Гестозы

Гестоз
Осложнения второй половины нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством функций ряда органов и систем организма.
Считается, что в основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов и последующие изменения, связанные с нарушением микроциркуляции, гипоперфузией, гиповолемией.

Актуальность
Одна из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
В мире занимает первое -второе место , третье место в РФ.
Не имеет тенденции к снижению.
Частота - 10-30%

Особенности течения гестоза на современном этапе
«старение» контингента беременных
относительно частое развитие на фоне экстрагенитальной патологии
раннее начало и быстрое прогрессирование
рост частоты гепатоза беременных
атипичное течение

Гестоз в структуре материнской смертности
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭКОНОМИЧЕСКИ СЛАБОРАЗВИТЫЕ СТРАНЫ
ЭКОНОМИЧЕСКИ
ВЫСОКОРАЗВИТЫЕ СТРАНЫ

СТРУКТУРА ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
В РОССИИ (2006 год)

Этиология гестоза.
Сущесрвующее представление об этиологии гестоза включает более 20 теорий:
Наследственная
Плацентарная
Нейрогенная
Иммунологическая………..
Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования ,которые возникают с развитием беременности.
Нарушение гестационной перестройки спиральных артерий матки, иммунологическая некомпетентность

Патогенез.
Нарушение микроциркуляции –основное звено патогенеза
Нарушает функцию печени
Развивается почечная недостаточность
Задержка жидкости в интерстициальном пространстве
Ишемия органов+метаболистический ацидоз=отек мозга,спазм сосудов головного мозга,кровоизлияния.
Нарушается маточно-плодово-плацентарный кровоток=развиваются гипоксия плода и его гипотрофия.

КЛАССИФИКАЦИЯ
I. ОТЕКИ – три степени распространения:
(водянка беременных)
1 ст. - отеки нижних конечностей
2 ст. – отеки ног и живота
3 ст. – отеки ног, живота , лица ,верхних конечностей.
Увеличивается динамика прироста массы тела – свыше 350 г. в неделю, снижается суточный диурез.

Классификация
II . Преэклампсия –2степени :
1 ст. - степени
(25-30% повышение АД, отеки ног протеинурия до 1,0 г/л)
2 ст. -тяжелой степени
(40% АД,выраженные отеки ног, брюшнойстенки,протеинурия от 1,0 до 3,0 г/л)
(>40%АД,анасарка,>3,0 г/л)

Преэклампсия тяжелой степени
Ко всем признакам гестоза присоединяются симптомы нарушения мозгового кровообращения,повышения внутричерепного давления и отека мозга.Жалобы на головную боль,нарушение зрения,тошноту, рвоту, сонливость.
Снижение реакции на внешние раздражители или возбуждение и эйфория.

III. Эклампсия
Основное проявление : судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов,кровоизлияний и отека головного мозга.Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии.
4 этапа судорожного припадка:
1-фибрилярные сокращения мышц лица
2-тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания
3-клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД ,появляются кровоизлияния,прогрессирует отек мозга(+изменения в легких и др. органах)
4-разрешающий(при благоприятном исходе)или летальный(при несвоевременном оказании медицинской помощи)

Осложнения эклампсии:
Типичные:сердечная недостаточность,отек легких,мозговая кома,кровоизлияния в мозг,в сетчатку глаза,печеночная и почечная недостаточность,ДВС-синдром,ПОНРП,гипоксия и гибель плода.
Атипичные: Острый жировой гепатоз , HELLP-синдром ( Н– гемолиз , ЕL – повышение уровня ферментов печени, LP – низское число тромбоцитов менее 150 тыс. Чаще в третьем триместре клиника – быстрое нарастание симптомов гестоза) .

Неотложная помощь при эклампсии
Вызвать врача
Уложить пациентку на ровную поверхность , повернуть голову беременной в сторону , освободить дыхательные пути .
Ввести роторасширитель , языкодержатель – очистить полость рта
Придерживать от ушибов
После окончания приступа – очистить полость рта , кислородотерапия , контроль ЧД ,сердцебиения, АД.
Внутривенное введение
Промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг.
Стартовая доза сульфата магния внутривенно медленно в течении 20 мин ( 4 г сухого вещества)
Все манипуляции (влагалищные исследования, венипункция, вскрытие плодного пузыря и др.) под масочным или внутривенным наркозом .
Экстренное родоразрешение в ближайшие 2-4 часа на фоне интенсивное терапии.

Диагностика гестоза
I ЭТАП (САМОКОНТРОЛЬ): СИМПТОМ «КОЛЬЦА», ПРИБАВКА В ВЕСЕ, ВОДНЫЙ БАЛАНС ЗА СУТКИ
II ЭТАП (ВРАЧЕБНЫЙ): КОНТРОЛЬ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
III ЭТАП (ГОСПИТАЛЬНЫЙ): РАСШИРЕННОЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностика
свертывающей системы крови (коагулограмма);
общего анализа крови;
общего и биохимического анализов мочи;
биохимических показателей крови;
соотношения объема употребляемой жидкости и выделяемой мочи;
суточная потеря белка с мочой ;
артериального давления – 2 раза в день;
динамики изменения массы тела – взвешивание (в норме 300-350 г. в неделю);
состояния глазного дна - консультация окулиста
Консультации терапевта, невролога и др.

Измерение среднего артериального давления
АДсреднее=АДсистол+2АД диастол/3
в норме не более 100 мм.рт.ст
>15 мм.рт.ст-начало заболевания

Осложнения гестоза
Эклампсия
Острая почечная , печеночная недостаточноть
Кровоизлияния в мозг , сетчатку глаза
ПОНРП
HELLP- синдром
Острый и жировой гепатоз
Гипоксия плода , гипотрофия плода
ХФПН

Основные вопросы в тактике лечения гестоза
Какова степень тяжести гестоза?
Как долго лечить?
Каким способом родоразрешать?

Возможности лечения гестоза
Единственное эффективное лечение – это терминация беременности родоразрешение , когда под угрозой жизнь матери и/или плода.
Симптоматическое лечение: не действует на прогрессирование заболевания, только немного позволяет продлить беременность, предотвратить осложнения, угрожающие жизни матери.

Сульфат магния в лечении гестоза
Рандомизированные контролируемые исследования показали, что сульфат магния – это препарат выбора в лечении эклампсии (для профилактики повторения судорожного синдрома).
Риск эклампсии у пациенток с тяжёлым гестозом – 0,8% в группе, где применялся сульфат магния против 1,9% в контрольной группе (placebo)
Это означает 11 предотвращённых случаев эклампсии на 1000 пациенток с тяжёлым гестозом
Лечение сульфатом магния – это путь снижения материнской смертности у пациенток с тяжёлым гестозом

Базовая терапия гестоза
(онко-осмотерапия)
Преэклампсия 1 ст – до 12 гр.
Преэклампсия 2 ст – до 18 гр.
Преэклампсия 3 ст – до 25 гр.
Эклампсия – 50 гр.

Базовая терапия гестоза
(онко-осмотерапия)
Кровезаменители и компоненты крови:
Крахмал (инфукол)
Альбумин
Свежезамороженная плазма

Терапия гестоза:
Терапия гестоза , совместно с анестезиологом, основанная на влиянии на известные звенья патогенеза заболевания, носит комплексный характер. Она направлена:
на создание лечебно-охранительного режима;
устранение сосудистого спазма и снижение артериального давления;
нормализацию осмотического и онкотического давления;
устранение гипоксии и метаболических нарушений;
улучшение реологических свойств крови и нормализацию системы гемостаза;
поддержание функции жизненно важных органов;
профилактику и лечение ФПН - гипоксии и гипотрофии плода.

Терапия гестоза:
"Золотым стандартом" принято считать осмоонкотерапию: инфузии магния и (при гипопротеинемии) альбумина.
Сульфат магния (25%-й) вводят внутривенно капельно через инфузомат со скоростью 1 г в час. Доза препарата определяется степенью тяжести гестоза:
гестозI степени - до 12 г сухого вещества в сутки
гестозII степени - до 18 г сухого вещества в сутки
гестоз III степени – до 25 г сухого вещества в сутки
Эклампсия – до 50 г сухого вещества в сутки

Стартовая доза сульфата магния
16 мл 25 % раствора на физ. растворе 34 мл
Введение в течении 20 минут медленно . Следить за ЧД , сухожильными рефлексами, контроль АД.
Антидотом сульфата магния является кальций. При передозировке ввести медленно 10 мл 10 % раствора глюконата кальция внутривенно, дают кислород. При отсутствии эффекта ИВЛ.
Далее переходят на поддерживающую дозу – 30 мл сульфата магния и 200 мл физ. Раствора внутривенно медленно – 1-2 г. в час .

Терапия гестоза:
При внутривенном капельном введении сульфата магния необходимо контролировать выделение мочи, сухожильные рефлексы и частоту дыхания, которая должна быть не менее 14 в минуту.
Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии используют внутривенное капельное введение 10-20%-го раствора альбумина.

Терапия гестоза:
Дополнительно при гипертензии применяют следующие препараты:
эуфиллин - 2,4%-й раствор 10 мл, вводимый внутривенно. Эуфиллин обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим действием, улучшает почечный кровоток, снижает канальцевую реабсорбцию. Повторно применяют эуфиллин через 6 ч. Не рекомендуется вводить препарат при выраженной тахикардии;

Терапия гестоза:
дибазол - 4-6 мл 0,5-1%-го раствора вводят внутримышечно 2-3 раза в день;
допегит (метилдопа) - снижает АД, замедляет сердечные сокращения, снижает периферическое сосудистое сопротивление; противопоказан при острых заболеваниях печени; назначают от 0,25 г до 1 г в сутки в 2-3 приема;
нифедипин - блокатор кальциевых каналов, снижает АД, расширяет периферические артерии; применяется по 10-20 мг 3 раза в сутки, сублингвально; не применяется при тахикардии; показан при угрозе преждевременных родов.

Лечение
Только в стационаре
Магнезиальная терапия
Гипотензивная:
Эуффилин 2.4% р-р 10мл
Дибазол 4-6 мл 0.5-1.0%р-р 2-3 раза в день
Допегит 0.25 гр до 1.0гр в сутки
Клофелин 0.75мг 2-4 раза в день
Нифедипин по10-20 мг 3раза в сутки
Пентамин 5% 1мл
Дополнительная:
Фраксипарин 0.2-0.3 мл 1-2 раза в сутки
Трентал 0.2 гр 2 раза в день

Выбор времени и метода родоразрешения
Родоразрешение путем операции кесарева сечения .
Показания :
Эклампсия – экстренное родоразрешение
Тяжелая форма преклампсии при безуспешной интенсивной терапии
Коматозное состояние
Анурия
Амовроз
Отслойка сетчатки
Кровоизлияние в сетчатку или головной мозг
Отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения
Сочетание гестоза с акушерской патологией

Показания к досрочному родоразрешению
Преэклампсия средней средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течении одной двух недель
Преэклампсия сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недостаточностью
Преэклампсия тяжелой степени при безуспешной терапии 1-2

Родоразрешение через естественные родовые пути
1. При подготовленной шейке матки путем амниотомии с последующим введением спазмолитиков, окситоцина
2. Постоянный аппаратный контроль показателей гемодинамики , наблюдение за состоянием роженицы
3. Фетальный мониторинг
4. Контроль сократительной деятельности матки.