиаритмиях, ХСН

Классификация антагонистов кальция
ER и SR – замедленного высвобождения; GITS – гастроинтес-
тинальная терапевтическая система

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
(Европейские рекомендации, 2013 г.)
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Комбинированная терапия АГ
1 + 1 > 2

Фиксированные комбинации гипотензивных препаратов
И-АПФ + диуретик (ко-ренитек, хартил-Д, амприлан-Н, амприлан НЛ, нолипрел А, нолипрел А-форте, нолипрел А-бифорте)
Сартан + диуретик (Лориста Н, лозап-плюс, валз Н, вальсакор Н, ко-диован, микардис плюс, атаканд-плюс)
И-АПФ + АК (престанс, экватор, тарка, эгипрес, дальнева)
Сартан + д. АК (твинста, эксфорж, ко-эксфорж, вамлосет)

АГ у пациентов с ГЛЖ
Целесообразны
Противопоказаны
БРА II
ИАПФ
Длительнодействующие АК
Индапамид
Комбинации
БРА II /ИАПФ + ТД* или АК
БРА II /ИАПФ + ТД* + АК
БРА II /ИАПФ + ТД* + АК
+ антагонисты альдостерона**
Вазодилататоры:
гидралазин, миноксидил
могут усугублять ГЛЖ

Показаны длительнодействующие АК
или ИАПФ
Комбинация: ИАПФ + АК
Если ИАПФ противопоказаны или не переносятся, ЗАМЕНА на БРА II
Безсимптомный атеросклероз

Показаны и-АПФ или БРА
Комбинации:
БРА II / ИАПФ + индапамид
БРА II / ИАПФ + индапамид + АК или β-блокатор (при ЧСС > 84 уд/мин)
АК: верапамил
Бета-блокаторы - предпочтительны небиволол или карведилол
Микроальбуминурия

Любые препараты и комбинации, эффективно снижающие АД
Наиболее доказанная комбинация – и-АПФ периндоприл + индапамид
(Ко-перинева)
Инсульт в анамнезе

ИАПФ рекомендованы большинству пациентов с установленным диагнозом ИБС
(предпочтительны периндоприл и рамиприл)
При симптомах стенокардии – бета-блокатор или длительно действующий дигидропиридиновый АК
Возможные комбинации:
β-блокатор /АК *+ БРА/ИАПФ
β-блокатор + АК**
Наиболее предпочтительная комбинация – БКК + и-АПФ
Противопоказан короткодействующий нифедипин
АГ в сочетании с ИБС

Наиболее показаны β-блокаторы, ИАПФ предпочтителен периндоприл), БРА II
Комбинации:
β-блокатор /АК + БРА/ИАПФ
β-блокатор + АК
β-блокатор + БРА/ИАПФ + антагонисты минералокортикоидных рецепторов (особенно при ХСН)+
Инфаркт миокарда в анамнезе

ИАПФ
дигидропиридиновые АК
Комбинация: ИАПФ+ дигидропиридиновые АК
Бета-блокаторы могут ухудшать симптомы перемежающей хромоты, однако могут быть использованы под контролем врача
Поражение периферических артерий

ИАПФ БРА II β-блокатор* Диуретик
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Комбинации: БРА II/ИАПФ + β-блокатор/диуретик*
БРА II/ИАПФ + β-блокатор + диуретик
БРА II/ИАПФ + β-блокатор + диуретик+ антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Противопоказаны
Недигидропиридиновые АК
АГ в сочетании с ХСН

ИАПФ
БРА II
β-блокатор
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
При постоянной форме ФП:
БРА II/ИАПФ + β-блокатор/недигидропиридиновые АК
Фибрилляция предсердий

Препараты первой линии: И-АПФ и БРА II.
Комбинации:
ИАПФ/БРА II + ТД*/АК ИАПФ/БРА II + ТД* + АК
(предпочтителен индапамид)
БРА II / ИАПФ + индапамид + АК** или β-блокатор*** при ЧСС > 84 уд/ мин
(предпочтителен верапамил, из ББ – карведилол или небиволол)
Целевое АД менее 140/85 мм рт.ст.
АГ при сахарном диабете

Рекомендованы ИАПФ, БРА II, длительнодействующие АК
Комбинации: ИАПФ/БРА II + ТД*/АК
ИАПФ/БРА II + ТД* + АК
БРА II / ИАПФ + индапамид+ АК или β-блокатор** при ЧСС > 75 уд/мин
Если давление по-прежнему не контролируется или есть побочные эффекты в тройную комбинацию могут добавлятьсядругие классы антигипертензивных препаратов: агонисты имидазолиновых рецепторов
(могут быть назначены раньше — при комбинации двух антигипертензивных препаратов), альфа-блокаторы
Метаболический синдром

ИАПФ* (предпочтительны периндоприл или рамиприл)
БРА II** (предпочтительны телмисартан или ирбесартан)
Комбинации:
ИАПФ/БРА II + индапамид/АК
ИАПФ/БРА II + индапамид + АК
БРА II / ИАПФ + индапамид + АК или β-блокатор*** при ЧСС > 75 уд/мин
Если давление по-прежнему не контролируется или есть побочные эффекты, в тройную комбинацию могут добавляться другие классы антигипертензивных препаратов: агонисты имидазолиновых рецепторов (могут быть назначены раньше — при комбинации двух антигипертензивных препаратов), альфа-блокаторы
АГ и ожирение

БРА II* (препарат выбора – лозартан)
Если БРА противопоказаныили не переносятся, ЗАМЕНА на длительнодействующие АК
Комбинация: БРА II + АК
Противопоказаны тиазидные диуретики
Гиперурикемия или подагра

У больных пожилого и старческого возраста могут использоваться любые ан-тигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция.
Комбинации: АК + ТД
АК /ТД + БРА/ИАПФ
АК + ТД + БРА/ИАПФ
Целевые цифры сАД – 140-150 мм рт.ст., целесообразно начинать лечение при сАД выше 160 мм.рт.ст.
При хорошей переносимости терапии возможно снижение сАД менее 140
ИСАГ и пожилой возраст