Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Методы
лучевой
терапии

Основным принципом лучевой терапии является создание дос-таточной дозы в области опухоли для полного подавления ее роста при одновременном щажении ок-ружающих тканей. Для воздейс-твия на патологический очаг мо-гут быть использованы различ-ные методы лучевой терапии

Их можно различать по виду используе-мого ионизирующего излучения, выделяя:
гамма -терапию
рентгенотерапию терапию тормозным излучением
высоких энергий
бета -терапию
электронную терапию
альфа - терапию

Большой интерес представляет группи-ровка методов лучевой терапии в зависимости от энергии применения частиц и фотонов
низковольтную (напряжение генери-рующего устройства в пределах 50 - 150 кв )
ортовольтную (напряжение генери-рующего устройства в пределах 250 - 400 кв)
Различают:
высоковольтную (энергия фотонов свыше 1 мэв)

Важна группировка методов лучевой терапии в зависимости от положения источника излучения по отношению к организму больного
Все методы лучевой терапии при которых источник излучения введен в организм, называются методами
внутреннего облучения

Методы наружного облучения подразделяются на методы: статического облучения
и облучения движущимся пучком излучения (подвижного)
Все методы лучевой терапии при кото-рых источник ионизирующего излучения располагается снаружи по отношению к больному носят названия
методы наружного облучения

Методы статического облучения в свою очередь делятся на методы:
контактного облучения (источник ионизирующего излучения или соприкаса-ется с облучаемой тканью, или находится на расстоянии 1 - 2 см)
дистанционного облучения (источник ионизирующего излучения находится на расстоянии для воздействия на глубоко расположенные очаги )
1
2
3
методы внутреннего облучения

К контактным методам лучевой терапии относятся:
внутритканевой метод лучевой терапии
внутриполостной метод лучевой терапии
1
2
3
метод избирательного накопления изотопа

К методам наружного облучения относят:
глубокую и близкодистанционную рентгенотерапию
гамматерапию
1
2
3
терапию тормозным излучение высоких энергий
4
аппликационную гамма и бета - терапию

Методы внутреннего облучения в свою очередь делятся на :
метод избирательного накопления изотопа, при котором радионуклид в силу своей хими-ческой природы поглощается в патологически измененных тканях
внутритканевой при котором радионуклид вводится в область патологического очага искусственным путем для образования радио-активного депо
близкофокусной рентгенотерапии
внутриполостной гамма и бета - терапии

Лучевое воздействие может осуществляться:
непрерывно до получения необходимой дозы или до распада и выведения радионуклида, находящегося внутри организма
фракционированно, когда больной ежедневно или через несколько дней получает часть общей намеченной дозы в течение короткого времени (от нескольких минут до нескольких часов)
1
2
Непрерывное облучение возможно при мето-дах внутреннего облучения, а также при аппли-кационном и внутриполостном методах

Фракционным облучением пользуются при:
глубокой и низковольтной рентгенотерапии
дистанционной и контактной гамматерапии тормозном излучении высоких энергий
аппликационной бета и гамма терапии
внутриполостной гамма терапии

фракционированное облучение
В тех случаях когда суммарная доза делится на отдельные фракции и подводится за короткий промежуток времени (1 - 5 минут) носит название -
При одномоментном облучении всю намеченную суммарную дозу подводят к опухоли за один раз за короткий промежуток времени

протрагированного облучения
Суммарную дозу делят на отдельные фракции и подводят к патологическому очагу за длительный период времени (0,5 - 4,0 часа). Носит название
Основной особенностью дозного поля при всех контактных методах лучевой терапии является быстрое падение мощности дозы по мере отдаления от источника на протяжении уже первого сантиметра, что позволяет соз-дать высокую дозу в очаге

Значение размеров полей облучения
Размеры полей облучения устанавливаются в зависимости от величины опухоли и должны перекрывать ее на 2-2,5 см
Размеры полей облучения влияют как на величину очаговой дозы, так и на распределение энергии излучения в облучаемом объеме
Увеличение размеров полей облучения повышает процентную глубинную дозу, расширяет зону каждой изодозы

Цели лечения

Цель симптоматического курса лучевого лечения:
снять болевой синдром
облегчить состояние больного
снять тяжелые клинические синдромы
1
2
3
Цель радикального лечения больного:
полностью излечить больного

Цель паллиативного курса лечения:
продлить жизнь больного
временно восстановить трудоспособность
облегчить состояние больного
1
2
3
на какой-то срок приостановить рост и распространение опухоли
4

Виды лечения

Комплексное лечение - использование лучевого лечения и либо химиотерапии, либо гормонального лечения
Сочетанное лечение - использование двух методов лучевой терапии
Комбинированное лечение - использование лучевого и хирургического лечения

Методы наружного дистанционного облучения

Метод лучевой терапии при котором источник находится на расстоянии от облучаемой поверхности
рентгенотерапия
тормозное излучение высоких энергий
1
2
К методам наружного дистанционного облучения относятся:
называется дистанционным
3
4
гамматерапия
электроны высоких энергий

Дистанционное облучение
открытым полем
свинцовые клиновидные фильтры
1
2
Статическое облучение может проводится:
называется статическим
3
4
через свинцовую решетку
свинцовые экранирующие блоки
в тех случаях, когда источник излучения в течении всего сеанса неподвижен по отношении к больному

ротационным - источник излучения вращается вокруг больного на 3600
тангенциальным или эксцентрическим, когда пучок излучения не проходит через ось вращения, а составляет с ней некоторый угол
1
2
Подвижное облучение может быть:
Подвижным называется
3
маятниковым ( секторным ) когда источник излучения движется по дуге окружности с центром качания в опухоли
облучение, при котором источник излучения вращается вокруг больного

Каждый вид излучения характеризуется своеобразным распределением энергии в облучаемом объеме тканей Эта особенность должна учитываться при планировании лучевой терапии у каждого больного с целью создания оптимальных условий облучения, при которых зона максимальной дозы охватывает опухоль, а в нормальных тканях поглощается минимальная доза

Подготовка больного к дистанционному облучению

Подготовка больного к дистационному облучению

Подготовка больного к дистанцион-ному облучению

Подготовка больного к дистанционному облучению

При комбинированном лечении проводят
предоперационную
и послеоперационную
лучевую терапию

Цель предоперационной лучевой терапии:
добиться гибели или снижения жизнеспо-собности опухолевых клеток и тем самым предотвратить развитие местных рецидивов после операции
снизить возможность распространения опухолевых клеток по организму путем непосредственного воздействия на окружающие лимфопути
1
2
3
уменьшить размеры опухоли, сделать операцию возможной там, где распрост-ранение опухоли не позволяло ее осуществить

Облучение после операции предполагает:
Вызвать гибель раковых клеток, возможно оставшихся не удаленными при операции. В этих случаях можно говорить о профи-лактическом облучении
В случае заведомо нерадикальной опера-ции послеоперационное облучение призва-но обеспечить подавление роста остатков опухолевой ткани
1
2
3
Получить гибель опухолевых клеток в зонах регионарного метастазирования

При всех методиках дальнедистанционной луче-вой терапии источник ионизирующего излучения располагается на расстоянии от 30 до 120 см от патологического образо-вания

Показанием к дальнедистанционной гамма - терапии являются глубоко расположенные злокачественные опухоли
фракционирование дозы ( мелкое, среднее, крупное )
облучение через свинцовые блоки
1
2
Методики подведения дозы к опухоли при дальнедистанционной терапии являются:
3
4
облучение через свинцовую решетку
многопольность облучения

Особенностью предоперационного интенсивного облучения является использование ежедневных крупных фракций в относительно короткое время (трех - пяти дней )

Гаммаустановка «Луч»

Гамматерапевтическая установка

Линейный ускоритель

Схема линейного ускорителя

Бэтатрон на 15 мэв

Дальнедистанционная рентгенотерапия
более поверхностно расположенные опухоли
неопухолевые заболевания
1
2
Показанием к глубокой рентгенотерапии являются:
3
4
опухоли не требующие больших доз
в тех случаях, когда лечение проводится с паллиативной целью

Методики подведения дозы к опухоли:
фракционированное облучение
(мелкое, среднее, крупное)
многопольность облучения
облучение через свинцовые блоки и решетки
1
2
3

Тубусы к рентгенотерапевтическому аппарату

Рентгенотерапевтическая установка

Рентгенотерапевтический
аппарат «Рум-13»

К близкофокусному облучению отно-сятся все виды дистанционной лучевой терапии с расстоянием источник - кожа (РИК) до 25 - 30 см
Трубка для близкофокусной рентгенотерапии со скошенным анодом

Однако большинство отечественных и зарубежных клиницистов к этому методу относят облучение при РИК 7, 5 -10 см
Конструкция рентгеновской трубки для близкофокусной лучевой терапии значительно отличается от используе-мой при глубокой рентгенотерапии

Показанием к близкофокусной рентгенотерапии является::
поверхностно расположенные злокачественные опухоли кожи и слизистых оболочек
кожные гемангиомы
1
2
3
предраковые заболевания кожи и слизистых оболочек

Методики подведения дозы к опухоли
однопольное облучение
среднее фракционирование
1
2
3
ежедневный ритм

Остроконечный и скошенный аноды

Близкофокусная рентгенотерапия опухоли кожи лица

Близкофокусная рентгенотерапия опухоли кожи лица

Пульт управления аппарата близкофокусной рентгенотерапии

Аппликационный метод лучевой терапии

При лечении некоторых воспалительных процессов и злокачественных новообразований кожи и слизистой оболочки радиоактивные препараты можно расположить либо непосред-ственно на поверхности патологического очага, либо отдалив их на расстояние от 0,5 до 5,0 см. Такой способ облучения называется аппли-кационным. В зависимости от размеров и глу-бины поражения используются бета или гамма - излучатели
При аппликационном методе источник излучения представляет собой излучающую поверхность, имеющую различные формы, размеры и кривизну

Аппликационная бета - терапия применяется при лечении процессов, распространяющихся в поверхностных слоях (до 4мм ) кожи и слизис-той оболочки (капиллярные ангиомы, старчес-кие гиперкератозы, лейкоплакии, эрозиии, ней-родермиты, злокачественные опухоли и неко-торые неопухолевые заболевания глаз)
В настоящее время пользуются готовыми гибкими аппликаторами, упакованными в поливиниловые прозрачные пакеты, содер-жащие равномерно распределенный в них радионуклид ( Р 32, Tl 204 ).

Аппликационная гамма - терапия (радио-нуклид Co 60) применяется в тех случаях, когда патологический очаг располагается на глубине более 4 мм и показана при злокачес-твенных опухолях кожи и слизистой оболочки, рецидивах и метастазах в коже и подкожной клетчатке, расположенных на глубине 2 - 3см от облучаемой поверхности
Аппликационный метод может приме-няться протяженно - по - 10 - 12 ч и фракционно - по 3 - 6 ч в сутки

Принцип расположения препаратов при аппликационной гамматерапии

Алюминиевые подставки для радиоактивных препаратов при аппликационной гамматерапии

Общий вид муляжа гамма-аппликатора

Аппликационная гамматерапия
опухоли слизистой щеки

Аппликационная гамматерапия
опухоли угла глаза

Внутриполостной метод лучевой терапии

Способ облучения, когда источник облучения вводится непосредственно в полый орган - называется внутриполостным
При лечении злокачественных новообразова-ний полостных органов (пищевода, мочевого пузыря, шейки матки, прямой кишки и других полостных образований) с целью увеличения дозы только в пределах опухоли целесообразно применять внутриполостной метод облучения, который можно использовать либо в сочетании с наружным облучением, либо ограничиваться одним внутриполостным облучением

Методика подведения дозы к опухоли - непрерывное на протяжении нескольких суток и фракционированное облучение

Расположение внутриполостного линейного и объемного источника излучения по отношению к опухоли
1- опухоль
2- источник излучения

Расположение препаратов в зонде при внутриполостном облучении опухолей пищевода
1 - резиновый зонд;
2 - баллон;
3 - радиоактивные препараты;
4 - опухоль пищевода

Рентгенологический контроль за положением источника излучения в пищеводе

Маточные аппликаторы

Кольпостаты для внутриполостного облучения

Кольпостаты для
внутриполостного облучения

Схема расположения точек А и В в малом тазу (фронтальный срез)

Расположение препаратов в шейке
и полости матки (фронтальный срез)

Расположение препаратов в шейке
и полости матки

Схема внутриполостной гамматерапии по поводу рака прямой кишки
1 - баллон;
2 - радиоактивные препараты;
3 - опухоль прямой кишки;
4 - позвоночник

Схема внутриполостной гамматерапии по поводу рака пищевода
1 - зонд;
2 - баллон;
3 - радиоактивные препараты;
4 - опухоль пищевода

Аппарат для введения макро-суспензии

Резиновый баллон с макросуспензией кобальта в полости мочевого пузыря

Инструменты для внутриполостного облучения по принципу последовательного введения аппликатора и источника излучения

Инструменты для внутриполостного облучения по принципу последовательного введения аппликатора и источника излучения

Внутритканевой метод лучевой терапии

При внутритканевом облучении радионук-лидные препараты вводятся в опухоль и вокруг нее. Показан при лечении хорошо ограничен-ных опухолей диаметром не более 5 см и не склонных к широкой инвазии окружающих тка-ней, а также при наличии опухолей подвижных органов (рак кожи, губы, языка, века, рецидивы после лучевого и хирургического лечения рака различных локализаций)

Введение в опухоль радионуклида производится в операционной с соблюдением всех правил асептики
Радиохирургический метод заключается в хирургическом удалении опухоли по обще-принятому способу с последующим введе-нием радионуклида в ткани ложа опухоли

Радиохирургический метод
является разновидностью внутритканевого облучения
Сущность его заключается в образовании доступа к опухоли и воздействии на нее радиоактивными препаратами или в облучении радиоактивными веществами ложа опухоли после ее удаления
При радиохирургическом лечении можно использовать гамма- и бетаизлучающие радиоактивные вещества

Количество инъекций в зависимости
от размеров опухоли
Расположение радиоактивной жидкости в метастатических опухолях различных размеров

Набор инструментов для внедрения радиоактивных бус кобальта

Спаренные полые иглы для внутритканевого облучения по принципу последовательного введения аппликатора и источника излучения