Инфекционный токсикоз в педиатрической практике Обедин А.Н. Ставрополь, 2004

Токсикоз в детском возрасте
Сочетание токсического повреждения клеток ЦНС с гиповолемией (вследствие инфекционного заболевания), что проявляется стойким спазмом периферических сосудов, нарушением проницаемости капилляров и развитием интерстициального отека, нарушения реологии крови – выраженными нарушениями периферического кровообращения, завершающееся отеком и гибелью клеток головного мозга

Этиология
Вирусная инфекция (клиническое значение имеют: грипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, парагрипп, энтеровирусная инфекция)
Бактериальная инфекция (чаще кишечные инфекции)
Смешанная этиология

Основные фазы патогенеза
Токсическое поражение клеток гипоталамической области вирусными и бактериальными токсинами с развитием гиперсимпатотонии, нарушение ликвородинамики, мозгового кровообращения и проницаемости ГЭБ
Недостаточность функционирования РЭС и нарушение выведения продуктов метаболизма
Накопление БАВ с последующим повреждением эндотелия сосудов и усугубление нарушений микроциркуляции, ДВС-синдром
Для кишечного токсикоза дополнительно включаются механизмы, определяющие появление дегидратации

Основные проявления со стороны ЦНС
Гипервозбудимость, негативизм
С-мы повышения ВЧД(мозговой крик, вынужденное положение, выбухание родничка)
Проявления цитолиза или тяжелого нарушения функционирования клеток мозга и их внутриклеточного отека (очаговая симптоматика, судорожный синдром, угнетение ЦНС)

Принципы лечения гипервозбудимости ЦНС
Нейровегетативная стабилизация – дроперидол 0,1 мл/кг, ГОМК 50 мг/кг, реланиум 0,5 мг/кг
Нормализация осмолярности плазмы
Купирование гипертермического синдрома

Причины повышения ВЧД
Нарушение ликвородинамики (повышение ликворообразования и уменьшение всасывания ликвора)
Нарушение мозгового кровообращения (расширение сосудов и увеличение кровотока в ГМ, что способно увеличить ВЧД)
Изменения осмолярности плазмы крови

Лечение ВЧГ
Уменьшение образования ликвора – диакарб 30 мг/кг/сут, нормализация осмолярности плазмы, общая дегидратация
Уменьшение интенсивности мозгового кровотока – кислородотерапия, снижение сердечного выброса

Механизмы развития отека головного мозга
Клеточные, развивающиеся на фоне тканевой гипоксии
Вазогенные
Гидростатические
Осмотические

Коррекция клеточного звена развития отека головного мозга
Борьба с ацидозом
Стабилизация мембран
Назначение специфических противовирусных, антимикробных препаратов

Жидкости организма
Интрацеллюлярная 70% у взрослого и 60% у ребенка
Экстрацеллюлярная 30% у взрослого и 40% у ребенка
Внутрисосудистый компонент
(от 70 до 90 мл/кг)
Интерстициальный компонент

Поддержание нормального содержания жидкостей осуществляется:
Осмотическим давлением
Гидростатическим давлением
Онкотическим давлением

Осмотическое давление
Осмолярность в норме 286 мосмоль/л
1,86xNa+Глюкоза+Мочевина+10

Гидростатическое давление
Зависит от скорости кровотока – движение жидкости из зоны большего в зону меньшего кровотока
Наибольшее значение имеет для обеспечения нормальной почечной перфузии и процесса фильтрации

Онкотическое давление
Создается белками плазмы (альбумин)
Обеспечивает постоянный градиент «отрицательного» давления в капиллярах, присасывающего жидкость из интерстициального пространства и клеток
При выходе белка из сосудистого русла в интерстициальное пр-во значительно повышает давление в нем и изменяет нормальное движение жидкостей

Борьба с нарушениями микроциркуляции
Восполнение дефицита ОЦК
Нормализация реологических свойств крови
Устранение патологического спазма периферических сосудов
Борьба с ацидозом

СЖП= ФПЖ+ДЖ+ЖТПП
Соотношение глюкоза:соли = 2:1 (3:1) Коллоиды 10-15 мл/кг/сут

СЖП= ФПЖ+ДЖ+ЖТПП
Соотношение глюкоза:соли = 2:1 (3:1) Коллоиды 10-15 мл/кг/сут

Клинические варианты токсикоза
Токсикоз с ДН
Токсикоз с бронхообструктивным синдромом
Токсикоз с синдромом крупа
Токсикоз с сердечной недостаточностью
Токсикоз с эксикозом
Токсикоз с почечной, печеночной недостаточностью

Токсикоз с ДН (пневмония)
Оксигенотерапия
СЖП=ФП+ДЖ+ТПП
Адекватная антибактериальная терапия
Назначение дезагрегантов
Назначение препаратов, улучшающих реологию мокроты
При двустороннем процессе уменьшение объема вводимой жидкости на 20%

Токсикоз с бронхообструктивным синдромом
Будьте готовы к появлению «ножниц» - по мере улучшения состояния ЦНС будет ухудшаться состояния органов дыхания и наоборот
Купировать бронхообструкцию можно не только увеличением объема инфузии, поэтому выгоднее ограничить объем вводимой жидкости на 20-25%
При отсутствии эффекта по бронхообструктивному синдрому в течение 8-12 часов назначают гормональные препараты и решают вопрос о переводе больного на ИВЛ

Токсикоз с синдромом крупа
Этиология – вирусная инфекция
Звенья патогенеза – отек, спазм, гиперсекреция, в каждом конкретном случае значимость их разная
Клиника – осиплость голоса, с-мы гиперкапнии (цианоз), с-мы гипоксемии, повышение работы дыхательной мускулатуры

Классификация крупа
По виду возбудителя
По степени тяжести
По течению
По наличию осложнений
По форме