Геморрагический инсульт (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние – САК) у детей. М.И. Лившиц, В.Е. Попов, В.В. Ткачев, В.Н. Умерен

По разным оценкам частота детского инсульта (возраст от 1 месяца до 18 лет) составляет 1,5 – 13 случаев на 100000 детского населения в год. Официальная статистика заболеваемости детским инсультом в нашей стране отсутствует (Шнайдер Н.А.).
Заболеваемость детским геморрагическим инсультом от 1,1 до 5,1 случая на 100000 детского населения в год (средняя заболеваемость – 2,9). Для сравнения частота опухолей головного мозга у детей 2,2 – 2,5 случаев на 100000 детского населения в год.
Инсульт входит в первые 10 причин смерти у детей (Jordan LC, Hillis AE. Hemorrhagic stroke in children. Рediatr Neurol 2007;36:73-80).
По статистическим данным у взрослых с разрывом сосудистых мальформаций головного мозга 1/3 больных погибает до приезда врача и еще 1/3 пациентов умирает в приемном отделении стационара
В МКБ-10 отсутствует рубрика для регистрации спонтанного САК у детей моложе 3-х лет вследствие разрыва аневризмы или мальформации сосудов головного мозга

Виды инсульта у детей

Горелышев С.К., Хачатрян В.А., Меликян А.Г., Лещинский В.Г. - «Пути совершенствования оказания детской нейрохирургической помощи в РФ» – II Всероссийская конференция «Детская нейрохирургия». Материалы конференции, Екатеринбург 27 – 29.06.2007, М. 2007, стр. 89. «Для решения организационных задач целесообразно разделить всю детскую нейрохирургическую патологию на 4 группы… Четвертая группа. Эта категория больных (сосудистые мальформации и др.) самая малочисленная, но и самая трудоемкая по лечению. Таких больных можно и нужно направлять в центральные федеральные клиники (НИИ НХ им. Н.Н.Бурденко и РНХИ им. А.Л.Поленова). В рамках этой модели очень изящно решается вопрос о квотах – их нужно на каждый регион ровно столько, сколько там имеется больных 4-ой группы».
Известно, что взрослые нейрохирурги оперируют пациентов с геморрагическим инсультом на местах.
Вероятно существуют проблемы в подготовке детских нейрохирургов, организации помощи детям с геморрагическим инсультом и оснащенности детских нейрохирургических отделений.
Не разработаны четкие показания к оперативному и консервативному лечению геморрагического инсульта у детей в остром периоде кровоизлияния

Нейрохирургические причины САК у детей
Артериальная аневризма (АА)
Артерио-венозная мальформация (АВМ) сосудов головного мозга
Артерио-венозная мальформация (АВМ) сосудов спинного мозга
Кавернозная мальформация (КМ)
Артерио-венозная мальформация (АВМ) вены Галена
Опухоль головного мозга
Болезнь Мойя – мойя

Педиатрические причины САК у детей
Заболевания крови:
Геморрагическая болезнь новорожденных
Гемофилия
Гемобластозы (острый миелобластный лейкоз)
Тромбоцитопенические или тромбоцитопатические состояния
ДВС-синдром
Осложнения полихимиотерапии
Осложнения терапии антикоагулянтами
Факоматозы
Некротизирующий ангиит (varicella zoster virus)
Инфекционные заболевания (вирусные энцефалиты)
Сепсис
Серповидно-клеточная анемия
Наркомания (кокаин/амфетамин)
Болезни соединительной ткани
Наследственные болезни соединительной ткани (Osler-Weber-Rendu Syndrome)
Гипертоническая болезнь
Дефицит витамина К ассоциированный с атрезией желчных протоков

Клиника САК у детей до 2-х лет
Острое (реже подострое) начало заболевания среди «полного здоровья»
Нарушения поведения: беспокойство, возбуждение или вялость
«Мозговой» крик
Выбухающий большой родничок, расхождение швов черепа
Снижение аппетита
Рвота
Судороги
Угнетение уровня сознания
Очаговая симптоматика
Преретинальные и ретинальные кровоизлияния
Геморрагический шок

Клиника САК у детей старше
2-х лет
Острое начало заболевания среди «полного здоровья»
Интенсивная головная боль
Тошнота, рвота
Менингеальный синдром
Угнетение уровня сознания
Судороги
Очаговая симптоматика
Неадекватное поведение

Литературные данные по хирургическому лечению артериальных аневризм сосудов головного мозга у детей

Литературные данные по хирургическому лечению артерио-венозных мальформаций сосудов головного мозга у детей и взрослых

Литературные данные по хирургическому лечению кавернозных мальформаций головного мозга у детей

Литературные данные по хирургическому лечению АВМ вены Галена у детей

Литературные данные по хирургическому лечению АВМ спинного мозга у детей

Литературные данные по хирургическому лечению геморрагических инсультов в детском возрасте

Классификация тяжести состояния больных
с САК по Hunt – Hess

Возраст и пол детей, госпитализированных в МДГКБ с САК с 1990 по 2008 г.г. (n=144)

Диагнозы у детей с САК при поступлении в МДГКБ
Кома неясной этиологии – 34 ребенка
Кетоацидотическая кома – 3 детей
Судорожный синдром с нарушением сознания – 33 ребенка
Внутримозговое кровоизлияние – 8 детей
Кишечная инвагинация – 4 детей
Кишечная колика – 3 ребенка
Менингит – 17 детей
Энцефалит – 7 детей
Вегето-сосудистая дистония, цефалгия – 11 детей
Мигрень – 6 детей
Гемобластоз – 17 детей

Тяжесть состояния детей c САК
по Hunt – Hess при поступлении в МДГКБ

Комплекс обследования у детей с геморрагическим инсультом, выполненный в МДГКБ в остром периоде кровоизлияния
Неврологический осмотр
Осмотр офтальмолога
ЭХО-ЭГ
НСГ
КТ
Транскраниальное дуплексное сканирование
ЭЭГ
Коагулограмма
Консультация врачей гематологического центра ИДГКБ
МРТ и МР-ангиография
Церебральная ангиография – у 14 детей во взрослых стационарах городского, федерального и ведомственного подчинения

Клинико-анатомические формы САК у детей
1. Неосложненное субарахноидальное кровоизлияние
– 17 детей
2. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние
– 19 детей
3. Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние
– 39 детей
4. Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное (смешанное) кровоизлияние
- 42 ребенка
5. Субарахноидальное кровоизлияние с оболочечной гематомой – 27 детей

Компьютерные томограммы ребенка 12-и лет с неосложненным САК (АА); тяжесть состояния по Hunt – Hess – III ст

МР-томограммы ребенка 3-х лет с субарахноидально-паренхиматозным кровоизлиянием (КМ); тяжесть состояния по Hunt – Hess – III ст и интраоперационные фотоснимки

Компьютерные томограммы и ангиограммы ребенка 4-х лет с субарахноидально-вентрикулярным кровоизлиянием (АВМ); тяжесть состояния по Hunt – Hess – III ст

Геморрагический инсульт при гематологических заболеваниях
Компьютерные томограммы ребенка 2-х лет (ОМЛ, ПХТ), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние; тяжесть состояния по Hunt – Hess – V ст
Компьютерные томограммы ребенка 10-и мес (гемофилия А), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние; тяжесть состояния по Hunt – Hess – IV ст

Геморрагический инсульт у пациентов с диагнозом: геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагический инсульт при соматических заболеваниях у детей
МР-томограммы ребенка 10-и месяцев (рефлюксирующий мегауретер, уросепсис, ХПН, ДВС-синдром), субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние; тяжесть состояния по Hunt – Hess – V ст
Компьютерные томограммы девочки 8 лет (гипертоническая болезнь), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние; тяжесть состояния по Hunt – Hess – V ст

Причины САК у детей
- разрыв артериальной аневризмы (АА) – 14 детей
- разрыв артерио-венозной мальформации (АВМ) – 27 детей (у 2-х пациентов АВМ сосудов спинного мозга)
- разрыв кавернозной мальформации (КМ) – 7 детей (у 1-го пациента множественные КМ)
- кровоизлияние в опухоль головного мозга – 7 детей
- болезнь Мойя – мойя – 1 ребенок
- геморрагическая болезнь новорожденных – 19 детей
- САК у больных с гемобластозами – 17 детей
гемофилия - 2 ребенка
факоматозы - 3 детей
- внутриутробная инфекция - 21 ребенок
ангиит - 3 детей
сепсис - 2 ребенка
- наследственные болезни соединительной ткани - 2 детей
- гипертоническая болезнь - 1 ребенок
- причина не была установлена - 18 детей

Показания к экстренной операции у детей с САК III – V ст по Hunt – Hess в условиях клиники, в которой нет эндоваскулярной операционной
Острая оболочечная (субдуральная) гематома, вызывающая смещение срединных структур головного мозга
Острая внутримозговая гематома, вызывающая смещение срединных структур головного мозга
Острая гемотампонада желудочков головного мозга
Острая окклюзионная гидроцефалия, без гемотампонады желудочков головного мозга
Преимущественный отек одного из больших полушарий головного мозга, вызывающий смещение срединных структур головного мозга
Медикаментозно неконтролируемое высокое ВЧД, вазоспазм

Операции у детей (n=59) с геморрагическим инсультом в остром периоде САК, выполненные в МДГКБ
Удаление эпидуральной гематомы – 1 ребенок
Удаление субдуральной гематомы – 19 детей
Имплантация наружного вентрикулярного дренажа – 14 детей
Удаление внутримозговой гематомы – 19 детей
Удаление внутримозговой гематомы и клипирование артериальной аневризмы – 1 ребенок
Удаление внутримозговой гематомы и кавернозной мальформации – 2 детей
Удаление кавернозной мальформации – 1 ребенок
Декомпрессивная краниотомия и пластика твердой мозговой оболочки - 2 ребенка

Исходы геморрагического инсульта у детей
(шкала исходов Глазго)