Феохромоцитома

Артериальная гипертензия
Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) 2013

«Красные флажки» вторичной АГ
Внезапное начало до 30 или после 55 лет
Высокие цифры АД (2 и 3 степень в дебюте)
Кризовое течение
Резистентная гипертензия (более 3 рационально подобранных препаратов)
Злокачественное течение (необходимость коррекции ранее эффективной терапии)
Без сопутствующего ожирения
Нет наследственной отягощенности по ГБ

Симптоматическая АГ
Нефрогенная
Эндокринная
Гемодинамическая
Центрогенная
Ренопаренхиматозная
*Диабетическая нефропатия
Вазоренальная
Врожденные пороки сердца и сосудов
Стенозирующие поражения артерий
Опухоли
Травмы
Очаговая ишемия
Энцефалит

Эндокринные причины АГ
Надпочечниковые
Тиреоидные
Паратиреоидные
Феохромоцитома
Гиперкортицизм
Гиперальдостеронизм
Гипотиреоз
Гипертиреоз
Гиперпартиреоз
Акромегалия
Врожденная гиперплазия коры
«Williams Textbook of Endocrinology» 2011, Chapter 16

Хромаффинная ткань
Нейроэндокринное происхождение (клетки гребешка нервной трубки)
Клетки диффузной симпатической нервной системы
Симпатических паравертебральные ганглии
Мозговое вещество надпочечников
Синтезирует катехоламины
«Эндокринология» Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф., 2007

Биосинтез и метаболизм катехоламинов
«Эндокринология» Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф., 2007
КОМТ
КОМТ
МАО
МАО
Тирозингидроксилаза

Локализация адренорецепторов

Эффекты катехоламинов = адаптация к острому стрессу
Альфа2-рецепторы (внесинаптические)
Вазоконстриция
Бета2-рецепторы (внесинаптические)
Положительный ино-, хроно-, дромо-, батмотропный эффект
Вазадилятация(сосуды скелетных мышц)
Снижение тонуса и сократительной активности миометрия
Бронходилятация
Стимуляция гликогенолиза
«Элементарная фармакология» В.В.Майский, 2009

Опухоли из хромаффинных клеток
Надпочечниковые
Вненадпочечниковые
Феохромоцитома
Феохромобластома
10%
Параганглинома
10%
Хемодектомы
«Williams Textbook of Endocrinology» 2011, Chapter 16

Феохромоцитома (phaios - бурый, chromos - хром)
1886 Frankel впервые описал макропрепарат
1893 Manasse окрасил препарат солями Cr
1912 Г.Пик ввёл термин
1926 первая успешная операция
Опухоль хромаффинной ткани, секретирующая катехоламины, клинически проявляющаяся злокачественной АГ
Тяжелые и фатальные осложнения при условии гиподиагностики
«Williams Textbook of Endocrinology» 2011, Chapter 16

Эпидемиология
20-150/100тыс. по данным аутопсии
40-70 тыс.человек в РФ
0,2-0,6% в структуре АГ
в 1% случаев является причиной гипертонии в возрасте от 30 до 50 лет
5% инсиденталом
30-70% случаев диагноз устанавливается посмертно

Варианты течения
Пароксизмальная (классическая) 35-87%
Постоянная 10-40%
Смешанная 15-30%
Бессимптомная («немая») 10-15%

Картина гемодинамического криза
На фоне внезапного АД до 200-300 мм.рт.ст:
Головная боль
Тахикардия 140-180 уд/мин Классическая триада
Повышенная потливость
Боли в области сердца и абдоминальные боли
Страх смерти
Тремор рук
Нарушение зрения
Тошнота, рвота
Одышка
Гипертермия
Бледность кожных покровов
NB! Длится 5-20минут, купируется самостоятельно
«Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2014

После приступа:
Тотальная вазодилятация:
Постуральная гипотония
Резко выраженная слабость (вплоть до синкопального состояния)
Гиперемия кожных покровов
Профузное потоотделение
Обильное мочеотделение
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Варианты течения
Пароксизмальная (классическая) 35-87%
Постоянная 10-40%
Смешанная 15-30%
Бессимптомная («немая») 10-15%

Поражение органов-мишеней
Катехоламиновая дилатационная кардиомиопатия
Ремоделирование сосудов
Артериосклеротичекий нефросклероз (вплоть до ХБП)
Гиперплазия юкстагломерулярного аппарата: вторичный гиперальдостеронизм
Нарушение толерантности к глюкозе
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014
Аритмии
Очаги некрозов
Сердечная недостаточность
Гипертоническая энцефалопатия
Гипертоническая ретинопатия

Варианты течения
Пароксизмальная (классическая) 35-87%
Постоянная 10-40%
Смешанная 15-30%
Бессимптомная («немая») 10-15%

Варианты дебюта «немой» формы
Острая левожелудочковая
недостаточность 0,5-1%
Псевдоангинозные
абдоминальные
боли 1-2%

«Ложный острый живот»
Нелокализованная абдоминальная боль
Тошнота, рвота
Выраженная бледность
Холодный липкий пот
Лейкоцитоз
Гипертермия
NB!Склонность к запорам

Катехоламиновый шок
Неуправляемая гемодинамика:
Нарушение инактивации избытка катехоламинов
+
Нарушение чувствительности адренорецепторов
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Факторы, провоцирующие катехоламиновый шок:
Хирургическое вмешательство
Пункционная биопсия образования
Анестезия, подобранная без учета заболевания
Естественное родоразрешение
Внутривенное введение ионизированного контраста
Инъекция глюкагона
Мочеиспускание
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Правило «10%»
10% вненадпочечниковая локализация
10% двустороння локализация
10% злокачественный вариант
10% манифестация в детском возрасте
10% в рамках семейных синдромов
10% рецидивируют после хир.лечения
10% обнаруживаются случайно
«Williams Textbook of Endocrinology» 2011, Chapter 16

Генетически детерминированные формы феохромоцитом

Дифференциальная диагностика
Кризовое течение ГБ
Тиреотоксикоз
Симпатоадреналовые кризы в рамках панических атак
Истерический невроз
Нейроциркуляторная дистония
Приливы (менопауза)
«Williams Textbook of Endocrinology» 2011, Chapter 16

Группы диагностического поиска:
Подозрительные в отношение симптоматической АГ
Носители инсиденталомы
Семейный анамнез по наследственным синдромам
Операция по поводу феохромоцитомы в анамнезе
«Williams Textbook of Endocrinology» 2011, Chapter 16

Методы лабораторной диагностики
Определение метанефрина и норметанефрина в плазме(забор крови в положении лёжа) или моче
Чувствительность 97%
Определение хромогранина А в плазме
NB! Ванилилминдальная кислота
NB! Провокационные пробы
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Факторы, влияющие на результаты
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

В плазме:
норметанефрин > 200 пг/мл
метанефрин > 90 пг/мл
хромогранин А > 48нг/мл
В моче:
> 2,2мкг метанефрин/1мг креатинин
NB! У больных с ГБ в 10% «ложноположительные» результаты
“Current medical diagnosis & treatment. Ch.26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Топическая диагностика
Полипозиционное УЗИ с цветным допплеровским картированием
МСКТ и МРТ
Радионуклидная сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченым 123I (РНС с МИБГ)
Октреосканирование
ПЭТ/КТ
Ангиография

МСКТ или МРТ?
«Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2014

Радионуклидная сцинтиграфия с МИБГ, меченым 123I
Чувствительность 94%, специфичность 92%
До исследования следует исключить:
Циклические антидепрессанты и циклобензаприн за 6 недель
Фенотиазин, галоперидол, лабетолол и психостимуляторы за 2 недели
NB!спросить про аллергию на йод
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Показания к сцинтиграфии
Неясная органная принадлежность забрюшинной опухоли
Вненадпочечниковая локализация
Двусторонняя локализация
Размер опухоли больше 10см
Наличие отдалённых метастазов
Рецидив злокачественного варианта
Неоднозначные данные КТ/МРТ и послеоперационный контроль
Возможное сочетание с другими эндокринными неоплазиями
Обследование больных с семейным анамнезом

При неэффективности РНС с МИБГ
Октреосканирование - радионуклидная сцинтиграфия с октреотидом, меченым 111In (чувствительность 25%)
ПЭТ/КТ с меченым 18F-допамином или 18F-деоксигенированной глюкозой (чувствительность стремится к 100%)
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Показания к артериографии
Большие размеры опухоли
Уточнение источников кровоснабжения опухоли
Уточнение возможной инвазии «соседних органов»
Исключение стеноза почечных артерий
«Хирургия» Ветшев П.С., Симоненко В.Б., Ипполитов Л.И. 2002

Чувствительность методов топической диагностики

Дополнительные методы:
Суточное мониторирование АД
Достоверная диагностика гипертензии
Определение формы гипертонии
Оценка частоты и выраженности кризов
Биохимический анализ крови
Гипергликемия
Генетическое исследование
Параганглинома – на мутацию гена сукцинатдегидрогеназы

Предоперационная подготовка
Симптоматическая терапия
α-адреноблокаторы
Неселективные (Феноксибензамин 10-120мг 2 раза/день)
Селективные (Доксазозин 0,25-2г 4 раза/день)
NB! Отменяются накануне плановой операции
β-адреноблокаторы (при тахиаритмиях)
атенолол 25-100мг 1р/день, метопролол 50-150мг
NB! Только после достижения эффекта α-адреноблокаторов
Блокаторы Ca-каналов дигидроперидинового ряда
Нифедипин-ретард 40-60мг 1раз/день, амлодипин 5-10мг/день
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Предоперационная подготовка
Патогенетическая терапия
Ингибитор синтеза катехоламинов
Метирозин внутрь по 0,25-5г/сут в 4 приема
NB! Отменяются накануне плановой операции
Диета: с повышенным содержанием NaCl, достаточная водная нагрузка (профилактика послеоперационной гипотензии)
Контроль: АД, ЧСС, гликемия
«Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2014

Хирургическое лечение
Критерии подготовленности: 140/90 мм.рт.ст. и стабильные показатели ЭКГ не менее 4-7 дней!
Лапароскопическая адреналэктомия
Полостная адреналэктомия
Двухсторонняя локализация (односторонняя адреналэктомия + резекция с контрлатеральной стороны)
Вненадпочечниковая локализация
Размеры опухоли(>6см) и значительная степень инвазии в окружающие ткани
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Послеоперационное ведение
При развитии послеоперационного гипотензивного шока: коллоидные р-ры и норэпинефрин в/в
Контроль уровня метанефрина через 2-4 недели после операции, а затем пожизненно ежегодно
РНС с МИБГ через 3 месяца, а затем каждые полгода в течение 5 лет
Ежедневный пожизненный самоконтроль АД
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Метастазы?
Химиотерапия
Циклофосфамид, винкристин, дакарбазин
Темозоломид
Сунитиниб – ингибитор тирозинкиназы
Метирозин – ингибитор тирозингидроксилазы
Радиойодтерапия
В/в ведение высокоактивного 131I-МИБГ
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Прогноз определяется:
Наличием метастазов
5-лет-выживаемость при доброкачественном варианте 95%, при злокачественном <50%
Своевременностью диагностики (до/после поражения органов-мишеней)
Наличием отягощающих факторов (возраст, беременность, сопутствующие заболевания, генетическая детерминированность)
Объемом проведенного лечения
The NANETS Consensus Guideline for the Diagnosis and Management of Neuroendocrine
Tumors: Pheochromocytoma, Paraganglioma & Medullary Thyroid Cancer, 2014