Hallux Valgus Клиника, Симптоматика, Диагностика и Лечение Winfield Campbell April 23, 2002

Hallux Valgus
Впервые описан Carl Hueter для определения статического подвывиха в первом плюснефаланговом суставе с латеральной девиацией первого пальца и медиальной- первой плюсневой кости.
В настоящее время установлено, что Hallux valgus встречается и при отсутствии какого либо подвывиха, особенно- у подростков.

Костный нарост (Bunion )
Происхождение от латинского bunio
Перевод = репа, луковица.
Часто сопутствует деформациям большого пальца.

Плюснефаланговый сустав
Стабилизируется коллатеральными связками и собственно мышцами стопы, прикрепляющимися к основанию проксимальной фаланги и внешними мышцами–во-первых: длинными разгибателем и сгибателем большого пальца, во-вторых: передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцами.
Исходя из этого изменение прикрепления любой из указанных мышц к головке плюсневой кости приводит к болезненным деформациям.

Факторы риска
Hallux valgus может быть обусловлен аномалиями биомеханики стопы:
Короткое Ахиллово сухожилие
Выраженное плоскостопие
Metatarsus primus varus
Ампутация второго пальца
Гиперэластичность сустава
Гипермобильность плюсне-клиновидного сустава
Церебральный паралич
инсульт
Приобретенные деформации переднего отдела стопы
Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы
Ревматоидный артрит

Этиология
Почти всегда встречается в популяциях, пользующихся обувью.
Чаще сочетается с формированием костного нароста.
Обуславливается внутренним дефектом соединительной ткани, однако провокацирующее влияние обуви доказано.
Hallux valgus у лиц, не пользующихся обувью, имеет наследственный характер.
В 10-15 раз чаще встречается у женщин
Причина: менее анатомичная обувь?

Анатомические взаимоотношения
Латеральное отклонение в плюснефаланговом суставе
Некоторое отклонение- нормально
Увеличенное отклонение= нестабильность
Форма головки 1-го плюснефалангового сустава
– Плоская : стабильность
– Округлая: нестабильность = Hallux valgus

Анатомические взаимоотношения
(продолжение)
Угол дистальной суставной площадки плюсневой кости (The Distal Metatarsal Articular angle (DMAA)):
Полезен для определения стратегии хирургической коррекции
Это угол между дистальной суставной площадкой плюсневой кости и ее продольной осью.

Угол дистальной суставной площадки плюсневой кости (The Distal Metatarsal Articular angle (DMAA))

Анатомические взаимоотношения
(продолжение)
Взаимоотношение проксимальной фаланги и головки плюсневой кости :
В норме проксимальная фаланга центрирована на головке плюсневой кости.
Линия, проведенная через основание проксимальной фаланги должна быть параллельна сустaвной площадке головки плюсневой кости, что свидетельствует о конгруэнтности сустава.
Отсутствие параллельности, или инконгруэнтность свидетельствует о наличие подвывиха.

Конгруэнтность/Подвывих
в плюснефаланговом суставе
N.B. при hallux valgus подвывих не обязателен!

Патофизиология
Так как головка плюсневой кости не имеет прикрепления мышц ее положение частично зависит от положения проксимальной фаланги (латеральное/медиальное смещение контролируется проксимальной фалангой в большей степени)
Как следствие- в случае нестабильности пальца и латерального подвывиха, первоначально стабилизирующие мышцы становятся деформирующими силами, поскольку их тяга становится боковой по отношению к продольной оси плюснефалангового сустава

Головка плюсневой кости испытывает давление в медиальную сторону отклонившейся латерально проксимальной фалангой , при этом сесамовидные кости не смещаются с головкой, удерживаемые поперечной межплюсневой связкой и adductor hallucis.
При прогрессировании деформации мягкие ткани с латеральной стороны сустава контрагируются, а с медиальной стороны- растягиваются.
При продолжении медиального отклонения головки плюсневой кости от сесамовидных косточек гребень подошвенной поверхности головки ( стабилизатор сесамов в норме) изнашивается. Соскальзывание сесамов в межплюсневый промежуток вызывает пронацию пальца.

При нарастании этой деформации в динамике прогрессивно увеличивается в размерах кость по медиальной поверхности горловки.
Развернутая картина деформации hallux valgus включает изменения:
Мягктотканных поддерживающих структур
Механизма работы сесамовидных косточек
Плюснефалангового сустава

Конгруэнтный сустав
В основе деформации лежит увеличение медиальной поверхности головки плюсневой кости (“шишка”), что приводит к повышению давления обувью с появлением болезненного бурсита и ирритации кожного нерва.
Плюснефаланговый сустав обычно стабилен, подвывиха нет.

Инконгруэнтный сустав (подвывих)
Прогрессирующая деформация.
Проксимальная фаланга смещается латерально, вызывая повышенное давление и медиализацию головки плюсневой кости и увеличение межплюсневого угла.
Это приводит к прогрессивному растяжению медиальной капсулы плюснефалангового сустава и контрактуре латеральной капсулы.

Инконгруэнтный сустав (подвывих) (продолжение)
Сесамовидные косточки располагаются латерально относительно головки, отклонившейся медиально из-за прикрепления к ним adductor hallucis и поперечной межплюсневой связки.
Давление на медиальную капсулу сустава
Атрофия гребня головки- дестабилизация сесамовидных косточек

Растянутая часть медиальной капсулы сустава расположена над сухожилием abductor hallucis. От хронического давления в этом месте сухожилие может над/разорваться, что приведет к его соскальзыванию вниз от смещенной кнутри головки.
Перемещение сухожилия abductor hallucis под головку плюсневой кости приводит к следующему :
Собственные мышцы не являются больше стабилизаторами сустава, но действуют как силы, усугубляющие деформацию.
пронация

При нарастании деформации сустав становится менее стабильным, первый палец несет меньшую нагрузку, которая смещается латерально.
Формируется характерный натоптыш под головками 2-й и 3-й плюсневых костей

Размеры вариабельны, некоторое выпячивание- норма.
При прогрессировании HV головка плюсневой кости отклоняется медиально, испытывая давление обувью= дискомфорт.
Воспаленная, утолщенная бурса = боль.
Истончение, а затем и повреждение кожи может вызвать изьязвление или синовиальный свищ.
Медиальное возвышение

2-5-ые пальцы
Малые пальцы (особенно второй) испытывают повышенное давление латерально смещенным 1-м пальцем.
2-й плюснефаланговый сустав может остаться стабильным, в таком случае hallux может сместиться под или, обычно, над 2-м пальцем.
2-й плюснефаланговый сустав может оказаться в подвывихе/вывихе.
Все малые пальцы могут смещаться латерально под давлением hallux.

Рентгенография
С нагрузкой весом тела – передне-задняя, латеральная и косая проекции
Угол Hallux valgus*
Межплюсневый угол*
Межфаланговый угол
Угол дистальной суставной площадки плюсневой кости (The Distal Metatarsal Articular angle (DMAA))
Оценка конгруэнтности
Угол плюснеклиновидного сустава
Наличие os intermetatarseum
Наличие артроза
Величина медиального возвышения

Образуется осевыми линиями первой и второй плюсневыми костями
В норме- 9⁰ или меньше
Угол Hallux Valgus

Образуется осевыми линиями первой и
второй плюсневой кости
В норме- 15⁰ или меньше
Межплюсневый угол

Внутрифаланговый угол
Образован перпендикуляром к суставной площадке и продольной осью проксимальной фаланги.
В норме- 10⁰ или меньше.

Угол дистальной суставной площадки плюсневой кости (DMAA)
Характеризует взаимоотношение суставной поверхности головки с продольной осью плюсневой кости.
В норме- 10⁰ или меньше в латеральную сторону.

Угол плюснеклиновидного сустава
Близок к 0 или менее 10⁰ медиального отклонения (норма).
– или, если отклонение кнутри больше, что указывает на нестабильность.
Исследуйте основание плюсневой кости на наличие латеральной суставной фасетки.
– ее присутствие может помешать редукции межфалангового угла.

классификация
Главная цель классификации- выбор оптимального метода лечения.
Классификация по степеням: легкая,средняя и выраженная.
Дает слишком общий алгоритм (несовершенная).
Выбор оптимального вмешательства в сложных случаях возможен только с накоплением опыта.

Hallux Valgus легкая степень
Угол hallux valgus менее 20⁰.
Частично деформация вызвана hallux valgus interphalangeus.
Плюснефаланговый сустав чаще конгруэнтен.
Межплюсневый угол обычно 11⁰ или меньше.
Сесамовидные кости имеют нормальное строение.
Может встречаться подвывих на 50% малоберцового сесама.

Hallux Valgus легкая степень

Hallux Valgus средняя степень
Угол hallux valgus 20-40⁰.
Подвывих в плюснефаланговом суставе если угол DMAA не увеличен.
Межплюсневый угол обычно 11-18⁰.
Большой палец давит на второй.
Подвывих малоберцового сесама на 75-100%.

Hallux Valgus средняя степень

Hallux Valgus тяжелая степень
Угол hallux valgus более 40⁰.
Большой палец – под/над вторым.
Умеренная пронация
Перенос опоры на головку второго луча.
Выраженный подвывих.
Межплюсневый угол 16-18⁰.
Подвывих малоберцового сесама на 100%.
?
?
?.
?Usually 100% lateral subluxation of the fibular sesamoid.
?Intermetatarsal angle of 16-18 degrees.

Hallux Valgus тяжелая степень

Консервативное лечение
Показано в случаях отказа пациента от хирургической коррекции
Свободная обувь с широким носком, мягкая стелька.
– могут понадобиться изменения обуви:
Растяжение
Облегчение в точках давления
Индивидуальное изготовление
Другие облегчающие состояние приспособления
прокладка “над шишкой”
бинтование на ночь
бандажи

Консервативное лечение (продолжение)
ортезы:
Не предупреждают прогрессирование деформации.
Могут доставлять дискомфорт, т.к. занимают дополнительное пространство в обуви.
Оказывают повышенное давление на медиальное возвышение.
Усиливают проявления

Другие приспособления

Хирургическое лечение
Решение принимается с учетом того, что:
Hallux valgus вызывается различными причинами.
Одна единственная процедура не может устранить все имеющиеся деформации.
Использование одной единственной процедуры может привести к неудовлетворенности результатом пациентом.

Учитываемые факторы
Профессия
Притязания на занятия спортом
Общефизическое состояние
Данные рентгенографии
Возраст
Состояние нейрососудистой системы
Диабет
Ожидания пациента

Ожидания пациента
Должны быть четко сформулированы
Возможна неудовлетворенность!
не полный возврат к прежнему уровню активности.
Послеоперационные осложнения.
Остаточная боль, отечность и деформация.
Некоторые женщины желают перенести вмешательство лишь с целью носить после этого модельную обувь.
Разубедите , если это возможно

Первичный алгоритм
- три базовых ситуации:

Конгруэнтный сустав
три достаточных процедуры:
… и другие

Неконгруэнтный сустав/подвывих
Требует вмешательства, при котором проксимальная фаланга вернется в положение на головке плюсневой кости
Выбор процедуры зависит от степени деформации
Легкая, средняя, тяжелая

Неконгруэнтный сустав/подвывих
Легкая степень
Chevron, возраст до 60
Операция на дистальных мягких тканях
Mitchell
Средняя степень
Операция на дистальных мягких тканях
Mitchell
Сhevron дает нестабильные результаты при этой степени HV.
В некоторых случаях может быть приемлемым
Тяжелая степень
Операция на дистальных мягких тканях с проксимальной плюсневой остеотомией
Артродез первого плюснефалангового сустава
Mitchell не позволяет корректировать углы HV >40, IM 20.

Операция на дистальных мягких тканях/McBride
Релиз:
сухожилия Adductor hallucis
латеральной капсулы поперечная межплюсневая связка
Показания
конгруэнтный или неконгруэнтный сустав с углом HV до 30º и межплюсневым углом до13⁰.
Как одной единственной корригирующей процедуры- в большинстве случаев- недостаточно.

McBride с проксимальной полулунной остеотомией
Показания
Hallux valgus
с не конгруэнтным
суставом (DMAA близок к норме).

Chevron (шевронная) остеотомия
Заключается в дистальной остеотомии в форме шеврона в саггитальной плоскости с латерализацией головки, что приводит к сужению переднего отдела стопы.
Chevron and Chevron/Akin – очень популярно
Показания:
легкая и средняя степень деформации.
наилучшие результаты, если угол HV < 30⁰, межплюсневый угол < 13⁰.
Коррекция уменьшается со временем.
Подходит для детей, взрослых и пожилых.

Chevron остеотомия (продолжение)
Противопоказания:
Тяжелая степень HV
Пронация > 15⁰ трудная для коррекции шевроном.
?Техника
Медиальный доступ с экспозицией головки.
Резекция костного выступа начинается с саггитальной борозды.
V-образная остеотомия.
Смещение головки и восстановление сустава.

Chevron остеотомия (продолжение)

Scarf ( Z – образная) остеотомия
Показана для более выраженных деформаций.
Z-образная остеотомия захватывает почти весь длинник плюсневой кости.
Позволяет производить более значительные смещение/коррекцию, чем Chevron.
Наклон книзу позволяет произвести опущение головки плюсневой кости.
Фиксация 2-мя винтами обеспечивает более прочную стабилизацию фрагментов, чем в случаях дистальных остеотомий.

Mitchell остеотомия
2-этапная остеотомия шейки плюсневой кости со смещением головки латерально и наклоном в подошвенную сторону.
Показания:
Средняя и тяжелая степень hallux valgus с подвывихом в плюснефаланговом суставе
Результаты хуже у пациентов старше 50 лет.

Mitchell остеотомия

Akin остеотомия
Удовлетворительные результаты в случае самостоятельной операции достигаются в редких ситуациях.
Не подходит как первичная процедура, если имеется подвывих в плюснефаланговом суставе.
Заключается в краевой резекции проксимальной фаланги.
Показания:
успешна для коррекции hallux valgus interphalangeus.
часто показана для улучшения результатов других процедур, особенно- chevron и scarf.

Akin остеотомия

Операция Keller
Декомпрессия плюснефалангового сустава с помощью резекции 1/3 проксимальной фаланги, т.о. ослабляя контралатеральные параартикулярные ткани.
Более популярна в прошлом, но используется и сейчас.
Показания:
пожилой возраст (если есть противопоказания к массивной коррекции)
при ревизиях неудачных предыдущих операциях
тяжелая деформация у пожилых пациентов с нарушениями кровобращения и ослабленным кожным покровом

Операция Keller

Плюснефаланговый артродез
Рационален для сохранения длины первого луча и
сохранения его стабильности, что позволяет переносить нагрузку на hallux.
Показания:
Тяжелая деформация
Ревматоидный артрит
Hallux rigidus
Посттравматический артрит
Ревизия неудачной предшествующей операции

Плюснефаланговый артродез

Артродез плюснеклиновидного сустава с операцией McBride
Используется для коррекции абнормального межфалангового угла у пациентов с значительной гипермобильностью 1-го плюснеклиновидного сустава.
Трудность диагностики выраженной гипермобильности и крайней нестабильности.
Субъективная оценка встречается чаще объективных симптомов.
Диагностика:
Обьем движений в тыльномедиальной/подошеннолатеральной плоскости 25-35⁰.
Если наблюдается дорсифлексия и медиальная девиация при опоре.

Артродез плюснеклиновидного сустава с операцией McBride

осложнения
Инфекция
Замедленное заживление
Потеря коррекции
Шелушение кожи
Спаянные рубцы
Парестезии 1-го пальца
Расхождение краев раны
укорочение
Аваскулярный некроз
Hallux varus
дорсифлексия
Подвывих тибиального сесама
Вывих тибиального сесама
Несоосность
плюснефалангового сустава
Боль
подошвенное сгибание
несращение
избыточная резекция выступа
вторичное смещение
неправильное сращение
адгезия сух.Hallucis Longus
артроз/артрофиброз
плюснефалангового сустава
нестабильность
повреждение суставной
капсулы
некорректные сесамы
подошвенный кератоз

ссылки
Mann, Roger; Coughlin, Michael. Surgery of the Foot and Ankle. 1999 Mosby, St. Louis, Missouri. 150-267.
Fink, Brett; Mizel, Mark. “What’s New in Foot and Ankle Surgery”. The Journal of Bone and Joint Surgery. Volume 83-A(5). May 2001. 791-796.
Netter, Frank. Atlas of Human Anatomy, second edition. Novartis, 1997 East Hanover, NJ.