БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ИНФЕКЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Бесплодие, внематочная беременность
Анэмбриония
Неразвивающаяся беременность
Самопроизвольный выкидыш
Антенатальная гибель плода
Пороки развития плода
Истмико - цервикальная недостаточность
Угроза прерывания беременности
И н ф е к ц и я

И н ф е к ц и я
Плацентарная недостаточность Гипоксия плода
Задержка роста плода
Много- или маловодие
Преждевременные роды
Преждевременное излитие околоплодных вод
Внутриутробное инфицирование плода

Внутриутробные инфекции (ВУИ) плода и новорожденного –
Инфекционные заболевания и процессы,
вызванные возбудителями,
попавшими к плоду от больной матери
в период беременности или в родах

Актуальность ВУИ
≈ 1,5 млн беременных
женщин в год
Группа риска
развития ВУИ
Новорожденные
с ВУИ
Женщины
фертильного
возраста
Население России
142 млн
человек
60 %
56 %
52 %
Данные Минздравсоцразвития РФ, 2010

Актуальность ВУИ
ВУИ занимают 2 место в структуре
заболеваемости новорожденных
ВУИ занимают 1 – 3 места в структуре
смертности новорожденных
Мертворождаемость при ВУИ - 15 – 18%
Гуртовой Б.Л., 1999; Сидорова И.С. 2007.

И н ф е к ц и я
Врожденный конъюнктивит, ринит Врожденный омфалит
Врожденная пневмония
Врожденный пери- и миокардит
Сепсис
Менингит, менингоэнцефалит
Кисты головного мозга
Внутрижелудочковые кровоизлияния
Перивентрикулярная лейкомаляция
Слепота, глухота, гидроцефалия Замедление умственного развития Церебральный паралич

И н ф е к ц и я
«Синдром инфицированности»
- гематологические реакции
- дисфункция эндокринной системы
- сердечная дисфункция
- легочная дисфункция
- почечная дисфункция
- нарушения иммунитета

И н ф е к ц и я
Краснуха → Сахарный диабет Болезни щитовидной железы
Нейросенсорная глухота
Повреждение сосудов
Паротит → Сахарный диабет
Гепатиты В и С → Цирроз печени
Печеночно – клеточный рак
Грипп → Шизофрения
Токсоплазмоз → Спастический паралич
Нарушение зрения

- Вида и вирулентности возбудителя
Массивности обсеменения
Уровня иммунной защиты и стадии
инфекционного процесса у беременной
Срока беременности
Путей проникновения инфекции в фетоплацентарный комплекс
Клинические проявления и тяжесть течения ВУИ зависят от:

Этиология ВУИ
Острая и персистирующая вирусная инфекция
- Герпес – вирусы
- Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
- Вирусы гепатита В, С
- Аденовирусы, энтеровирусы (Коксаки и др)
- Краснуха и др.
Инфекции, передаваемые половым путем
гонорея, трихомонады, хламидии, сифилис …
Условно – патогенные микроорганизмы
стрептококк группы В, грибы, кишечная палочка идр.
!!! М и к р о б н ы е а с с о ц и а ц и и

Особенности ВУИ в современных условиях
Полиэтиологичность - весь спектр возбудителей, высокая частота микробных и вирусных ассоциаций
Многофакторность воздействия инфекционного агента на беременность и плод
Отсутствие корреляций между тяжестью инфекционно - воспалительных заболеваний матери и степенью поражения плода

Пути распространения инфекции
Антенатальный (до родов)
- трансплацентарный
- восходящая инфекция
Интранатальный (во время родов)
- контакт с инфицированными выделениями,
кровью, калом
Постнатальный (после родов)
- кормление грудным молоком
- переливание крови
- нозокомиальная инфекция

Developmental
Pathology
of the Embryo and Fetus, 1985
Восходящий
Гематогенный

Исходы ВУИ в различные сроки беременности
I триместр (период органогенеза и плацентации)
- пороки развития
- первичная плацентарная недостаточность
- прерывание беременности
II триместр (период системогенеза)
воспалительный процесс протекает генерализованно, сопровождаясь плацентарной недостаточностью, дистрофическими процессами и разрастанием соединительной ткани в органах и тканях плода
- задержка роста плода
- дисэмбриогенетические стигмы (глиоз мозга, фиброз эндокарда, гидроцефалия, гидронефроз)
- ВУИ
III триместр (фетальный) - ВУИ
специфические реакции на воздействие инфекции (клеточный и гуморальный иммунитет плода, антимикробная активность околоплодных вод, послед)

Выделение группы риска по развитию ВУИ
Ведение беременности у женщин с инфекционно - воспалительными заболеваниями

Группа риска по развитию ВУИ
1. Нарушение микробиоценоза половых путей
Бактериальный вагиноз
ИППП
Неспецифический вульвовагинит
Вагинальный кандидоз
2. Острая/обострение вирусной инфекции (ОРВИ, грипп, ВПГ, ЦМВ, краснуха и др.)
3. Инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия)
4. Острая/обострение инфекции дыхательных путей (ринит, тонзиллит, бронхит, пневмония)

XVIII FIGO World Congress of Gynecology
and Obstetrics 2006

Морфологическое исследование последа, данные аутопсии
Клиническая оценка состояния новорожденного
Диагностика ВУИ

- Прегравидарная подготовка
- Этиотропная своевременная противомикробная терапия
- Профилактика и лечение нарушений функции фетоплацентарного комплекса
- Комплексная терапия дисбиотических нарушений влагалища и кишечника
- Повышение иммунологической защиты организма
Ведение беременности у женщин с инфекционно - воспалительными заболеваниями

« Существует естественная основа научного
лечения любых болезней, и сущность ее
есть в стимуляции фагоцитов.
Стимулируйте фагоциты».
Сэр Ральф Блумфилд Бонингтон.
«The Doctor’s Dilemma, Act I»
George Bernard Show, 1906.

Вагинальный микробиоценоз – норма и не норма

Влагалищная микрофлора
Условно-патогенная
представляет
нормальную
микрофлору
влагалища
Патогенная
отсутствует
во влагалище
здоровых
женщин

Выделение микроорганизмов из влагалища (КОЕ/мл) здоровых женщин репродуктивного возраста
Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. 2005
%

Вагинальный микробиоценоз – норма

Механизмы неспецифической защиты:
Лактобактерии - основные представители вагинальной микрофлоры здоровых женщин, являющиеся основным фактором неспецифической защиты от инфекционной агрессии.
Свойства:
- кислотообразование и продукция перекиси водорода
- антагонистическая активность
- продукция лизоцима
- адгезия

Механизмы неспецифической защиты:
Слизистый секрет цервикального канала (слизистая «пробка») – в норме стерилен!!!
Гуморальные факторы (лизоцим, фибронектин,
лактоферрин и др.)
Система комплемента
Система интерферонов
Система фагоцитоза и др.
Механизмы
специфической защиты:
Секреторный
иммуноглобулин А

Вагинальный микробиоценоз – не норма

Вульвовагинит
Невоспалительный
(бактериальный
вагиноз)
Воспалительный :
неспецифический
грибковый
трихомонадный
хламидийный
гонококковый

Бактериальный вагиноз
невоспалительное инфекционное заболевание, дисбиоз генитального тракта.
Характеризуется большим количеством
(106-108 КОЕ/мл) микроорганизмов
(гарднерелла, микоплазма, уреаплазма, анаэробы)
и снижением количества лактобактерий <105 КОЕ/мл
Частота у беременных: 10 – 43%
(Анкирская А.С., 1995; Кира Е.Ф., 2003; Meis и др, 1995)

Бактериальный вагиноз
Факторы риска
Дисбактериоз кишечника, инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов
Сексуальная жизнь (частота и количество партнеров, ано-генитальный секс)
Нарушения менструального цикла, беременность
Кровотечение
Использование медикаментов (антибиотики, спринцевания, спермициды и др.)
«Инородные» тела во влагалище (швы при ИЦН, тампоны, свечи)
Стресс, аллергические заболевания, неполноценное питание, факторы внешней среды (радиация и др.)
Поддельные препараты на рынке
!!! Это признак нарушения гомеостаза организма

Бактериальный вагиноз
Влияние на беременность:
Угроза прерывания беременности - 40 %
Преждевременные роды - 20 – 30 %
Преждевременное излитие околоплодных вод -
30 %
ВУИ плода - 13 %
Послеродовой эндометрит - 3 – 10 %
(Анкирская А.С. и соавт., 1995; Серебренник Е.Л. и соавт., 2002; Eschenbach D.A., 1993; Romero et al, 1989)

Бактериальный вагиноз
Клиника
50 %
Бессимптомное
течение
50 %
- водянистые, гомогенные
выделения из половых
путей сероватого цвета
неприятный запах
протухшей рыбы
иногда зуд, жжение

Бактериальный вагиноз
Диагностика
Наличие жидких сероватых белей
Повышение рН > 4,5
Положительный аминный тест (запах «гнилой рыбы» при смешивании вагинального отделяемого с 10% р-ром гидроокиси калия)
Наличие в мазках по Граму «ключевых клеток»
Лейкоциты < 20 в п/зр
Мало или отсутствие лактобактерий
Gardnerella vaginalis - 105-7 КОЕ/мл, Prevotella, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Mobiluncus spp, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и др.
Нет патогенной флоры

Вагинальный мазок при БВ
Лейкоциты менее 20 в п/зр
Флора палочковидная/мелкая палочка
Количество – большое
± Ключевые клетки
Грибы – аbс
Трихомонады – аbс
Гонококки - аbс

Бактериальный вагиноз
Лечению подлежат женщины:
С клинической симптоматикой
Без клинической симптоматики:
Беременные
Перед хирургическими процедурами

Лечение бактериального вагиноза
I этап: Антимикробная терапия
II этап: Восстановление нормобиоценоза

Лечение бактериального вагиноза
I этап
Метронидазол 2 г внутрь однократно
Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней
Клиндамицин крем 2% (далацин С, климицин)
1 (5г) вагинальный аппликатор № 3-6
Антисептики широкого спектра действия
Гексикон (хлоргексидина биглюконат)
1 свеча вагинально 2 р/сут № 5-10
Флуомизин (деквалиния хлорид)
1 свеча вагинально 1 р/сут № 6
Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально №7

Стандарты:
Вагинорм С (аскорбиновая кислота)
1 вагинальная таблетка (250 мг) №6
Гинофлор Э 1 свеча вагинально №6
(лактобактерии 100млн + эстриол 0,03 мг)
Без доказательной базы:
Виферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально №10
(интерферон + α-токоферол + вит. С)
Кипферон 1 свеча (500 тысМЕ) вагинально №10
(интерферон + Ig А, М, G)
Генферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально №10
(интерферон α2 + таурин + анестезин)
Эпиген-интим спрей 1-2 р/сут интравагинально №5
II этап - Восстановление нормобиоценоза

Лечение бактериального вагиноза у беременных (в РФ)
Во II – III триместрах:
Метронидазол (клион, метрогил, трихопол, флагил)
по 1 свече или табл вагинально № 5-7
Клиндамицин крем 2% (далацин С, климицин)
по 1 вагинальному аппликатору № 3
На любом сроке беременности:
Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально № 7
Вагинорм С (витамин С) 1 вагин.табл. (250 мг) № 6
Гексикон 1 свеча вагинально 1-2 р/сут № 5-7
Флуомизин 1 свеча вагинально 1 р/сут №5-7

Бактериальный вагиноз + кандидоз
Комбинированные препараты (со II триместра):
Нео-пенотран форте
(метронидазол 0,75г + миконазол 0,2г)
1 свеча вагинально №7
Клион Д
(миконазол 0,1г + метронидазол 0,1г)
1 вагинальная таблетка №7

Избегать спринцевания, использования средств для интимной гигиены, содержащих антисептические средства
Избегать беспорядочного приема антибиотиков и антисептических препаратов
Профилактика бактериального вагиноза

Клиническое значение урогенитальных микоплазм
U. urealiticus и M. hominis - условно-патогенные микроорганизмы, встречающиеся у 10 – 50% практически здоровых лиц репродуктивного возраста
При определенных условиях Очень редко! могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс мочеполовых органов
Антибактериальная терапия показана только при наличии клинических симптомов и выделении возбудителей в количестве > 105 КОЕ/мл
Скрининг не проводится!

Клиническое значение урогенитальных микоплазм
M. genitalium – встречается крайне редко
В настоящее время считается патогеном
Отношение не однозначное:
1. Проф. Голдберг : «…передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с ИППП…»

Клиническое значение урогенитальных микоплазм
M. genitalium – встречается крайне редко
Отношение не однозначное:
2. Проф. А.П. Никонов – обнаружил у 5 из 677 беременных женщин и не выявил никакой связи с осложнениями беременности, родов и у новорожденного
Никонов А.П., Белова А.В., 2009, 9:№5, 5-9
Диагностика: культуральная и ПЦР-количественная
Лечение: азитромицин 500мг 1 день + 250г 4 дня

Вагинит (вульвовагинит)
острое воспаление слизистой оболочки влагалища и вульвы
Неспецифический вульвовагинит
Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества, сопровождаемое выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления.
Преобладают представители энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиела, протей), бактероиды, стафилококки, стрептококки

Вагинальный мазок при неспецифическом вульвовагините
Лейкоциты более 20 в п/зр
Флора палочковидная, кокковая или полиморфная
Количество – большое
Грибы – аbс
Трихомонады – аbс
Гонококки - аbс

Неспецифический вульвовагинит
Влияние на беременность:
Угроза прерывания беременности - 60 %
Преждевременные роды - 20 – 30 %
Преждевременное излитие околоплодных вод -
50 %
Внутриутробное инфицирование плода - 40 - 50 %
Послеродовой эндометрит - 10 – 20 %
(Анкирская А.С. и соавт., 1995; Серебренник Е.Л. и соавт., 2002; Eschenbach D.A., 1993; Romero et al, 1989)

Неспецифический вульвовагинит
Лечение (местная терапия):
Флуомизин (деквалиния хлорид)
1 свеча вагинально 1 р/сут № 5-7
Гексикон (хлоргексидина биглюконат)
1 свеча вагинально 2 р/сут №5-7
Бетадин (повидон-йод 200 мг)
1 свеча вагинально №7
Клиндамицин 2% крем (со 2 триместра)
5 г (1 аппл) вагинально №7

Неспецифический вульвовагинит
+ Вагинальный кандидоз
Комбинированные препараты (со II триместра):
Полижинакс 1 свеча вагинально №6
(нистатин + неомицин + полимиксин В)
Тержинан 1 свеча вагинально №6
(тернидазол + неомицина сульфат +
нистатин + преднизолон)

Стандарты:
Вагинорм С (аскорбиновая кислота)
1 вагинальная таблетка (250 мг) №6
Гинофлор Э 1 свеча вагинально №6
(лактобактерии 100млн + эстриол 0,03 мг)
Без доказательной базы:
Виферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально №10
(интерферон + α-токоферол + вит. С)
Кипферон 1 свеча (500 тысМЕ) вагинально №10
(интерферон + Ig А, М, G)
Генферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально №10
(интерферон α2 + таурин + анестезин)
Эпиген-интим спрей 1-2 р/сут интравагинально №5
II этап - Восстановление нормобиоценоза

Вульвовагинальный кандидоз
воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное кандидозной инфекцией
Этиология: Candida albicans - 85%
Другие грибы рода Candida - 15%
Клиника:
- Обильные творожистые или сливкообразные
выделения из половых путей
- Зуд и жжение
Диагностика:
- мазок по Граму (споры и мицелии грибов)
- культуральный метод исследования

Вагинальный кандидоз
Частота у беременных - 20 – 40 %
(Акопян Т.Э., 1996; Гуртовой Б.Л., 2004; Enkin M. и др., 2003)
Факторы риска:
Беременность
- гиперэстрогенизация организма → накопление
гликогена в эпителиоцитах влагалища
- иммуносупрессорное действие высокого
уровня прогестерона
Антибактериальная терапия во время беременности

Вагинальный мазок при вульвовагинальном кандидозе
Лейкоциты менее 20 в п/зр
Флора палочковидная или полиморфная
Количество – умеренное
Грибы – споры и мицелии
Трихомонады – аbс
Гонококки - аbс

Вульвовагинальный кандидоз
Лечение (местная терапия):
Полиены: Низкая эффективность!
Нистатин 250 тыс ЕД х 3-4 р/сут №7
Натамицин (пимафуцин) - 0,1г №3-6
Имидазолы: (вагинальные свечи)
Клотримазол 0,1г №7
Эконазол (гино-певарил) – 0,15г №3-5
Миконазол – 0,1г №7
Изоконазол (гино-травоген) - 0,6г №7
Сертаконазол (залаин) - 300 мг №1
Крем: залаин, клотримазол
Комбинированные препараты (+ вагинит, БВ):
Полижинакс, Клион Д, Тержинан, Нео-пенотран

Вульвовагинальный кандидоз
Лечение (системные антимикотики):
Триазолоны: Флуконазол (дифлюкан, микосист)
150 мг внутрь или в/в однократно!
Только во II-III триместре, по инструкции – при беременности противопоказаны
Назначение любых антимикотиков
для
профилактики кандидоза не эффективно
(кроме ослабленных больных и новорожденных)

Стрептококк группы В
Эпидемиология:
- Риск инфицирования плода - 50 %
- Частота заболевания: 2 на 1000 живорожденных
Основная причина сепсиса новорожденных
перинатальная смертность 30%
(у недоношенных - 50%)
Путь передачи: интранатальный
Клиника: бессимптомная колонизация
Клиника у новорожденного (очень тяжелая):
- пневмония, менингит, сепсис
- реже – отит, остеомиелит, артрит и др.

Стрептококк группы В
Диагностика:
Скрининг всех беременных в 35 – 36 недель
(бактериальный посев из влагалища)
Лечение (для предотвращения инфицирования плода во время родов):
Ампициллин 0,5 г 4 р/д per os № 7
Амоксициллина /клавуланат 1 г 2 р/д per os №5
Ампициллина /сульбактам 1 г 2 р/д per os №5
Цефотаксим 1 г 2 р/д в/м №5
Макролиды, клиндамицин, ванкомицин

Стрептококк группы В
Лечение у небеременных женщин:
Проводится только при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления (неспецифический вульвовагинит)
Обнаружение стрептококка группы В в вагинальном отделяемом «без воспаления» не является показанием к назначению антибактериальной терапии

ПОЛИПРАГМАЗИЯ
— одновременное
(нередко необоснованное)
употребление нескольких,
а иногда и нескольких десятков (!)
выписанных лекарств, чаще всего
назначенных несколькими врачами

T - Toxoplasmosis
O - Other agents (Syphilis, Chlamidiosis,
Enterovirus infections, Listeriosis,
Gonorrhea, Trichomoniasis,
Hepatitis B, C virus)
R - Rubella
C - Cytomegalovirus
H - Herpes simplex virus
Уреаплазмы и микоплазмы
в TORCH-комплекс не входят!!!!

И - инфекции
П – передаваемые
П - половым
П - путем
Генитальный герпес
ВИЧ
ВПЧ (аногенитальные бородавки)
Вирусы гепатита В и С
Сифилис
Гонорея
Хламидиоз
Трихомониаз
Sexually Transmitted Infections (STI)

В 90-х годах произошел
рост уровня венерических заболеваний в РФ
Ежедневно в России регистрируется более 100 новых случаев ВИЧ-инфекции.

Распространенность ИППП в РФ
Данные Минздравсоцразвития 2008г.

ЮСТИ РУ (IUSTI RU)
International Union Against Sexually Transmitted Infections
Представительство в России – Гильдия специалистов по инфекциям, передаваемых половым путем – ЮСТИ РУ
Адрес сайта WWW. IUSTI.RU
РАГИН
Российская ассоциация по генитальным инфекциям и неоплазии
Адрес сайта [e-mail]

Защита от нежелательной беременности
Защита от ИППП
Презерватив

Трихомониаз
Возбудитель: Trichomonas vaginalis
(протозойная инфекция)
Эпидемиология:
- среди ИППП – 1 место
- частота у беременных 2 – 49 %
- моноинфекция только в 10% случаев,
в 90% -
это резервуар для хламидий, гонококков, стафилококков (фагоцитоз) → ↓ антигенности и токсигенности возбудителей → ↓ иммунной реакции на инфекцию → хронизация процесса → трудности лечения

Трихомониаз
Клиника:
- обильные выделения из половых путей
(классически - зеленые пенистые) 60%
- зуд 80 %
- дизурия 35%
- боли при половом акте 12%
- ярко – красная слизистая влагалища и
«малиновая» шейка матки
- бессимптомно - до 50%
Диагностика:
Микроскопия мазка 40 – 70 %
Культуральное исследование 90 – 95 %
+ диагностика сопутствующих инфекций

Трихомониаз
Влияние на беременность:
- Угроза прерывания беременности
Преждевременные роды
Преждевременное излитие околоплодных вод
(чаще при сочетании с другой инфекцией)
- Неонатальная инфекция (вагинит, инфекция мочевых путей и дыхательного тракта) редко - 5 %
Послеродовой эндометрит - 7 - 48 %
(Никонов А.П. и соавт., 2003; Межевитинова Е.А., 2000;
Klebanoff M.A. и соавт. 2001; Minkoff H. и соавт. 1984;
McLaren и соавт. 1983)

Трихомониаз
Лечение:
Препарат выбора – метронидазол
системная терапия (частое поражение мочевых путей и верхних отделов гениталий)
Метронидазол 2 г внутрь однократно или
500 мг 2 р/сут 7 дней
Тинидазол 2 г внутрь однократно
Орнидазол (тиберал) 2 г внутрь однократно

Трихомониаз
Лечение беременных в РФ:
I триместр - ?
II триместр
Метронидазол вагинальные свечи № 7
III триместр
Метронидазол 2 г внутрь однократно

Трихомониаз
Рекомендации центра по контролю
заболеваемости США (CDC) 2006
Рекомендуемая схема:
Метронидазол 2 г внутрь однократно
Альтернативная схема:
Метронидазол 500 мг 2 р/сут 7 дней
Беременность (на любом сроке):
Метронидазол 2 г внутрь однократно

Хламидиоз
Возбудитель: Chlamidia trachomatis
(внутриклеточный микроорганизм)
Эпидемиология:
- 2 место среди ИППП (после трихомоноза)
- 10 - 15 % среди всех вагинитов
- частота у беременных 2 – 40 %
(Скрипкин Ю.К., 1999; Савичева А.М. и соавт. 2002; Han Y. и др., 1997)
Путь передачи: половой

Хламидиоз
Клиника:
Бессимптомное течение – 90%
Цервицит
Уретрит
ВЗОМТ
Посткоитальные, контактные кровяные выделения
Слизисто-гнойные выделения из половых путей

Хламидиоз
Диагностика:
1. метод ПЦР (обнаружение антигена возбудителя в цервикальной слизи)
2. культуральный метод (обнаружение возбудителя)
Низкая чувствительность и специфичность при бессимптомной и вялотекущей инфекции
(внутриклеточный микроорганизм, м.б. локализация в маточных трубах)
3. метод ИФА
(обнаружение антихламидийных антител
Ig M и Ig G в сыворотке крови)

Хламидиоз
Влияние на беременность:
- каждая 4-я беременность прерывается
- угроза прерывания - 65 %
- много- или маловодие - 60 %
- перинатальная смертность - 5 %
- частота ВУИ - 50 – 70 %
Конъюнктивит Пневмония Уретрит Носительство
15 – 44 % 1 – 22 % Вагинит 1-5% ≈50 %
(Мальцева Л.И. и соавт. 2001; Гуртовой Б.Л. и соавт. 2004; Савичева А.М. и соавт. 2002; Hammerschlag и соавт. 1997)

Хламидиоз
Лечение:
Макролиды, тетрациклины, фторхинолоны
Азитромицин (сумамед) 1 г внутрь однократно
Доксициклин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней
Джозамицин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней
Эритромицин – мало эффективен
При беременности - только макролиды
Препарат выбора – азитромицин 1 г внутрь однократно

Гонорея
Возбудитель: Neisseria gonorrhoeae
- частота у беременных в развитых странах 0,1 - 5%,
в развивающихся - до 40%
Диагностика:
- ПЦР (обнаружение антигенов возбудителя в цервикальной слизи)
- культуральный метод (обнаружение возбудителя)
- микроскопия мазка (окраска по Граму) – низкая чувствительность

Гонорея
Влияние на беременность:
- самопроизвольный выкидыш 2 – 35 % - Преждевременные роды 13 – 67 %
- ПИОВ 21 – 75 %
- послеродовой эндометрит 14 – 50 %
- перинатальная смертность - 2 - 11 %
Путь инфицирования плода: интранатальный
(частота инфицирования 70 %)
Конъюнктивит/офтальмия Полиартрит/сепсис
30 – 47 % 1 %
(Гомберг М.А. 2003; Гуртовой Б.Л. и соавт. 2004; Laga и соавт. 1986; Temmerman и соавт. 1992; Enkin M. и соавт. 2000)

Гонорея
Лечение:
Цефтриаксон 250 мг в/м однократно
Цефиксим 400 мг внутрь однократно
Амоксициллина / клавуланат 1,2 г в/в однократно
При сочетании с хламидиозом II этап:
Азитромицин 1 г внутрь однократно
Профилактика офтальмии новорожденных:
1% р-р нитрата серебра однократно по 2-3 капли

Гонорея
Лечение у не беременных:
Цефтриаксон 250 мг в/м однократно
Цефиксим 400 мг внутрь однократно
Амоксициллина / клавуланат 1,2 г в/в однократно
При сочетании с хламидиозом II этап:
Азитромицин 1 г внутрь однократно
При непереносимости в-лактамных антибиотиков:
Спектиномицин 2 г в/м однократно
Ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно
Азитромицин 2 г внутрь однократно

Сифилис
хроническое заболевание с вариабельным и циклическим течением, поражающее все органы и ткани организма
Возбудитель: Treponema pallidum (класс спирохет)
Эпидемиология: - среди ИППП - 20 %
- рост заболеваемости у ВИЧ - инфицированных
(главная проблема здравоохранения в развивающихся странах)
- частота у беременных 0,2 - 13 %
- за последние 20 лет частота у новорожденных
в России увеличилась более чем в 20 раз
Путь передачи: половой (реже – контактный)
Пути инфицирования плода:
анте- (после 16 недель) и интранатальный

Сифилис
Влияние на беременность
(схематично, зависит от стадии заболевания) :
(Проценко А.Н., 2001; Комличенко Э.В. и соавт., 2002; McDermott и соавт., 1993; Newell M.L. и соавт., 2000; Enkin M. и соавт. 2000)
Перинатальная
смертность
Преждевременные
роды
Здоровые дети
ВУИ / пороки развития плода
40 %
20 %
20 %
20 %

Врожденный сифилис
Ранний Поздний Бессимптомное
(в первые 2 года носительство
жизни ребенка)
Диагностика врожденного сифилиса сложна, т.к. могут быть все неспецифические симптомы ВУИ
Причина врожденного сифилиса -
Не леченные или Не долеченные мамы

Сифилис
Диагностика: скрининг всех беременных при первом обращении и перед родами (в мире), в каждом триместре (в РФ)
Уровни заболеваемости и летальности, определяемые распространенностью врожденного сифилиса, могут быть значительно снижены в результате скрининга на сифилис во время беременности и лечения в случаях установления инфицирования.
Анализ крови на RW положительный → в К В Д

Сифилис
Лечение:
Наличие в крови только IgG при ИФА, остальные тесты отрицательные и есть заключение КВД о родоразрешении в обычном роддоме с соблюдением санэпидрежима → лечение беременных и новорожденных не проводится.
Во всех остальных случаях - антимикробная терапия.

Сифилис
Лечение:
Лечение на любом сроке беременности, но чем раньше, тем лучше (профилактика врожденного сифилиса): до 16 недель – риск ВУИ минимальный, после 32 недель – неэффективно)
Пенициллины, проникающие через плаценту
Полный курс антибактериальной терапии
Приказ №302 от 1993г. о прерывании беременности устарел

Сифилис
Лечение:
Первичный сифилис :
Бензилпенициллина натриевая соль 1 млн ЕД 4 р/д в/м № 10
Бициллин – 1 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней № 3
Бициллин – 3 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю № 5
Бициллин – 5 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю № 5
Цефтриаксон 0,5 г через день № 5
Вторичный или ранний скрытый сифилис:
курс лечения в 2 раза дольше

Семейство герпетических вирусов (типы)
Herpes simplex I (Herpes labialis)
Herpes simplex II (генитальный герпес)
Varicella zoster (ветряная оспа, опоясыв. лишай)
Вирус Эпштейна – Барра (инфекционный мононуклеоз, В – лимфопролиферативные заболевания)
Cytomegalovirus hominis
6, 7 Экзантема новорожденных
Герпесвирус 8 типа
После инфицирования вирус остается в организме в латентной форме
Не является показанием к прерыванию беременности

Цитомегаловирус
Пути передачи: любые биологические жидкости – кровь, слюна, сперма, слезы, околоплодные воды, слизь, моча, грудное молоко, вагинальное отделяемое
ЦМВ инфекция широко распространена во всем мире
- Вирусоносительство: дети – 10%, взрослые - до 95 %
- Репродуцируется в лейкоцитах и фагоцитах
В большинстве случаев бессимптомное течение
Опасна первичная инфекция при беременности, которая бывает очень редко, но в 30 – 40 % случаев приводит к инфицированию плода
(при рецидивах - только 1 – 2 %)

Цитомегаловирус
- Частота врожденной ЦМВ - 0,2 – 2,2 % всех живорожденных, из них 6 – 10% имеют тяжелую неврологическую патологию (потеря слуха, умственная отсталость, нарушение моторики)
Клиника врожденной ЦМВ – инфекции:
хориоретинит, микроцефалия, кальцификаты головного мозга, инфекционный миокардит
Путь инфицирования плода:
Любой, но тяжелые формы ЦМВ – инфекции связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем инфицирования

Цитомегаловирус
Диагностика:
ИФА сыворотки крови, ПЦР- обнаружение антигена ЦМВ в цервикальной слизи
Перед родами достаточно анализа крови матери (Е.В. Екимова, О.А. Пустотина. Проблемы репродукции, 2006, 5, 70-74.)
Рутинный антенатальный скрининг не эффективен
Лечение:
Нет эффективного лечения как матери, так и ребенка

Вирус простого герпеса
Возбудитель: Herpes simplex virus I и II типов
Путь передачи:
контактный (слюна, вагинальное отделяемое)
Клиника: чаще бессимптомно или везикулезные и
эрозивно – язвенные высыпания
Эпидемиология:
- инфицировано 90% населения
- герпетические высыпания у 14 – 36% беременных
- частота инфицирования плода 5%
- частота неонатального герпеса 0,02 – 0,005 %
- смертность новорожденных без лечения 90%
- 70% неонатального герпеса - от матерей с
бессимптомным течением

Генитальный герпес
Диагностика:
- ИФА сыворотки крови на наличие антител - ПЦР цервикальной слизи и отделяемого везикул
Клиника:
Характерные
высыпания в
области
половых органов

Вирус простого герпеса
Пути инфицирования плода: - трансплацентарный
- интранатальный (80%)
- Наибольший риск для плода - проявление у матери первичной герпетической инфекции за 1 - 2 месяца до родов
- ВПГ 2 – основная причина неонатального герпеса и неврологических повреждений
- ВПГ 1 - чаще легкое течение и лучший прогноз

Вирус простого герпеса
Клиника неонатального герпеса:
- бессимптомная инфекция
- поражение кожи, хориоретинит
- нарушения ЦНС (кисты, энцефалит, менингит →
микро- или гидроцефалия)
Профилактика неонатального герпеса:
- Тщательный сбор анамнеза
«профилактическое» кесарево сечение при наличии свежих высыпаний на момент родоразрешения
Терапия ацикловиром
- Препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона
- Местное применение мазей (зовиракс, алпизарин)

Генитальный герпес
Лечение (European guideline for the management of genital herpes, 2010):
Короткие и сверхкороткие схемы!
Ацикловир 800 мг х 3 р/сут – 2 дня
Фамцикловир 1 г х 2 р/сут – 1 день
Валацикловир 0,5 г х 2 р/сут – 3 дня
www. iusti.org

Вирус папилломы человека
Высококонтагиозен – путем слущивания эпителиальных клеток
Поражает только слизистую и кожу
Нет в ганглиях, сосудах, живет только в эпителии
Рецидивирует не зависимо от нашего лечения
Самоочищение от ВПЧ – 85%
Риск рака шейки матки – только персистирующая ВПЧ-инфекция:
1 штамм вируса
через 6, 12 и 18 мес

Вирус папилломы человека
Низкоонкогенные штаммы
6, 11, 42, 43, 44
Высокоонкогенные штаммы
16, 18, 31, 33, 35, 46, 56

Роговская С.И.

Аногенитальные бородавки (генитальные кондиломы)
ИППП
Низкоонкогенные штаммы ВПЧ - 6, 11
1% сексуально активных женщин
Лечение:
У 40% происходит самоизлечение
Химическая коагуляция (солкодерм) – только на слизистой влагалища Солковагин
Цитостатики (кондилин, 5-фторурациловая мазь 5%)
Физиохирургические методы (лазер, скальпель, радиохирургия и т.д.)
+ Иммунотерапия (панавир, генферон, аллокин-альфа, эпиген-интим спрей)

Вакцинация – профилактика рака шейки матки!

Вакцинация
Церварикс
16, 18 типы ВПЧ в/м
3 раза через 1 и 6 мес
Гардасил
6, 11, 16, 18 типы ВПЧ в/м
3 раза через 2 и 6 мес
Кого вакцинировать?
От 10 до 25 лет по инструкции
Девочки 11-13 лет – наиболее перспективно
Женщины старше 25 лет – индивидуальная вакцинация
Вакцина безопасна беременным, но лучше контрацепция на время вакцинации, беременность только через месяц после последней инъекции

Аногенитальные бородавки у беременных
У 60% после родов происходит самоизлечение
Иммунотерапия местно (генферон, виферон, кипферон, эпиген-интим спрей) и/или
в/в капельно – иммуноглобулин человеческий 25 мл через день №3
При наличии распространенного кондиломатоза вульвы родоразрешение путем кесарева сечения – для профилактики инфицирования плода в родах и развития кондиломатоза гортани (очень редко!)

Рак шейки матки у беременных
Скрининг всех беременных – РАР-тест
РШМ – консервативное ведение до родов, после родов м.б. регресс заболевания
Наличие заболевания не вредит плоду
Отсрочка лечения до родоразрешения не ухудшает прогноз (медленно прогрессирует)
CIN I-III – беременность можно донашивать без риска прогрессирования
Лечение не раньше 6 нед после родов
Выраженный экзофитный рост – информированное согласие на донашивание беременности до «жизнеспособности плода»
Роды через естественные родовые пути (чаще регрессия ВПЧ), инвазивный рак – кесарево сечение

Вирусный гепатит А
!!! Беременность не противопоказана при
инфицировании любым вирусом гепатита
Возбудитель: РНК – вирус гепатита А
Путь передачи: фекально - оральный
Эпидемиология:
Вирус гепатита А не обладает неблагоприятным действием на беременность, плод и новорожденного
Вероятность инфицирования плода минимальная, так как вирус не проникает через плаценту
Лечение:
Специфического лечения нет, иммуноглобулинотерапия, гепатопротекторы

Вирусный гепатит В
Возбудитель: ДНК – вирус гепатита В
Путь передачи: парентеральный, половой (5 %)
Эпидемиология:
Инфицирование населения 0,1 – 30 %
Гепатит В и беременность оказывают взаимное отягощающее влияние
Преждевременные роды - 38 %
Риск заражения плода от вирусоносителей 10 – 20 %
Риск заражения плода при остром гепатите В в 3 триместре - 70 %
Острый гепатит В у новорожденного → 90 % хронический гепатит В → прогрессирующее поражение печени

Вирусный гепатит В
Пути инфицирования плода и новорожденного:
- антенатальный 5 – 15 %
- интранатальный 80 %
- постнатальный - редко
(грудное вскармливание не повышает риск передачи
инфекции новорожденному)
Диагностика:
скрининг во время беременности
(обнаружение HBS антигена в сыворотке крови)

Вирусный гепатит В
Ведение беременности:
Вирусоносительство не оказывает отрицательного влияния на беременность, но необходима вакцинация новорожденного в первые 12 часов жизни (рекомбинантная вакцина «Энджерикс В»)
Беременные с острым вирусным гепатитом В подлежат обязательной госпитализации в специализированные акушерские стационары инфекционной больницы
Вирусный гепатит В - не показание для прерывания беременности

Вирусный гепатит С
Возбудитель: РНК – вирус гепатита С
Пути передачи: парентеральный, половой (редко), у многих путь заражения не ясен
Эпидемиология:
Инфицированность населения 1 – 5 %
Частота острого гепатита 20 % → хронический
гепатит С - 75 – 80 %
За последние 10 лет в Москве заболеваемость возросла в 15 раз
Влияние на беременность:
Не отягощает течение беременности
Риск инфицирования плода и новорожденного 5 – 7%
При сочетании с ВИЧ – риск инфицирования 15 – 17 %

Вирусный гепатит С
Пути инфицирования плода:
трансплацентарный (преимущественно в III триместре)
Способ родоразрешения и грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования новорожденного
У всех новорожденных есть материнские анти – HCV антитела, которые могут циркулировать в их крови
до 18 месяцев
Диагностика:
Скрининг всех беременных на наличие HCV антигена.
Наличие HCV Ag → направление в
гепатологический центр

Общая тактика при вирусных гепатитах у беременных:
При остром гепатите прикладываются все усилия для сохранения беременности,
так как ее прерывание является дополнительным риском угрозы жизни женщины

+20%
+ 20%
+30%
+ 1300%
+100%
+20%
Темпы роста ВИЧ-инфекции в мире, WHO, 2008
+100%
+40%

ВИЧ
в Российской Федерации
Ежедневно в России регистрируется – 110-120 новых случаев ВИЧ-инфекции.
Всего на 31 декабря 2008г. в России зарегистрировано 470 643 человека с ВИЧ.
Из них 3 818 детей, среди которых 2 274 рождены ВИЧ – инфицированными матерями, находятся под наблюдением.
31 636 ВИЧ - позитивных россиян умерли.
Общее расчетное число ВИЧ-инфицированных людей, живущих на территории России – не менее 1 миллиона человек.

Увеличение количества зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у граждан России в 1987- 2008 годах
470 643

Количество людей, живущих с ВИЧ/СПИД в РФ на 100 тыс. населения на 31.12.2008 г., исключая детей с неустановленным диагнозом

«МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ», Департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства
МЗ СР РФ, Шарапова О.В., Чумакова О.В., Садовникова В.Н, Филиппов О.С., 2008 г.
Удельный вес ВИЧ-инфицированных среди беременных в общей популяции в РФ *

ВИЧ - инфекция
Возбудитель: вирус иммунодефицита человека
(ретровирус → разрушает Т–лимфоциты →
иммуносупрессия → ↑ восприимчивость к инфекции)
Эпидемиология:
ежегодно в мире беременеют 1,5 – 2 млн инфицированных женщин
Частота ВУИ 15 – 45 %
У каждого 4 ребенка к 1 году развивается СПИД
детская смертность до 5 лет - 40 – 70 %
У детей ВИЧ –инфекция прогрессирует быстрее
Пути инфицирования плода:
анте-, интра- и постнатальный
Диагностика: ИФА сыворотки крови для выявления антител к ВИЧ + скрининг ИППП

ВИЧ - инфекция
Лечебно-профилактические мероприятия:
1. Противовирусная терапия (азидотимидин, никавир) уменьшает вирусную нагрузку в организме матери и/ или угнетает размножение вируса в организме ребенка, снижая риск заражения
- после 14 нед беременности, во время и после родов
2. Родоразрешение через естественные родовые пути на фоне антиретровирусной терапии
3. Исключение грудного вскармливания
риск заражения снижается с 28 – 50% до 3 - 8%
частота осложнений у матери после самопроизвольных родов меньше, чем после кесарева сечения

Токсоплазмоз
Возбудитель:
Toxoplasma gondii (протозойная инфекция)
Эпидемиология:
распространенность в мире 6 – 90 %
в России - 35 %
Путь передачи: кошка (окончательный хозяин)
- алиментарный (полусырое мясо,
немытые овощи, зараженная вода)
Клиника: чаще бессимптомно

Токсоплазмоз
Диагностика: ИФА крови на АТ к токсоплазмозу
Влияние на беременность: (трансплацентарно)
хронический токосоплазмоз (наличие Ig G) не влияет на беременность
Первичный/обострение → инфицирование плода
В раннем сроке реже (6 – 17%), но тяжелее
(показание к прерыванию беременности).
В позднем сроке чаще (65 – 80%), но легче
(проводится специфическая терапия).
Проявления врожденного токсоплазмоза:
- хориоретинит
- рецидивирующие судорожные припадки
- гидроцефалия, слабоумие

Токсоплазмоз
Профилактика врожденного токсоплазмоза:
Спирамицин (можно на любом сроке беременности)
Пириметамин сульфат (в III триместре) + сульфадиазин + фолиевая кислота
!!! Не достаточно эффективны для профилактики ВУИ
Обязательно лечение новорожденных при подтвержденном инфицировании
В I триместре лучше прервать беременность

Краснуха
- Риск заболевания во время беременности 15 - 20% (80% переболели в детстве и имеют стойкий иммунитет)
- Риск инфицирования плода в I триместре 50 – 60%
- Опасность материнской инфекции для плода
снижается с увеличением срока беременности
Путь передачи: трансплацентарный
Клиника у новорожденного:
глухота, катаракта, гепатоспленомегалия, задержка умственного развития, диабет и т.д.
Диагностика: ИФА (скрининг всех беременных)
Профилактика врожденной краснухи: вакцинация детей и женщин, планирующих беременность
- При заболевании краснухой до 16 нед → прерывание беременности

Беременность –
не заболевание,
а физиологический процесс.
В то же время, отсутствие или недостаточное медицинское наблюдение во время беременности приводит к необоснованным осложнениям