Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Основы
и
принципы
лучевой терапии

Лучевая терапия в настоя-щее время занимает одно из ведущих мест среди методов лечения многих заболеваний, как злокачественных так и неопухолевых

Показаниями к направлению больных на лучевую терапию являются:
злокачественные
новообразования
неопухолевые заболевания
1
2
Лечение больных злокачественными опухолями является одной из наибо-лее актуальных и трудных проблем современной медицины

регенерации
угнетение функции роста
размножения клеток
Особенностью биологического действия ионизирующей радиации является по-давление способности облученных тканей к
Разработана и используется Междуна-родная классификация злокачественных новообразований по системе TNM. Система, которая отражает состояние первичной опухоли ( Т ) и ее регионарных ( N ) и отдаленных метастазов ( M )

Современная лучевая терапия злокачественных опухолей осно-вана на наших знаниях законо-мерностей биологического дейст-вия ионизирующих излучений, характера роста и распростра-нения опухолевого процесса, а также тех изменений, которые развиваются в организме под влиянием растущей опухоли

Вопрос о возможности и целесо-образности проведения лучевой терапии, выбор метода лечения, а также выяснение необходимости сочетать ее с другими методика-ми лечения решаются в каждом конкретном случае на основе тщательного обследования больного

При обследовании устанавливают:
локализацию, размер первичной опухоли, связь ее с окружающими тканями и органами
гистологическое строение опухоли, степень ее дифференцировки
наличие или отсутствие регионарных или отдаленных метастазов
выясняется общее состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний
выясняется состояние пораженного органа и близлежащих органов, которые при лу-чевой терапии могут быть включены в зону облучения
1
2
3
4
5

Успешная регрессия опухоли под влиянием лучевой терапии осуществляется вследствие:
непосредственной гибели наиболее радиочувствительных опухолевых клеток
нарушения процессов размножения клеток
1
2
3
реакции со стороны окружающих нормальных тканей

Особенности восстановления клеток после облучения:
летальное поражение - одна часть клеток будет смертельно поражена и прекратит существование
сублетальное поражение - клетка остается способной к дальнейшему размножению, однако наличие в ней определенных пов-реждений делает ее более уязвимой к повторному облучению
1
2
3
потенциально летальные повреждения, которые для данных условий существования клетки являются летальными, но могут восстановиться , если условия постради-ационного существования ее будут определенным образом изменены

Общие принципы
лучевой терапии злокачественных новобразований:

Максимальное воздействие
на первичную
опухоль

Радиочувствительность опухоли зависит:
от ее гистологического строения
дифференцировки опухолевых клеток
количества пролиферирующих клеток
длительности митотического цикла
насыщения кислородом
кровоснабжения
характера роста
размеров опухоли

Радиочувствительными опухолями считают те,
полная регрессия которых дости-гает без заметных морфологичес-ких и функциональных изменений в облучаемых с опухолью нормаль-ных тканях

Классификация
опухолей по признаку радиочувствительности
( ВОЗ )

Опухоли, которые имеют высокую радиочувствительность:
семинома яичка
медулобластома мозжечка
опухоль Вилмса в почке
лимфосаркома, лимфогранулематоз
ретикулярная саркома
гигантоклеточная
фолликулярная лимфома
солитарная плазмоцитома

Опухоли, которые имеют умеренную радиочувствительность:
плоскоклеточный рак кожи, слизистой полости рта, придаточных полостей носа, среднего уха, глотки , гортани, бронхов, пищевода, шейки матки, и заднего прохода
рак молочной железы
аденокарцинома тела матки
некоторые опухоли яичников
эпидермальная карцинома мочевого пузыря и канала шейки матки

Опухоли, которые имеют низкую радиочувствительность:
соединительнотканные саркомы
(остео-, хондро-, миксо-, фибро-, нейро-, липо- и миосаркомы, а также смешанные типы сарком)
аденокарцинома пищеварительного тракта (от желудка до прямой кишки включительно)
хондрома
опухоли печени, почек и поджелудочной железы
особо злокачественные меланомы.

Минимальное воздействие
или
максимальная защита окружающих
здоровых тканей, которая
осуществляется физическими и биологическими способами

определенный вид
ионизирующего излучения
многопольность облучения
определенный метод лучевой терапии
Физические методы защиты окружающей ткани:

Дозное поле при облучении рака мочевого пузыря с 5 полей , размером 6 на 8 см

Схема перекрестного многопольного
облучения при раке пищевода

Биологические методы защиты окружающие ткани:
фракционирование дозы - это деление дозы на отдельные фракции ( мелкое фракционирование, среднее и крупное)
облучение через свинцовые блоки - для создания фигурных полей и экранирования жизненно важных органов
и решетки - при повторных курсах лучевой терапии, при больших размерах опухоли, для щажения кожи
расщепленные курсы лучевой терапии (курс делят на несколько частей с перерывами около 2-3 недель)
1
2
3
4

Гаммаграмма с негативной решетки

Свинцовые решетки

Гаммаграмма с позитивной решеткой

Геометрия пучка излучения под свинцовой решеткой

Фигурное поле, образованное свинцовым экранирующим блоком

Фигурное поле, образованное свинцовыми блоками

Свинцовые клиновидные фильтры с различными углами (10, 20, 30 )

Своевременное начало
лечения при ранних стади-ях злокачественного про-цесса
Одновременное воздейст-вие на первичную опухоль и на зоны регионарного мета-стазирования

Радиотерапевтическим интервалом называется разница в чувствительности опухолевых и здоровых тканей
Увеличение радиотера-певтического интервала

С целью повышения терапевтического интервала предложены различные
химические и физические средства такие как:
радиосенсибилизаторы - препараторы увеличивающие чувствительность к излучению злокачественных клеток (актиномицин D, адриамицин и др)
лечение под повышенным давлением кислорода, местное насыщение тканей кислородом (местная и общая оксигинация)
1
2

изменение радиочувствительности с помощью локальной и общей гипертермии (горячиие ванны с перегревом до 43,5 0С, перфузионная гипертермия)
применение общей и местной гипотермии (снижение температуры до 29 0С )
4
5
3
создание общей и местной гипоксии (перевязка магистральных сосудов, наложение жгута)

Снижение
интегральной дозы
Проводить лучевую терапию на фоне общеукрепляющей терапии

Противопоказания к лучевой терапии злокачественных заболеваний.
Различают противопоказания абсолютные и относительные (временные)

К абсолютным противопоказаниям относятся:
генерализация злокачественного процесса
прорастание опухоли рядом лежащих органов и систем
прорастание опухоли в хрящевую ткань
инфицирование злокачественного процесса
1
2
3
4

К относительным противопоказаниям относятся:
тяжелое общее состояние больного с резким ослаблением защитных сил организма
тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, печени, почек в стадии декомпенсации
лейкопения (менее 3 ,2 х 10 3), тромбо-цитопения (менее 1 , 5 х 10 5), выраженная анемия
острые септические и инфекционные заболевания
1
2
3
4

Показания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний
1. Воспалительные, в том числе и гнойные патологические процессы хирургического профиля :
фурункул лица, шеи, области кожных складок и суставов, карбункул, абсцесс, флегмона, гидраденит, рожистое воспаление, панариций, остеомиелит, послеродовый мастит, тромбофлебит, парапроктит, паротит и некоторые др.

некоторые виды раневых осложнений - вяло гранулирующие и инфицированные раны, околораневые дерматозы, остеомиелит и свищи огнестрельного происхождения, ограниченные термические поражения в области лица, суставов и других локализаций в период нагноения, а также при подготовке ожоговых ран к аутопластике
некоторые послеоперационные осложнения - анастомозит, воспалительный инфильтрат в области раны или по соседству с ней, каузал-гия, постампутационный болевой синдром, слюнные, панкреатические, молочные и мочевые свищи и т. д.

2. Дегенеративно- дистрофические заболевания костно-суставного аппарата - деформирующий артроз, плече-лопаточный периартрит , спондилоар-трит, остеохондроз, пяточный и локтевой бурситы, тендиниты, эпикондиты и периартикулярные обызвествления
3. Воспалительные некоторые гипер-пластические заболевания нервной системы - неврит, невралгия, плексит, радикулит, арахноидит и др.

4 . Хронические дерматозы и некоторые другие заболевания кожи - ограниченная (не микробная) экзема, невродермит, зудящие дерматозы, ограниченные формы грибковых поражений волосистой части головы и лица
5. Эндокринные заболевания - тиреотокси-
коз, климактерический невроз и др.
6. Лучевая терапия является методом выбора для таких заболеваний как сиринго-миелия и болезнь Бехтерева (анкиолозирую-щий спондолоартрит)

Противопоказания
к лучевой
терапии
неопухолевых
заболеваний

К абсолютным противопоказаниям относятся:
тяжелое общее состояние больного
сопутствующие заболевания органов дыхания печени, почек, сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации
изменения со стороны крови (лейкопения, анемия и тромбопения)
лучевая болезнь и лучевые повреждения
беременность
детский возраст

К относительным противопоказаниям:
острые инфекционные заболевания
выраженные и распространенные кожные воспалительные и другие изменения вызванные недавно перенесенными общими заболеваниями или различными физическими и химическими агентами

Лечение больных с неопухолевыми заболеваниями проводится комплексно и только после всестороннего клинико-рентгенологического обследования больного

Принципы лучевой терапии неопухолевых заболеваний:
лучевую терапию использовать только в тех случаях, когда другие методики лечения не эффективны
прямое (непосредственное) облучение патологи-ческого очага (воспалительный инфильтрат, участок кожи, пораженный сегмент спинного мозга и т. д.)
1
2
3
подведение оптимальной дозы (наименьшей величине для данной группы заболевания, которая оказывает отчетливо выраженный лечебный эффект) к патологическому очагу
4
минимальное повреждению окружающих тканей и жизненно важных органов
5
размеры полей облучения должны соответство-вать величине патологического очага

При острых воспалительных заболеваниях очаговая суммарная доза обычно составляет 0,3 - 0,6 Гр, подострых 1 - 1,5 Гр,
хронических - 2,5 - 3 Гр,
дегенеративно-дистрофических состояниях 3 - 4 Гр.
Разовые поглощенные дозы составляют:
при остром воспалении - 0,1 - 0,2 Гр,
при хроническом - 0,3 - 0,5 Гр.

Лучевые реакции и лучевые повреждения
Основным свойством ионизирующего излучения является его повреждаю-щее действие на биологический субстрат.
Это повреждение в одних случаях организм компенсирует, в других - развиваются симптомы местного и общего лучевого повреждения

Характер и темпы повреждения зависят от рада факторов, главным из которых является поглощенная доза излучения
Вследствие небольшой разницы в радиочувствительности злокачес-твенных и окружающих здоровых тканей при лучевой терапии не всегда удается избежать переоблучения последних, что приводит к развитию лучевых повреждений

В радиобиологической и клинической практике различают лучевые реакции и лучевые повреждения Лучевыми реакциями принято называть такие изменения в тканях, которые возникают на участке тела сразу после однократного или многократного воздействия излучения и в последующие 2 - 3 недели после облучения проходят без специального лечения

В зависимости от проявления лучевые реакции и повреждения могут быть местными и общими
К лучевым повреждениям относятся органические и функциональные изменения органов и тканей, возни-кающие через длительный промежуток времени после многократного воздей-ствия ионизирующего излучения и, которые требуют специального лечения

Местная лучевая реакция или повреждение, характеризуются развитием изменений исключи-тельно в зоне облучения

Общая лучевая реакция - это реакция всего организма на воздействие излучения, которая проявляется:
повышением температуры тела
нарушением функции желудочно-кишечного тракта (извращение аппетита, тошнота, рвота, диарея)
сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия)
органов дыхания ( одышка )
изменениями в нервной и кроветворной системах

К местным лучевым реакциям относятся изменения со стороны :
кожи (эритема, сухой эпидермит, влажный эпидермит)
слизистых оболочек (гиперемия, отек, очаговый и сливной эпителиит)
полых органов (гортань, полость рта, пищевод, кишечник, мочевой пузырь и др.)
легочной ткани (застойные явления в малом круге кровообращения, дисковидные ателектазы, сменяющиеся лучевой пневмонией)

В зависимости от продолжительности времени после облучения местные лучевые повреждения делятся на ранние и поздние
При ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры
В основе поздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур.
Поздние лучевые повреждения следует всегда ожидать, если при лучевой терапии превыша-ется толерантный уровень облучаемых тканей

К местным лучевым повреждениям относятся изменения, проявляющиеся:
атрофическим или гипертрофическим дерматитом лучевым фиброзом кожи и подкожной клетчатки
лучевой язвой
озлокачествлением лучевого повреждения
некрозом и инфильтративно-язвенными процессами слизистой оболочки полых органов
лучевым лимфостазом и слоновостью конечностей
пневмослерозом и т. д.

К общим лучевым повреждениям относятся острая и хроническая лучевая болезнь

Костный мозг до облучения
Костный мозг после облучения

Влажный дерматит после облучения рака гортани
Сухой дерматит на коже шеи после облучения рака гортани

Хроническое повреждение руки с лучевой язвой
Лучевая язва кожи спины после облуче-ния по поводу опухо-ли позвоночника

Больная с гемангиомой кожи щеки
Та же больная
спустя 10 лет

Та же больная - рентгено- графическое исследова-ние костей лицевого скелета. Атрофия альвеолярных отростков. Полное отсутствие зубов
Та же больная. Рентгенограмма в прямой проекции - атрофия гайморовой пазухи слева

Эзофагобронхиальный свищ , образовавшийся после лучевой терапии рака пищевода

Лучевая язва на коже живота
Обширная лучевая язва в крестцовой области

Изменения в легочной ткани (пневмосклероз) спустя 8 месяцев после лучевой терапии, проведенной по поводу рака легкого
Деление необлученной клетки

Хроническое лучевое повреждение кистей рук
Изменения кожи подбородочной области в виде пигментации. Атрофия спустя 15 лет после рентгенотерапии, проведенной с целью эпиляции

Лучевая язва на коже спины с подготовленным филатов-ским стеблем
Лучевая язва на слизистой губы

Влажный дерматит кожи ягодиц, возникший вследствие приема горячей ванны, спустя 5 лет после облучения
Изменения кожи живота в виде пигментации, телеангиэктозии, атрофии