ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Лабораторная диагностика сифилиса
Прямые методы:
- Темнопольная микроскопия
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Cерологические методы:
Нетрепонемные:
-РСК с кардиолипиновым антигеном (реакция Вассермана)
-микрореакция с плазмой
-микрореакция с сывороткой.

Лабораторная диагностика сифилиса
Трепонемные тесты:
- РСК с трепонемным антигеном (РВ)
- Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)
- Реакция иммунофлюресценции (РИФ, РИФ-200, РИФ-абс).
- Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)
- Иммуноферментный анализ (ИФА)

Взятие отделяемого
на бледную трепонему

Бледная трепонема (электроннограмма)

Бледная трепонема
в темном поле зрения

Серологическая диагностика

IgM выявляются первыми на 2 неделе после заражения.
Максимальная концентрация наблюдается через 8 – 10 недель.
Затем в течение 6 – 12 месяцев их количество постепенно снижается.
При рецидиве или реинфекции повторно нарастает титр IgM.
IgM не проходят через плаценту, поэтому их выявление у ребенка возможно лишь при наличии врожденного сифилиса.

IgG начинают определяться через 4 недели после заражения.
Максимум наблюдается к 6 – 8 месяцу заболевания.
Высокая концентрация сохраняется длительно (годы, десятилетия), даже после проведенного лечения.

Характеристики серологических реакций
Чувствительность - это свойство реакции быть положительной при наличии инфекции. Специфичность - свойство реакции быть отрицательной при отсутствии заболевания.

В 1906 году Вассерман, Нейссер и Брук предложили РСК для диагностики сифилиса, применив в качестве антигена взвесь из печени сифилитического плода.
Этот метод получил название реакция Вассерана.

Ложноположительные серологические реакции
Острые (негативируются в течение 6 месяцев)
Хронические (держатся годами и десятилетиями)

Острые ЛПР
Могут иметь место при: острых состояниях, острых инфекциях, интоксикациях, в том числе алкогольной и наркотической, вакцинации, иммунизации, беременности, а также при невенерических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель).
Имеют высокую позитивность, но обычно негативируются в течение 6 месяцев.

Хронические ЛПР
Обусловлены аутоиммунными нарушениями, длительным приемом медикаментов, например, гипотензивных, хроническими заболеваниями (ХНЗЛ, туберкулез, лепра, поражение печени, почек).
Имеют невысокую позитивность и держатся годами и десятилетиями.

Нетрепонемные флоккуляционные тесты на основе кардиолипинового антигена:
РМП, VDRL, TRUST, USR, RPR
В основе выявление антител к T.pallidum в реакции с антигеном, сходным по составу с антигеном клеточной стенки возбудителя

Антитела к кардиолипину (реагины – преципитины) довольно быстро исчезают под влиянием лечения, соответственно можно использовать для динамического контроля.
Возможен количественный учет.
Можно использовать как сыворотку, так и плазму крови.
Просты, удобны, высокоэффективны, обладают высокой пропускной способностью, широко применяются как скрининг-тесты.

Реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ)
Это первая специфическая реакция для серодиагностики сифилиса, предложенная в 1949 году Нельсоном и Майером.
Выявляет иммобилизирующие антитела. Основана на феномене потери подвижности бледной трепонемы в присутствии иммобилизинов сыворотки больного сифилисом.
Иммобилизины появляются позднее реагинов, на 45-й день болезни. Поэтому для диагностики первичного сифилиса эта реакция не пригодна, но имеет ценное значение для поздней серодиагностики.

Назначение РИБТ
1. Диагностика поздних форм сифилиса
2. Распознавание неспецифических результатов РВ от реакций, обусловленных сифилисом, как реакция арбитр.
3. Дифференцировка свежего заражения сифилисом от «серологического рубца» вследствие перенесенной ранее инфекции.
РИБТ длительное время остается положительной, особенно при позднем сифилисе, когда другие реакции (МРС, РВ) уже могут стать ложноотрицательными вследствие снижения напряженности иммунитета.
Оценка РИБТ проводится в процентах. Реакция считается отрицательной, если % трепонем, утративших подвижность колеблется от 0 до 20%, сомнительной от 21 до 30%, слабоположительной от 31 до 50%, положительной свыше 50%.

РИФ – реакция иммунофлюоресценции
Показания для постановки РИФ:
1. Для ранней диагностики сифилиса.
2. Для определения неспецифического характера ложноположительных результатов РВ.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)
Заключается в агглютинации эритроцитов, сенсибилизированных трепонемным антигеном в присутствии специфических противотрепонемных антител в сыворотке
Возможно количественное определение титра IgG
Есть микромодификация
Возможна автоматизация

Иммуноферментный анализ (ИФА - ELISA)
В основе – принцип, позволяющий выявить специфический комплекс «антиген – антитело» с помощью антител к иммуноглобулинам ччеловека (анти IgG, антиIgM), меченных ферментом по цветной реакции с субстратом этого фермента.
Антиген иммобилизирован на поверхности твердого носителя – лунок полистироловогопланшета.

ИФА позволяет:
Выявить как суммарные антител, так и отдельно IgM и IgG.
Это важно при диагностике раннего врожденного сифилиса, реинфекции.

Примерное поведение серореакций по периодам сифилиса

Ликворологическая диагностика
Важна при установлениидиагноза нейросифилиса.
Для определения специфических сифилитических изменений спинномозговой жидкости рекомендуются следующие тесты:
1.Определение общего белка
2.Подсчет форменных элементов
3.Глобулиновые реакции
4.Коллоидная реакция с хлорным золотом (реакция Ланге)
5. РВ
6.РИФ - 10, РИФ с цельным неразведенным ликвором
7.РИБТ

Рентгенологическая диагностика
Имеет важное значение при всех формах сифилиса.
При первичном, вторичном, раннем скрытом периоде сифилиса проводится по показаниям.
В третичной стадии и при врожденном сифилисе Ro-исследование является обязательным.

Основные принципы лечения сифилиса
Специфическое лечение:
назначается больному сифилисом после установления диагноза.
Превентивное лечение:
проводят с целью предупреждения сифилиса
Профилактическое лечение:
проводят беременным и детям, рожденным от матерей, больных сифилисом
Пробное лечение :
может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы.

Специфическое лечение
Проводится лицам с установленным диагнозом сифилиса одним из трепонемоцидных антибиотиков:
Пенициллин и его производные
При непереносимости препаратов
пенциллинового ряда -
Цефтриаксон
Эритромицин
Тетрациклин, доксициклин

Превентивное лечение
Назначается лицам, имевших половой контакт или тесный бытовой контакт с больными сифилисом, у которых при обследовании не найдено клинических и серологических признаков сифилиса и с момента контакта прошло не более 3-х месяцев.
Превентивное лечение назначается также больным острой гонореей с невыявленными источниками заражения из числа лиц без определенного места жительства.

Профилактическое лечение
Проводится беременным, лечившимся по поводу сифилиса, но не снятых с учета, а также страдающим серорезистентностью, начиная с 16 недели беременности.
Профлечение проводится также детям, родившимся от матерей, болевших или болеющих сифилисом, если мать не получила профилактический курс.

Пробное лечение
Назначается при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, костей, суставов, когда диагноз клинически трудно исключить или подтвердить лабораторными исследованиями

Критерии излеченности
полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим методическим рекомендациям
данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях – состояние внутренних органов и нервной системы)
результаты лабораторного (серологического, при показаниях – ликворологического) исследования

В основе общественной профилактики венерических болезней в нашей стране лежат следующие положения:
Государственный характер медицинской помощи.
Обязательный учет больных венерическими болезнями.
Общедоступность квалифицированной медицинской помощи.
Обследование членов семей и половых контактов больного, выявление источников заражения.
Диспансеризация и клинико-серологический контроль переболевших (критерий излеченности).
Трехкратное серологическое обследование беременных женщин с целью профилактики врожденного сифилиса.

Серологическое обследование больных на сифилис в общесоматических стационарах (вассерманизация).
Обследование доноров для профилактики гемотранс-фузионного сифилиса.
Обязательные периодические профилактические медицинские осмотры декретированных групп населения.
Проведение санитарно-просветительной противовенерической пропаганды.
Санитарно - гигиеническое и половое воспитание подрастающего поколения.
Пункты индивидуальной профилактики. Личная профилактика (презерватив). Аутопрофилактика с помощью индивидуальных средств: гибитан (биглюконат хлоргексидина 0,05%), цидипол, миррамистин (эффективность при использовании не позже 2-х часов после полового контакта).