Клиническое применение плазмыLevan Avalishvili MDJo Ann Medical CenterTbilisi, Georgia

Свежезамороженная плазма (FFP)
Талая плазма
Плазма замороженная в течении 24х часов (FP24)
Жидкая плазма
Плазма, Криопреципитат-обедненная (Cryo-poor Plasma)
Криопреципитат (Cryoprecipitate, Cryo)
Фибринный клей
продукты плазмы для трансфузии

Приготовление RBC, FFP, FP24, и жидкой плазмы
Центрифугирование при 4C
хранить при 1-6 C
До 8 ч
До 24 ч
До 5 дней по истечении
срока хранения WB
FFP хранение при -18 C
FP24 хранение при -18 C
Liquid Plasma при 1-6 C
RBC хранение при 1-6 C
Цельная кровь

Приготовление RBC, FFP, и тромбоцитов
Цельная кровь.
При 22C до 8 ч.
Мягкое центриф. при 22C
RBC при 4C
Плазма богатая тромбоцитами
Жесткое центриф. при 22C
Концентрат тромбоцитов, при 22C
FFP при -18C

Сроки хранения FFP, FP24, Талой плазмы, Жидкой плазмы, Криопреципитата и Крио-poor плазмы
таяние
Замороженное хранение при -18C до 1 г.
Хранение перед трансфузией при 4C
FFP
24 hrs
FP24
Thawed Plasma, 4 days
Cryoprecipitate
Pools, 4 hrs at 22C
Cryo-poor Plasma
24 hrs

Какие факторы влияют на восстановление белков в плазме отделенной от цельной крови?

Антикоагулянты
Температура и длительность хранения
Скорость охлаждения до температуры хранения
Скорость и температура замороживания плазмы
Длительность и температура хранения
Длительность и температура хранения после оттаивания

Химический состав антикоагулянтов (mg in 63 mL) в 450 mL цельной крови (AABB Technical Manual)
* 206 mg stated on the label of bags

Что влияет на восстановление факторов V и VIII в плазме отделенной от Эрмассы?
Когда WB хранится при 4C до 8 ч., FV уменьшается незначительно, но FVIII…(according to A. Farrugia, PhD)

Задержка обработки крови. Процент FVIII оставшегося после хранения крови при 4C or 22C *
* Hughes et as. Transfusion 1988;28:566-70

Криопреципитат
Криопреципитат является холодной нерастворимой частью плазмы, что остается, когда СЗП размороживается при 1-6 С. Супернатант (крио-обедненная плазма) удаляется путем центрифугирования и криопреципитации, в малом объеме плазмы (около 15 мл), заново замороживается и хранится при-18С.
Различные технические вариации отделения плазмы от цельной крови, такие как температура и продолжительность хранения цельной крови до сепарации, а также метод замораживания (температура, скорость замораживания) влияет на количество белков криопреципитата.
Каждый мешок криопреципитата должен содержать не менее 80 единиц FVIII в пакете.

Криопреципитат (АГФ). Общее количество разных белков в мешке, приготовленных в различных центрах.
* Быстрое замораживание

Криопреципитат (АГФ)
Использование:
Лечение кровотечений при врожденных гипо-или дис-фибриногенемиях.
Не используется (второй выбор) для лечения гемофилии и болезни Виллебранда, из за доступности очищенных продуктов.
Рекомендуется для лечения врожденного дефицита FXIII. Очищенный продукт, Fibrogammin P (Aventis (Беринг)) доступен в Европе.
Исходный материал для очищенных факторов свертывания.

Фибринный клей
Определение: фибринный клея является биологическим тканевым клеем, используется хирургами. Инициирует заключительный этап свертывания, когда человеческий фибриноген активируется тромбином.
Фибринный клей готовится во время хирургии путем смешивания равных объемов криопреципитата (как правило, один или два пакета) и раствора тромбина, содержащего CaCl2, а иногда и антифибринолитических агентов (Транексамовой * кислоты или эпсилон-аминокапроновой кислоты, EACA). Концентрации компонентов меняются в различных отчетах.
Коммерческий препарат ”Tisseel VH” (Baxter Healthcare).
*Не доступна в США

Фибринный клей
Используется для уплотнения:
возможных утечек в твердой мозговой оболочке
Большие кровотечения травмированных поверхностей в опасных для жизни условиях, например, травмы печени, сердечной хирургии, сосудистой утечки линии шва
Операций среднего уха или микрохирургии
Пластическая хирурги
Проблемы:
Использование бычьего тромбина может привести к иммунизации к тромбину и FV.
Человеческий тромбин используется в Европе, рекомбинантный человеческий тромбин будет доступен в будущем в США.

Трансфузии FFP/FP24. Роль групп крови
ABO группа FFP должна быть идентична группе пациента.
Следующий выбор - “совместимый FFP”.
Rh принадлежность не имеет значения, однако, у Rh отрицательных пациентов с anti-D, может развится аутоимунный гемолиз при переливании Rh + плазмы.
Причина - FFP может содержать некоторое количество красных клеток.

Немедленные Реакции к Плазме
Аллергические
Обычно легкая крапивница. Точная причина часто не известна.
Иногда пациент имеет высокие уровни IgE.
? изменения в белках плазмы, вызванные хранением ?
Анафилактические
У пациента есть антитела к IgA.
Нужна FFP без IgA.
Фебрильные
Причина – у реципиента могут быть антитела к WBC.
TRALI
Донорская плазма содержит антитела к WBC реципиента.

Насколько правильно проводятся трансфузии FFP?
Несмотря на то, что гаидлаины трансфузии плазмы были опубликованы, данные Великобритании за период 1993 -2000, показывают,что 34% переливании FFP не соответствовали протоколам.
В США, Dr. Dzik et al. показали,что в 2004 в Массачуссетском госпитале, около 30% трансфузии FFP, были проведены для подготовки пациентов с высоким INR к инвазивным процедурам. Авторы не нашли опубликованных случаев уменьшения кровотечений при таких трансфузиях.

Клинические показания трансфузии FFP
Категория A: Пациентам с недостатком белков плазмы или одного фактора свертывания, когда очищенных, вирус-инактивированных, компонентов не имеется
A1, Врожденный дефицит FV, редкое, аутосомное, рецессивное заболевание
FFP рекомендован при Кровотечении
Кровотечение из за ингибиторов FV:

Показания трансфузии FFP и FP24
Категория A прод.
A2, Врожденный дефицит F XI, аутосомно-рецессивное наследование. От легкой до умеренной склонности к кровотечениям, связанных с травмой. FXI предотвращает лизис сгустка.
FFP или FP24 должны быть перелиты при серьезных операциях на объектах с высокой локальной фибринолитической активностью (стоматологические, урологические), вместе с антифибринолитическими агентами.
Вирус-инактивированные FXI концентраты (exist in Europe) не используются из за риска развития ДВС.

Показания трансфузии FFP и FP24
Категория A прод.
A3, Тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура (TTP)
Определение: тяжелое состояние с более 90% смертности, если не лечить правильно.
Причина: врожденный или приобретенный дефицит металлопротеазы фактора Виллебранда, ADAMTS13, которые также могут быть на низком уровне из-за аутоантител к ADAMTS13.
Лечение: плазмообменая терапия с раствором, содержащим ADAMTS13.

A3, Тромбоцитарная тромбоцитопеническая пурпура (TTP)
лучшее решение при плазмообмене?
крио – обедненная плазма?
FFP.
Самый эффективный протокол - при первой половине плазмообмена - 5% альбумин, вторую половину плазмы замещать FFP или крио-обедненной пллазмой.
Zeigler ZR et al. J Clin Apheresis 2001; 16:19-22

Показания трансфузии FFP и FP24
Категория B: Недостаток нескольких факторов свертывания.
B1; ДВС
Причины: различные причины могут запустить систему гемостаза. Результатом могут стать микрососудистые кровотечения или микрососудистые тромбозы. Тромбоциты и все факторы свертывания исчерпаны.
Лечение: Лечить первопричину, но при кровотечениях показана компонентная терапия. Включая тромбоциты, Cryoprecipitate, FFP (или FP24?), с повторением клинических и коагуляционных тестов каждые 8 ч..
Если нет кровотечения, обменная терапия не обязательна

Показания трансфузии FFP и FP24
Категория B. прод.
B2, Заболевания печени.
синтез свертывающих факторов, PT, усугубляется дисфибриногенемией, тромбоцитопенией и фибринолизом. Кровотечение возникает из-за триггера, т.е. хирургии, биопсия печени и др.
При кровотечении, показано переливание СЗП (? FP24) и криопреципитата. Концентраты протромбинового комплекса может вызвать риск ДВС.
Многие клиницисты не делают биопсию печени без переливания FFP, если PT превышает норму на 4 с. Однако, польза не доказана.
До и во время трансплантации печени переливается очень много FFP.

Показания трансфузии FFP и FP24
Категория B. прод.
B3, Массивные трансфузии (MT).
Следует избегать формулы замещения
Дефицит фибриногена является первым дефицитом фактора свертывания, которое развивается после потери около 150% от объема крови *.
При кровотечениях, переливания Криопреципитата, СЗП (или FP24), (и тромбоцитов) должны руководствоваться коагуляционными тестами для достижения PT и PTT соотношение 1,5 и концентрации фибриногена выше 100 мг / дл.
* Hiippala ST et al. Anesthesia and Analgesia 1995;81:360-65

Показания трансфузии FFP и FP24
Категория B. прод.
B4, Сердечная хирургия
Большинству пациентов не требуется переливания.
Послеоперационные кровотечения из грудного дренажа могут указывать на хирургическую кровопотерю, а не на дефицит факторов свертывания.

Резюме
Целью переливания плазмы является устранение дефицита белков плазмы и факторов свертывания, вызывающим серьезные, даже, опасные для жизни симптомы.
Оптимальные методы приготовления и хранения продуктов плазмы должны быть определены на основе имеющихся знаний и точных данных о конкретном содержании белка.