Краткая история профилактики передозировок

Несколько оговорок ...
Я буду говорить в основном о профилактике передозировки опиоидами у потребителей инъекционных наркотиков. У нас пока нет хороших проектов по профилактике передозировок стимуляторами, а также нет значительного опыта или критической массы проектов профилактики передозировок медикаментозными опиоидами.
Я буду много говорить о США, потому что я лучше знаю ситуацию, и этот опыт (я думаю) будет интересен для Восточной Европы и Азии.
Таким образом, я пропущу многие важные вопросы, и надеюсь, что в будущем кто-то сможет лучше осветить весь диапазон проектов профилактики передозировок.

Что такое программа профилактики передозировок?
Совместная деятельность сотрудников проекта, социальных работников, волонтеров, равных консультантов и врачей или наркологов с целью передать людям, употребляющим запрещенные наркотики, навыки и материалы, необходимые для предотвращения летальных передозировок.
Желание ПОДДЕРЖАТЬ уверенность клиентов в своих силах.
Желание снизить число смертельных передозировок до нуля.

Некоторые особенности программ по предотвращению передозировок
Тренинг по профилактике и распознаванию передозировки
Тренинг по эффективному реагированию на передозировку
Тренинг на тему "что НЕЛЬЗЯ делать в случае передозировки"
Создание условий, в которых клиенты могли бы говорить о своем опыте передозировки.
Обучение клиентов навыкам применения налоксона, искусственного дыхания, проверки пульса.
Раздача налоксона
Тренинги о налоксоне для полиции и фармацевтов
Тренинги для для родных и близких, не употребляющих наркотики
Тренинги в тюрьмах
Серьезная работа по документированию хода проекта

Программы по предотвращению передозировок могут быть созданы в различных условиях:
Организации по снижению вреда и СПИД-сервисные организации.
Наркологическое лечение, детокс и программы заместительной терапии
Места лишения свободы
Отделения реанимации, "скорая помощь"
Медучреждения, куда обращается большое число людей, употребляющих наркотики
Проекты по предотвращению передозировок разрешенными медицинскими препаратами

НЕ обязательно, чтобы проект по предотвращению передозировок...
был сложным, содержал необязательные дополнительные компоненты или требовал больших затрат времени
всегда был организован одинаково
следовал точной формуле.

Страны, проводящие
программы раздачи налоксона по принципу "равный - равному"

Россия
Существует с 2008 г., финансируется ИОО через Российскую сеть снижения вреда, поддерживает проекты в Бийске, Бузулуке, Чапаевске, Элисте, Набережных Челнах, Самаре и Томске. PSI недавно начал финансирование проектов в Санкт-Петербурге и Екатеринбурге в рамках финансируемой АМР США исследовательской программы.

Украина
Международный альянс по ВИЧ/СПИДу в Украине финансирует в общей сложности 40 проектов профилактики передозировок в 10 городах, из них в 15 предусмотрено не менее 100 доз налоксона в 2010 году.

Исследование в Англии N-ALIVE
5400 заключенных рандомизированы для получения налоксона при освобождении.
Одноразовый, предварительно заполненный шприц с иглой и защитным колпачком, содержащий 400 мкг налоксона
Сравнение летальности от передозировок опиатами через 12 недель после освобождения.
Исследование началось весной 2009 года.
Ему предшествовали по крайней мере 13 местных проектов по предотвращению передозировок, аналогичных проектам в США и Западной Европе

Профилактика передозировок в США
Первый проект раздачи налоксона был начат в Чикаго в 1997 году. Проект был расширен в 1999 году; 34-процентное снижение смертности от передозировок совпадает с расширением программы в 2000 году.
Проекты в Нью-Мексико (весь штат), Сан-Франциско, Балтиморе и Нью-Хейвене последовали вскоре после этого.
К середине 2008 года в США насчитывалось по меньшей мере 32 проекта раздачи налоксона.
В нескольких штатах были приняты законы об освобождении от ответственности и/или законы о развитии программ профилактики и эпиднадзора. В 2009 году в Конгресс США был внесен законопроект о профилактике передозировок

(по состоянию на декабрь 2007 г.)

Смертность от отравления наркотиками в США по роду смерти, 1979-2002 гг.
Источник: адаптировано из Paulozzi Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2006, 15: 618–627
200
560

Пример из широкомасштабной программы по предотвращению передозировок: Чикагский альянс за выздоровление anypositivechange.org
В период 1999-2006 гг. выдано более 3500 комплектов налоксона
отмечено 319 случаев прекращения передозировки
1 неудачная реанимация
1 случай судорог
1 случай рвоты
Лишь в 5 случаях потребовалось более одной инъекции
Ни одного случая повторного лечения после прекращения действия налоксона
Максвелл 2006

В целом - снижение количества
передозировок среди потребителей героина после начала проектов профилактики передозировок
Чикаго: Снижение смертности от передозировок опиатами на 34% в 1999-2003 гг. совпадает с началом первой программы раздачи налоксона
Пик 2000: 310, 2003: 205
Раздача налоксона расширилась в 2000 г.
Балтимор: Снижение количества передозировок до и после внедрения программы ПП
Сан-Франциско: В 2004 году количество передозировок снизилось, в то время как в целом по штату выросло на 42%
Scott J Urban Health 2007, Baltimore DOH 2008 , SFDOH Commission meeting 2005

Пример Нью-Йорка

Смертность в результате случайных передозировок, убийств и самоубийств, г. Нью-Йорк 1990-2001
Источник XXXXX

2003

Программа профилактики передозировок: LESHRC, CitiWide, Streetwork
Программа профилактики и купирования передозировок была начата в июне 2004 года тремя организациями снижения вреда со следующими целями:
снизить смертность от передозировок путем раздачи налоксона потребителям инъекционных наркотиков в Нью-Йорке
собрать доказательства эффективности раздачи налоксона клиентам программ снижения вреда
мобилизовать поддержку использования налокона в программах снижения вреда, метадоновой терапии и других программах здравоохранения
собрать пилотные данные для последующей раздачи налоксона в масштабах всего Нью-Йорка через другие программы обмена шприцев
Пилотное исследование совместно с медицинской академией Нью-Йорка: 25 потребителей героина обучены методам профилактики и помощи при передозировке, в том числе использованию налоксона. Участники получили налоксон, а затем дважды были опрошены в течение полугода для оценки случаев передозировок.

Опыт передозировки
Большинство имели опыт передозировки, многие были свидетелями передозировок. Почти 25% перенесли много передозировок (что важно).

Что сделали в прошлый раз, когда увидели передозировку (до начала исследования и при последующих опросах)

Дальнейшее развитие программы в Нью-Йорке
Первый анализ данных опубликован в конце 2004 года в сотрудничестве с исследователями Нью-Йоркской академии медицины
IDUHA (Нью-Йоркская коалиция снижения вреда) включила вопрос о ПП в программу лоббирования на уровне города, получила с 2005 г. финансирование от городского совета Нью-Йорка, пилотная программа была принята в качестве модели
В штате Нью-Йорк принят закон, освобождающий распространителей налоксона от ответственности и призывающий государственные учреждения финансировать профилактику передозировок и улучшить сбор данных о передозировках. Вступил в силу в апреле 2006 г.
2010: Более 40 организаций, распространяющих налоксон, разрабатывают программу совместно с городской тюрьмой.

26,5%-ное снижение
смертности с поправкой на возраст после расширения масштабов программы

Раздача налоксона происходит не в вакууме
Раздача налоксона не является панацеей. Многие факторы могут помешать применению налоксона при передозировке. Информация и обучение оказанию помощи при передозировке (и закрепление материала) не менее важны.
Аналогия с безопасными инъекциями
Существуют убедительные доказательства того, что участие в программе заместительной терапии снижает индивидуальный риск передозировки, а доступность ОЗТ снижает смертность на уровне популяции.

Метадон и смертность
Исследование пациентов с опиоидной зависимостью, обратившихся за метадоновой терапией в Норвегии. 3789 участников наблюдались в течение 7 лет. (Clausen Drug Alc Dep 2008)

Заместительная терапия предотвращает передозировки
Население Франции в
1999 году = 60 000 000
пациенты, получающие метадон
(1998): N = 5360
пациенты, получающие бупренорфин
(1998): N = 55000
Auriacombe и др., 2001
После того как Франция в 1996 году внедрила бупренорфиновую и метадоновую терапию, количество передозировок героина сократилось на 79%

Чего не хватает (часто) программам профилактики передозировок?
Четкого понимания ограничений
Скрининга
Последующей помощи
Мониторинга и оценки
Хороших стратегий профилактики отравления/передозировки стимуляторами
Тесной связи с другими службами, занимающимися проблемами наркотиков и ВИЧ
"Все что вы говорите нам о профилактике передозировок, сводится к одному: как сделать наркотик менее эффективным".

Что могло бы облегчить нашу жизнь?
Свободная продажа налоксона в аптеках
Недорогие, эффективные системы интраназального введения налоксона
Лучшее понимание целесообразности/приемлемости раздачи налоксона и обучения профилактике передозировок для потребителей легальных/нелегальных опиоидов в таблетках
Гораздо больше исследований, показывающих, что программы снижают частоту и смертность от передозировок и делают более эффективными методы помощи при передозировках
декриминализация или легализация? Неясно.
"Мы раздаем наркан нелегально и получаем его бесплатно, так что мы еще не сталкивались с какими-либо препятствиями"

Другие ресурсы в интернете
Евразийская сеть снижения вреда www.harm-reduction.org
Коалиция снижения вреда www.harmreduction.org
Chicago Recovery Alliance (Чикагский альянс за выздоровление) anypositivechange.org