Серологическая диагностика и мониторинг инфекций, опасных для плода, при подготовке к беременности и во время беременности

To.R.C.H.: классические инфекции
Toxoplasma
Rubella (краснуха)
Cytomegalovirus
Herpes

Неклассические инфекции
Парвовирус B19
Листерии

Плод и инфекция
Непрямое влияние – транспорт O2, питательных веществ
Прямое влияние – переход через плаценту и инфицирование плода
Вирусы опаснее бактерий
Редко поражают плод, кроме случаев тяжелых инфекций
исключения: краснуха, ЦМВ, ВПГ

Плацента – орган иммунной системы
Интерфероны плаценты и другие цитокины создают барьер для проникновения микробных возбудителей к плоду
Супрессия специфического иммунитета компенсируется усилением неспецифического (врожденного) иммунитета при беременности
Иммуноглобулины матери активно транспортируются через трофобласт к плоду

Конфликт интересов при беременности
Плацента подавляет реакции тканевого отторжения со стороны матери, обеспечивая выживание плода в организме матери (все функции целиком контролируются генами, унаследованными от отца)
Материнский организм для защиты от инфекций усиливает реакции неспецифического иммунитета

Сбой компенсации
Возможны ситуации, когда супрессия материнского иммунитета, запускаемая плацентой для обеспечения выживания плода, снижает порог проникновения в организм матери потенциально опасных для плода микробов в количествах, способных прорвать линию защиты плаценты

TORCH (факел) -инфекции
Две особенности:
Имеют стадию микробэмии
Микробэмия носит массивный характер
За микробэмией следует массивная диссеминация в ткани (системное поражение плода)

Микробэмия
Возможна только при отсутствии или низком уровне специфических иммуноглобулинов G (IgG)
IgG образуются в процессе иммунного ответа после первичной встречи макроорганизма с микробом
Следовательно, ToRCH-инфекции особенно опасны для плода при первичном инфицировании во время беременности

Важность диагностики до беременности
Определение специфической реактивности к инфекциям ToRCH-комплекса до беременности позволяет выявить группы риска и применить меры профилактики и мониторинга специфических инфекций.

Стадии иммунного ответа
I стадия: иммуноглобулины M (IgM)
II стадия: низкоавидные иммуноглобулины G (IgG)
III стадия: высокоавидные иммуноглобулины G (IgG)

Недавняя инфекция
Положительные IgM, отрицательные IgG
Положительные IgM, положительные низкоавидные IgG
Отрицательные IgM, положительные низкоавидные IgG

Бывшая раньше инфекция (наличие реактивности)
Высокоавидные IgG

Краснуха
Проблема, специфичная для России (на Западе почти 100% женщин привито)
Большая часть женщин переболела в детстве
Инфекция часто протекает в легкой форме и родители не знают, что ребенок болел
Около 10% женщин не болело краснухой
В первом триместре беременности – поражение плода достигает более 90%

Краснуха
Анамнестические данные ненадежны
Существуют эффективные вакцины
Лечения во время беременности не существует
Желателен стопроцентный скрининг всех женщин, планирующих беременность

Краснуха
Группа риска – женщины, отрицательные по IgG до беременности – нуждаются в прививке
Прививка, случайно сделанная в цикле зачатия, не является показанием к искусственному аборту

Краснуха
Опасная ситуация – обнаружение IgM во время беременности – требует дополнительной диагностики в специализированных центрах методом иммуноблот

Токсоплазмы
Заболеваемость различна в разных регионах
Инфицированность токсоплазмами женщин репродуктивного возраста в крупных российских городах составляет около 20% - иммунны по токсоплазмозу, не требуют лечения, не угрожаемы по токсоплазмозу во время беременности (положительные IgG)

Токсоплазмы
Меры профилактики очень эффективны – необходимость проведения обучения для всех женщин, ареактивных к токсоплазмам
Существуют эффективные методы лечения при беременности (спиромицин)

Врожденный токсоплазмоз

Токсоплазмы
Вероятность заражения при беременности доходит до 20%
Желателен скрининг всех женщин до беременности
При наличии ареактивности желательно ежемесячное определение антител для своевременного выявления виража реакции и проведения лечения

Цитомегаловирус
Инфицированность женщин репродуктивного возраста составляет 80-90%
Инфекция передается воздушно-капельным путем
Профилактика не всегда эффективна
Возможна реактивация во время беременности, но практически все тяжелые случаи осложнений связаны с первичной инфекцией во время беременности

Цитомегаловирус
Врожденная инфекция - 1%
5-10% инфицированных детей имеют симптоматику при рождении
ЯМР у новорожденных - 20-30%
у 90% выживших детей обнаруживаются нарушения
у 5-15% без симптомов при рождении тяжелые симптомы в более позднем возрасте (глухота)

Цитомегаловирус
Группа риска – женщины с отсутствием антител к ЦМВ – нуждаются в специальной просветительной работе во время беременности, желателен ежемесячный контроль в осенне-зимний период.
При первичной инфекции матери вероятность инфицирования плода составляет 30%

Врожденная ЦМВ-инфекция

Герпес
10-20% беременных не имеют иммунитета к ВПГ
В таких случаях плод не защищен антителами ни во время беременности, ни после родов при лактации
Дети таких женщин попадают в группу риска по тяжелым формам герпеса в течение первого года жизни

Герпес
Первичная инфекция при беременности – гибель плода от энцефалита, гепатита
Выкидыш
Врожденные синдромы у живых новорожденных неизвестны

Герпес
Поскольку инфекция передается контактным путем, проведение просветительской работы среди женщин без иммунитета позволяет резко снизить риск заболевания

Герпес
Рекомендуется скрининг на IgM и IgG к герпесу до беременности или в ранние сроки беременности
Ареактивные пациентки нуждаются в более внимательном наблюдении за состоянием ребенка после рождения и в проведении дополнительных мер профилактики герпеса

Парвовирус B19
Один из самых мелких вирусов
Иммунность женщин репродуктивного периода в разных популяциях разная
В центральном регионе России – около 15% реактивно по ПВ B19
Передается воздушно-капельным путем
Повышение риска заражения в осенне-зимний период
Очень высокая степень контагинозности: до 70% при близком контакте

Парвовирус B19
Особенно опасны маленькие дети в период вспышек инфекции
Вероятность внутриутробного заражения при инфицировании во время беременности составляет 10%

Парвовирус B19
Рекомендуется скрининг на IgG и IgM до беременности или в ранние сроки беременности
Течение в большинстве случаев бессимптомное или малосимптомное
Рекомендуется обследование после остановок развития беременности на любых сроках

Парвовирус и плод
Водянка (анемия, миокардит)
Ультразвуковой контроль

Парвовирус B19
Неиммунная водянка плода
генерализованный отек вследствие перехода воды из сосудистого русла как прямое следствие тяжелой сердечнососудистой недостаточности, индуцированной тяжелой анемией у плода

Гепатит B
Внутриутробная инфекция - 5%
Внутриродовое инфицирование - 95%
Врожденная инфекция - 90% хронические носители
Новорожденные должны получать пассивную (HBIg) и активную иммунизацию (вакцина в 3 этапа) – защитный эффект в более 90% случаев