Кислотно-основное состояние (КОС) и его нарушения

Почему это важно?...
Кроме рН, есть еще pI!
Концентрация водородных ионов – это число полярных группировок в макромолекулах, прежде всего белковых, а значит:
Активность всех ферментов
Емкость транспортных белков, в т.ч. Hb
Работа трансмембранных насосов
Функция ионных и других каналов
H+ и ОН- влияют на обмен других ионов:
Обмен протонов на К+
Иммобилизация Са2+ избытком ОН-

Что такое «норма»?...
«Физиологическая шкала» – четыре диапазона:

Как это обеспечивается?
Первая линия защиты – буферные системы:
Бикарбонатная – 53% Гемоглобиновая – 35%
Белковая – 7%
Фосфатная – 5%
Вторая линия защиты:
Для СО2 – лёгкие (быстрое действие): VA
Для нелетучих кислот и оснований – почки (более медленный эффект): ацидо- и аммониогенез
Немного химии…

Кислоты и основания
по J.N. Brønsted’у (1879-1947):
Кислота – донор протонов (Н+) Основание – акцептор (связыватель) протонов
Сила кислоты или основания = степени их диссоциации в растворе
Отсюда:
NH3 – основание
NH4Cl – кислота
NaHCO3 – основание

Как работает буфер?
Смесь слабой кислоты и ее соли с сильным основанием или слабого основания и его соли с сильной кислотой
Цель – связать поступающие извне Н+ и ОН-

Уравнение
H.H. Henderson-
K.A. Hasselbalch

Легкие: элиминация СО2

Почки:
регуляция рН мочи

Номограмма Davenport: принцип

Номограмма Davenport: норма

pH↓, PaCO2↑, AB↑ - ?

pH↑, PaCO2↑, AB↑ - ?

pH↓, PaCO2↓, AB↓ - ?

pH↑, PaCO2↓, AB↓ - ?

pH↓, PaCO2↑, AB↓ - ?

pH↑, PaCO2↓, AB↑ - ?

pH - N, PaCO2↑, AB↑ - ?

pH - N, PaCO2↓, AB↓ - ?

Все возможные случаи…

Номограмма Davenport

Анионный разрыв
или
Анионный интервал
(Anion Gap, AG)
Сумма анионов «вне анализа»
Обычно: Na+ – (Cl- + HCO3-)
Норма: 7—14 ммоль/л
С учетом калия: (Na+ + К+) – (Cl- + HCO3-)
Норма: 10—18 ммоль/л

Метаболический ацидоз
БЕЗ увеличения анионного разрыва:
BE < –2,3 ммоль/л, AG < 14 ммоль/л
Потери НСО3- через ЖКТ (диарея, свищи, ОКН, уретероэнтеростомия, ионообменные смолы)
Почечные потери НСО3- (тубулярный ацидоз, ингибиторы КА, избыток Cl-)
Нарушения функций почек (пиелонефрит, низкая активность ренина плазмы)
Дефицит альдостерона (гипоальдостеронизм, верошпирон)
Редкие причины (гипералиментация, быстрая гипергидратация и др.)

Метаболический ацидоз
С увеличением анионного разрыва:
BE < –2,3 ммоль/л, AG > 14 ммоль/л
Повышенная продукция кислот (кетоацидозы, лактатацидоз, азотемия, ферментопатии)
Отравления кислотами (муравьиная, щавелевая, этиленгликоль, метанол, салицилаты и др.)
Нарушения выведения кислот (ОПН и ХПН)

Лечение
метаболического ацидоза
Поиск и устранение причины (Гипоксия? Кетоз? ПН?...)
Только при рН < 7,2 – ощелачивающие растворы:
NaHCO3 или THAM

Гидрокарбонат натрия («сода»)
Растворы NaHCO3 бывают 3% и 4%
Каждый 1% дает 0,12 ммоль/мл
Расчет: число ммоль NaHCO3 = BE × 0,2 × МТ
Дает перегрузку натрием (гиперосмолярность!) и СО2
За рубежом доступен KHCO3
Никогда не лить «просто так», кроме случаев СЛР!

Трисамин
(трометамин, трис-буфер, трисгидроксиаминометан, ТНАМ)
Корригирует внутриклеточный ацидоз!
рН раствора 10,2—10,7
Изотоничный плазме 3,66% раствор = 0,3 ммоль/мл
Расчет: число мл 3,66% ТНАМ = BE × МТ
Интервал между инфузиями не менее 48—72 ч!
Не перегружает натрием и СО2!
Оптимален при глубокой гиперкапнии

Метаболический алкалоз: ВЕ > 2,3 ммоль/л
Избыточное поступление оснований (антациды)
Потери кислот из ЖКТ (рвота, дренаж)
Нарушение ацидогенеза (салуретики, тиазиды)
Почечный тубулярный алкалоз (дефицит К+ или Cl-, избыток Na+, альдостеронизм, синдром Кушинга, глюкокортикоиды)
Быстрая дегидратация
Быстрая коррекция хронической гиперкапнии
Массивная трансфузия цитратной крови
Непаратиреоидная гиперкальциемия

Лечение
метаболического алкалоза
Поиск и устранение причины (Потери? Ятрогения?...)
Компенсация дефицита К+ Только при рН > 7,6 – растворы, подкисляющие среду:
HCl?...

Респираторный алкалоз:
PaCO2 < 36 mm Hg
Гипервентиляция альвеол

Респираторный ацидоз: PaCO2 > 42 mm Hg
Гиповентиляция альвеол – абсолютная или относительная
Нужен ли при этом NaHCO3 ???