ЭТАПЫ доказательной медицины

Как мы сейчас принимаем клинические решения?
Установлено, что эксперт в какой-то конкретной клинической области может дать менее объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы.

Полезные вмешательства упорно не применяют
1601 г. Джеймс Ланкастер доказал эффективность лимонного сока для лечения цинги у моряков
1749 г. Линд подтвердил и воспроизвел эти данные
Только в 1795 г. Британский флот стал применять лимонный сок
Частные владельцы кораблей препятствовали использованию лимонов и не давали места на корабле для выращивания овощей
Желание сэкономить привело к использованию сока других более дешевых цитрусов (лайм), но менее эффективных, чем лимоны

Доказательная медицина в клинической практике
Врачам, обученным по старым школьным постулатам «некогда не допускать незнания», сложно смириться с тем, что даже опытный специалист встречается с научной неопределенностью в среднем 3 раза на каждые двое больных (менее образованный врач – намного чаще).

Этапы разработки и испытаний в ДМ
на этапе доклинических исследований - применение международных стандартов качественной лабораторной практики GLP;
на этапе клинических исследований- применение международных стандартов качественной клинической практики GCP;
- при использовании биостатистики (во время планирования исследований, обработки и при анализе полученных данных) - применение международных стандартов качественной статистической практики GSP.

Фундаментальные принципы доказательной медицины
достоверность данных, полученных в ходе разных исследований, может быть неодинаковой.
1
для принятия клинического решения недостаточно только доказательной информации;
2
Следует помнить, что использование полученной информации без корректной оценки ее валидности (надежности) и релевантности (соответствия ситуации) может приводить к нежелательным последствиям для пациента.
Поэтому необходимо обучать проводить диагностику с учетом чувствительности и специфичности тестов, а лечение, профилактику, прогноз - на основе характеристик неопределенности эффектов вмешательств и оценки их вероятности.

5 этапов практики ДМ
I. Формулирование неопределенности в виде конкретного клинического вопроса.
II. Систематический поиск наиболее значимых доказательных данных.
III. Оценка достоверности доказательных данных, их клинической значимости и применимости.
IV. Применение результатов на практике.
V. Оценка проделанной работы.
В 1992 г. были впервые описаны 5 этапов практики ДМ. Эффективность процесса обучения большинству из этих этапов проверена в ряде исследований (Дэйвс, Саммерскилл, Глацио; 2005):

Процесс принятия клинических решений с позиций ДМ
1. Формулирование клинического вопроса
2. Поиск и выявление лучших обоснованных данных для ответа на этот вопрос
3. Критическая оценка отобранных данных
4. Внедрение результатов этой оценки в клиническую практику
5. Оценка результатов проделанной работы

ХОРОШО СФОРМУЛИРОВАННЫЙ ВОПРОС: 1-й шаг к доказательной практике
(Answerable, Foreground Question)
Хорошо сформулированный вопрос концентрируется на первоочередных потребностях пациента, определяет оптимальную форму ожидаемого ответа, экономит время
4 компонента (англ. PICO):
Patient (problem, population) – пациент (проблема, население)
Intervention – вмешательство
Comparison – сравнение
Outcome – исход

Критерии оценки исходов
Окончательные, «жесткие» - продолжительность жизни, качество жизни, риск развития серьезных заболеваний и осложнений
Промежуточные, «суррогатные»
динамика физиологических
параметров

ОБЛАСТЬ, КОТОРОЙ КАСАЕТСЯ ВОПРОС
Лечение
Профилактика
Диагностика
Прогноз
Безопасность (побочные эффекты)
Этиология
Экономическая оценка технологий, использующихся в здравоохранении

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ PICO
POPULATION - ПОПУЛЯЦИЯ, НАСЕЛЕНИЕ
INTERVENTION - ИНТЕРВЕНЦИЯ, ВМЕШАТЕЛЬСТВО
CONTROL (COMPARISON) - КОНТРОЛЬ, СРАВНЕНИЕ
OUTCОME - РЕЗУЛЬТАТ

ПРИМЕР ПРАВИЛЬНО СФОРМУЛИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ВОПРОСА
ПРЕДОТВРАЩАЕТ ЛИ ПРИЕМ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОБРАЗОВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИХ АСПИРИН?

P - ПОПУЛЯЦИЯ: БОЛЬНЫЕ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИЕ АСПИРИН
I - ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ПРИЕМ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ
C - СРАВНЕНИЕ: БОЛЬНЫЕ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИЕ АСПИРИН, НЕ ПРИНИМАЮЩИЕ АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
O - РЕЗУЛЬТАТ: КОЛИЧЕСТВО ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ ЯЗВ

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА
ОБЛАСТЬ
ВОПРОСА
ТИП
ИССЛЕДО-
ВАНИЯ

Клиническая ситуация
Девочка 5 лет с острым средним отитом.
Мать говорит, что уши у ребенка болели и раньше, но иногда болезнь проходила сама собой, а иногда врачи назначали антибиотики

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА
Лечение
РКИ

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА
Лечение
РКИ

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА
Лечение
РКИ

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА
Лечение
РКИ

Задание
Составьте клинический вопрос, чтобы группа могла разложить его по PICO

СИТУАЦИЯ
Директор школы предлагает для борьбы с избыточным весом детей запретить в школьном буфете продажу сладостей

Пример
Клинический сценарий: пациенты в отделении хирургии подвержены инфекциям после эндопротезирования тазобедренного сустава и нуждаются в антибиотиках
Общий вопрос: Как может помочь использование антибиотиков у хирургических пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в борьбе с инфекцией?

Пример
P: пациенты после эндопротезирования тазобедренного сустава
I: антибиотическая профилактика
C: стандартное предоперационная тактика
O: послеоперационная инфекция
S: СО, РКИ
Сфокусированный вопрос: до какой степени профилактика антибиотиками может снизить риск послеоперационной инфекции у пациентов, проходящих эндопротезирование тазобедренного сустава?

Если читать названия хороших систематических обзоров, можно постепенно понять, как формулируются вопросы