Лечение артериальной гипертензии

Содержание

Слайд 2

Эпидемиология АГ в Европе и Северной Америке

Wolf-Maier et al. JAMA 2003;289:2363-69

Эпидемиология АГ в Европе и Северной Америке Wolf-Maier et al. JAMA 2003;289:2363-69

Слайд 3

? увеличение числа пациентов с АД выше целевого
? более агрессивная стратегия лечения
?

? увеличение числа пациентов с АД выше целевого ? более агрессивная стратегия
Увеличение роли комбинированной терапии

???

Тенденция к снижению целевых значений АД

Слайд 4

Классификация АД у взрослых

САД/ДАД
<120 / <80
120-9 / 80-4
130-9 / 85-9
140-59 / 90-9
160-79

Классификация АД у взрослых САД/ДАД 120-9 / 80-4 130-9 / 85-9 140-59
/ 100-9
≥180 / ≥110
Нормальное
Предгипертония
Стадия 1 АГ
Стадия 2 АГ

ESH/ESC, 2003

JNC VII, 2003

J Hypertens 2003;21:1011-53. Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560-72
Оптимальное
Нормальное
Высокое нормальное
Степень 1 АГ
Степень 2 АГ
Степень 3 АГ

Слайд 5

Классификация АД (ESH/ESC, 2007)

JNC-VII, 2003

ESH / ESC, 2007

Оптимальное АД
Нормальное АД
Высокое нормальное АД
АГ

Классификация АД (ESH/ESC, 2007) JNC-VII, 2003 ESH / ESC, 2007 Оптимальное АД
1 степени (мягкая)
АГ 2 степени (умеренная)
АГ 3 степени (тяжелая)
Изолированная САГ

САД
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
≥180
≥140

ДАД
<80
80-84 85-89
90-99
100-109
≥110
<90

Нормальное АД

Предгипертония

АГ 1 степени
АГ 2 степени

J Hypertens 2007, 25:1105–1187. Chobanian et al. JAMA 2003; 289: 2560-72

Слайд 6

Высокое нормальное АД увеличивает риск СС осложнений

Vasan RS et al. N Engl

Высокое нормальное АД увеличивает риск СС осложнений Vasan RS et al. N
J Med. 2001;345:1291-7.

Частота СС событий у женщин

Кумулятивная частота (%)

Высокое нормальное АД130–139/85–89

Нормальное АД
120–129/80–84

Оптимальное АД <120/<80

10

8

6

4

2

0

0

2

4

6

8

10

12

Время (годы)

Framingham Heart Study

Слайд 7

256
128
64
32
16
8
4
2
1
0

Смертность от ИБС
(Абсолютный риск и 95% ДИ)

120 140 160 180

Систолическое АД (мм рт. ст.)

256
128
64
32
16
8
4
2
1
0

Смертность

256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 Смертность от
от ИБС (Абсолютный риск и 95% ДИ)

70 80 90 100 110

Диастолическое АД (мм рт. ст.)

80–89 лет

70–79 лет

60–69 лет

50–59 лет

Возраст

80–89 лет

70–79 лет

60–69 лет

50–59 лет

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Смертность от ИБС в зависимости от уровня АД

Слайд 8

Начать лечение необходимо с малых доз с титрацией до оптимальных или максимально

Начать лечение необходимо с малых доз с титрацией до оптимальных или максимально
переносимых.
При неэффективности или плохой переносимости монотерапии можно заменить назначенный препарат на гипотензивное средство из другого класса или добавить второй препарат с другим механизмом действия.
При этом возможно снижение доз обоих препаратов, что сократит число побочных эффектов.
Как правило, монотерапия эффективна у части больных с мягкой и умеренной АГ (до 40%), большинство АГ нуждается в комбинированной терапии.

Слайд 9

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Вероятность сердечно-сосудистого события

0

2

4

8

115/75

135/85

155/95

175/105

6

2x

4x

8x

САД/ДАД (мм рт. ст.)

1x

Снижение СС риска*

*Лица

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13 Вероятность сердечно-сосудистого события 0 2 4 8
в возрасте 40-69 лет (n=1 миллион, метаанализ)

АД на каждые 20/10 мм рт. ст. ? ↓ сердечно-сосудистая смертность в 2 раза

Слайд 10

Пациент: Иванов И.И., 69 лет

Диагноз на приеме терапевта:
ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК

Пациент: Иванов И.И., 69 лет Диагноз на приеме терапевта: ИБС, стабильная стенокардия
3.
Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени, риск 4, ХСН II A, ФК 3.
Сахарный диабет типа 2, субкомпенсация, диабетическая нефропатия, ХПН I.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, ДН II.
Деформирующий остеоартроз крупных суставов.

Слайд 12

Применять только препараты длительного действия с кратностью приема 1-2 раза в сутки,

Применять только препараты длительного действия с кратностью приема 1-2 раза в сутки,
обеспечивающие:

антигипертензивный эффект в течение 24 часа,
снижающие вариабельность АД,
уменьшающие предутреннее повышение АД и
улучшающие приверженность больного лечению.

Слайд 13

Требования к адекватной антигипертензивной терапии

Эффективное снижение АД при 1-2-х кратном приеме лекарств.
Достижение

Требования к адекватной антигипертензивной терапии Эффективное снижение АД при 1-2-х кратном приеме
целевых цифр АД.
Метаболическая нейтральность: антигипертензивное лечение не должно ухудшать липидный, углеводный и электролитный обмен.
Препарат не должен повышать частоту сердечных сокращений и активность симпатической нервной системы.
Снижение АД должно сопровождаться улучшением тканевой перфузии в органах-мишенях.
Лечение должно способствовать регрессу морфологических и функциональных изменений в органах мишенях (гипертрофия ЛЖ и признаки систолической перегрузки, глазное дно, кровоток в почках и т.д.).
Антигипертензивное лечение должно улучшать качество жизни.
Антигипертензивная терапия АГ должна разрабатываться с учетом лекарственного взаимодействия (уменьшения или усиления гипотензивного эффекта) с препаратами других лекарственных групп.

Слайд 14

Краткосрочные цели медикаментозной антигипертензивной терапии

Достижение целевого АД или снижение САД и/или ДАД

Краткосрочные цели медикаментозной антигипертензивной терапии Достижение целевого АД или снижение САД и/или
на 10% и более.
Улучшение или сохранение качества жизни.
Влияние на модифицируемые факторы риска.
Отсутствие гипертонических кризов.

(в течение первых полгода лечения)

Слайд 15

Среднесрочные цели терапии

Достижение целевого АД
Обратное развитие поражений органов мишеней
Компенсация осложнений
Устранение модифицируемых факторов

Среднесрочные цели терапии Достижение целевого АД Обратное развитие поражений органов мишеней Компенсация
риска

Слайд 16

Долгосрочные цели терапии

Сохранение АД на уровне целевых цифр
Сохранение качества жизни
Отсутствие прогрессирования имеющихся

Долгосрочные цели терапии Сохранение АД на уровне целевых цифр Сохранение качества жизни
ПОМ
Компенсация развившихся осложнений
Профилактика новых осложнений АГ и увеличение продолжительности жизни

Слайд 17

Основная цель лечения больного АГ согласно Российским национальным рекомендациям (2004)

Максимальное снижение риска

Основная цель лечения больного АГ согласно Российским национальным рекомендациям (2004) Максимальное снижение
сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. С этой целью необходимо управлять обратимыми факторами риска: курение, высокий уровень холестерина, диабет, сопутствующие заболевания, коррекция повышенного давления

Слайд 18

Современные тенденции в лечении АГ

Большинство пациентов с АГ - это лица с

Современные тенденции в лечении АГ Большинство пациентов с АГ - это лица
мягким и умеренным уровнем повышения АД (1-ая и 2-ая степень АГ), которые не предъявляют жалоб и не мотивированы на лечение. Однако, именно на эту категорию больных приходится основная часть осложнений

Слайд 19

Пирамида, отражающая абсолютный риск смерти от ИБС в зависимости от различных уровней

Пирамида, отражающая абсолютный риск смерти от ИБС в зависимости от различных уровней
САД у мужчин (по данным исследования MRFIT)

Слайд 20

Немедикаментозные методы
терапии

Снижение массы тела.
Повышение физической активности.
Ограничение потребления натрия.
Отказ от курения.
Ограничение потребления алкоголя.
Модификация

Немедикаментозные методы терапии Снижение массы тела. Повышение физической активности. Ограничение потребления натрия.
питания.
Ограничение потребления кофе.
Отмена препаратов, способствующих повышению АД.
Образование больных.

Слайд 21

Факторы, определяющие органопротективные свойства

Собственно снижение АД
Улучшение органного кровотока
Улучшение микроциркуляции

Факторы, определяющие органопротективные свойства Собственно снижение АД Улучшение органного кровотока Улучшение микроциркуляции
Профилактика атеросклероза
Влияние на ремоделирование (гипертрофию) сердца и сосудов

Слайд 22

Изменение образа жизни

Отказ от курения

Снижение массы тела

Ограничение потребления:
алкоголя
натрия
жиров
холестерина

Увеличение физической активности

Увеличение

Изменение образа жизни Отказ от курения Снижение массы тела Ограничение потребления: алкоголя
потребления:
калий
кальций
магний

(-5-20 мм рт. ст./10 кг)

(-8-14 мм рт. ст.)

(-2-8 мм рт. ст.)

(-4-9мм рт. ст.)

(-2-4 мм рт. ст.)

Слайд 23

Эффективность комбинированной терапии АГ (ЕОГ – ЕОК, 2003 г.)

Эффективность комбинированной терапии АГ (ЕОГ – ЕОК, 2003 г.)

Слайд 24

Диуретик

иАПФ

Бета-блокатор

Альфа-блокатор

Антагонист кальция

АТ1-блокатор

J Hypertens 2003;21:1011–1053. J Hypertens 2007, 25:1105–1187

Рациональные комбинации

Диуретик иАПФ Бета-блокатор Альфа-блокатор Антагонист кальция АТ1-блокатор J Hypertens 2003;21:1011–1053. J Hypertens 2007, 25:1105–1187 Рациональные комбинации

Слайд 25

Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при АГ

Диуретики

БАБ

ИАПФ

Антагонисты Са

верапамил

Метаболический риск

ИБС

СН

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при АГ Диуретики БАБ ИАПФ Антагонисты Са верапамил

Слайд 26


JNC 6 категории

JNC 7 категории

Предгипертония

Нормальное

Гипертония

Стадия 1

Стадия 2

Arch Intern Med 1997;157:2413-2446. JAMA 2003;289:2560-2571.

JNC 6 категории JNC 7 категории Предгипертония Нормальное Гипертония Стадия 1 Стадия

Слайд 27


Рекомендации ВНОК по АГ – 2004 г

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ КОНТРОЛЯ АГ

Обеспечение максимально

Рекомендации ВНОК по АГ – 2004 г ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ КОНТРОЛЯ АГ Обеспечение
возможного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений

Слайд 29

АЛГОРИТМ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

Выявить другие факторы риска, ПОМ и АКС

Начать

АЛГОРИТМ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ Выявить другие факторы риска, ПОМ и АКС Начать мероприятия
мероприятия по изменению образа жизни

Определить уровень абсолютного риска

Средний

Низкий

Высокий

Очень высокий

Начать лекарственную терапию

Рекомендации ВНОК (2001 год)

Мониторинг АД и ФР

6 - 12 месяцев

3 - 6 месяцев

АДс<150
АДд<95

АДс≥150
АДд≥95

АДс<140
АДд<90

АДс≥140
АДд≥90

Начать
лечение

Продолжить
мониторинг

Продолжить
мониторинг

Начать
лечение

Слайд 30

Снижение смертности и заболеваемости

Улучшение качества жизни

Цели лечения

Снижение смертности и заболеваемости Улучшение качества жизни Цели лечения

Слайд 31

Наиболее важные этапы лечения артериальной гипертонии

Оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
Лечение до цели

Наиболее важные этапы лечения артериальной гипертонии Оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний Лечение
<140/90 мм рт.ст. или <130/80 мм рт.ст.
Изменение образа жизни
Медикаментозная терапия
Обеспечение выполнения рекомендаций

Слайд 32

Рациональное питание: потребление большого количества свежих фруктов, овощей, молочных продуктов с низким

Рациональное питание: потребление большого количества свежих фруктов, овощей, молочных продуктов с низким
содержанием жиров, продуктов с низким содержанием насыщенных жиров и соли

Регулярные физические нагрузки: оптимально 45-60 минут умеренной активности 4-5 раз в неделю

Уменьшение потребления алкоголя для чрезмерно потребляющих алкоголь (<2 порций в день)

Снижение массы тела (≥ 5 кг) при избыточной массе (индекс массы тела >25)

Прекращение активного и пассивного курения

Рекомендации по изменению образа жизни при артериальной гипертонии

Слайд 33

Изменение образа жизни: снижение массы тела

Изменение образа жизни: снижение массы тела

Слайд 34

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

2.2

2.4

<18.5

18.5-20.4

20.5-21.9

22.0-23.4

23.5-24.9

25.0-26.4

26.5-27.9

28.0-29.9

30.0-31.9

32.0-34.9

35.0-39.9

≥40.0

При высоком индексе массы тела у женщин увеличивается риск смерти

Индекс массы тела

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 18.5-20.4 20.5-21.9
(кг/м2)

Calle EE et al. N Engl J Med 1999; 341: 1097-195

Сердечно-сосудистые заболевания

Злокачестенные новообразования

Другие причины

Относительный риск смерти

Слайд 35

Женщины

>88 см =повышенный риск

Мужчины

>102 cm= повышенный риск

Lean MEJ et al. Lancet;

Женщины >88 см =повышенный риск Мужчины >102 cm= повышенный риск Lean MEJ
1998; 351:853-6

Распределение жира в организме «центральное ожирение»

Слайд 36

Физическая активность

Поддержание активности, а не «упражнения»
30 минут, 5 дней в неделю в

Физическая активность Поддержание активности, а не «упражнения» 30 минут, 5 дней в
дополнение к существующей
Быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде/занятия на велотренажере
Меньше времени уделять просмотру телевизионных передач и игре в компьютерные игры
Провожайте детей до школы, поднимайтесь по лестнице, припарковывайте машину подальше, ходите в магазин

Слайд 37

Табачный дым содержит более 600 токсических компонентов

Никотин не является самым вредным

Табачный дым содержит более 600 токсических компонентов Никотин не является самым вредным веществом, содержащимся в табаке
веществом, содержащимся в табаке

Слайд 38

Курение — бомба замедленного действия

Курение — бомба замедленного действия

Слайд 39

Медикаментозные препараты, которые уменьшают симптомы никотиновой зависимости

Медикаментозные препараты, которые уменьшают симптомы никотиновой зависимости

Слайд 40

Лекарственное лечение

Лекарственное лечение

Слайд 41

Цель лечения больных с артериальной гипертонией

максимальное сокращение общего риска развития и смерти

Цель лечения больных с артериальной гипертонией максимальное сокращение общего риска развития и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний
от сердечно-сосудистых заболеваний

Слайд 42

Пути снижения артериального давления

Снижение объема крови, выбрасываемой сердцем (ß-блокаторы, антагонисты Ca2+ )
Уменьшение

Пути снижения артериального давления Снижение объема крови, выбрасываемой сердцем (ß-блокаторы, антагонисты Ca2+
объема крови (мочегонные)
Снижение тонуса сосудов

Давление

Отток

Поток

Насос

Слайд 43

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения б-х АГ

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения б-х АГ

Слайд 45

Диуретики
Бета-блокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция
Блокаторы АТ1 рецепторов

Основные группы препаратов, применяемых для лечения артериальной гипертонии

Диуретики Бета-блокаторы Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция Блокаторы АТ1 рецепторов Основные группы препаратов,

Слайд 46

Диуретики

Их называют также «мочегонные», так как они удаляют излишки натрия и воды

Диуретики Их называют также «мочегонные», так как они удаляют излишки натрия и
из организма
Гидрохлортиазид
Хлорталидон
Индапамид
При лечении артериальной гипертонии диуретики принимают каждый день в небольших дозах

Слайд 47

Классификация диуретических препаратов

Петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид)
Тиазидные и тиазидоподобные
бензотиадиазины (хлортиазид,

Классификация диуретических препаратов Петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) Тиазидные и тиазидоподобные
флюметиазид)
гидротиазиды ( гидрохлортиазид, циклотиазид, политиазид)
фталимидины (хлорталидон)
бензенсульфамиды (мефрузид)
хлорбензамиды (клопамид, индапамид, ксипамид)
Калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен, амилорид)
Ингибиторы карбонангидразы (ацетозоламид)
Осмотические (акваретики) (маннитол)

Слайд 48

Механизм антигипертензивного действия

Ингибирование реабсорбции натрия и хлоридов в дистальных трубочках канальцев

Механизм антигипертензивного действия Ингибирование реабсорбции натрия и хлоридов в дистальных трубочках канальцев
почек
Снижение отечности сосудистой стенки уменьшение чувствительности к действию прессорных веществ
Уменьшение циркулирующего объема крови

Слайд 49

Принципы проведения диуретической терапии у больных с артериальной гипертонией

Препаратами выбора являются тиазидные

Принципы проведения диуретической терапии у больных с артериальной гипертонией Препаратами выбора являются
или тиазидоподобные диуретики
Режим их назначения должен быть ежедневным
Дозы должны быть минимальными, оказывающими достаточный гипотензивный эффект (для гипотиазида 12,5-25 мг в сутки, для индапамида 2,5 мг)
Петлевые диуретики используют обычно лишь у больных со значительным снижением функции почек
Калийсберегающие диуретики обычно используют в комбинированной терапии с ТД для уменьшения гипокалиемии и усиления эффекта

Слайд 50

Побочные эффекты диуретической терапии

Гипокалиемия (кроме калийсберегающих)
Гипомагниемия
Гипокальциемия (кроме тиазидных)
Дегидратация (особенно у пожилых -

Побочные эффекты диуретической терапии Гипокалиемия (кроме калийсберегающих) Гипомагниемия Гипокальциемия (кроме тиазидных) Дегидратация
вплоть до психозов)
Гипотония (особенно у пожилых - ортостатическая)
Тромбообразование
Нарушение КЩС (гипохлоремический алкалоз - петлевые, гиперхлоремический ацидоз - калийсберегающие)
Ототоксический (особенно у петлевых)
Гиперурикемия
Нарушение липидного обмена (холестерин, триглицериды)
Нарушение углеводного обмена (гипергликемия, снижение толерантности к глюкозе, нарушение чувствительности тканей к инсулину)
Аллергические реакции
Эндокринные нарушения (геникомастия, гирсутизм, аменорея, снижение либидо)

Слайд 51

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы уменьшают поступление нервных импульсов в сердцу и сосудам. Это приводит к

Бета-блокаторы Бета-блокаторы уменьшают поступление нервных импульсов в сердцу и сосудам. Это приводит
замедлению работы сердца и уменьшению его чрезмерной сократимости.
В результате этого снижается артериальное давление и сердце начинает работает в более экономном режиме.
Метопролол
Бисопролол
Бетаксолол
Небиволол

Слайд 52

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

Ангиотензиноген

Альтернативные пути (химазы)

Вазоконстрикция
Клеточный рост
Задержка Na/H2O
Активация СНС

Ангиотензин I

Ангиотензин II

Кашель, Отек Квинке
Преимущества?

↑ Брадикинин

Неактивные

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система Ангиотензиноген Альтернативные пути (химазы) Вазоконстрикция Клеточный рост Задержка Na/H2O Активация
метаболиты

Вазодилатация
Антипролиферация

Альдостерон

AT2

Ренин

АПФ

AT1 рецептор

Слайд 53

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Предотвращают образование гормона ангиотензина II, который приводит к сужению

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Предотвращают образование гормона ангиотензина II, который приводит к сужению
сосудов, а также к утолщению стенки сердца и сосудов.
Прием ингибиторов АПФ приводит к расширению сосудов и к снижению АД.
Каптоприл
Эналаприл и др.
Очень важно принимать эти препараты даже в случае нормализации АД
Если прием ингибиторов АПФ не приводит к нормализации АД, к лечению добавляют диуретики

Слайд 54

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Защищают сосуды от вредного воздействия ангиотензина II
Лосартан
Вальсартан
В результате сосуды

Блокаторы рецепторов ангиотензина II Защищают сосуды от вредного воздействия ангиотензина II Лосартан
расширяются, а артериальное давление снижается

Слайд 55

Влияние ангиотензина II на регуляцию АД

Влияние ангиотензина II на регуляцию АД

Слайд 56

Антагонисты кальция

Препятствуют попадание кальция в мышечные клетки сердца и кровеносных сосудов
Нифедипин
Фелодипин
Лацидипин
Это приводит

Антагонисты кальция Препятствуют попадание кальция в мышечные клетки сердца и кровеносных сосудов
к расслаблению стенки сосудов и снижению артериального давления

Слайд 57

Большая часть препаратов снижает АД
систолическое 7~13 мм рт.ст.
диастолическое 4~8 мм рт.ст.

JNC-VII, 2003

Большая часть препаратов снижает АД систолическое 7~13 мм рт.ст. диастолическое 4~8 мм

Если АД >20/10 мм рт.ст. выше желаемого, терапию начинают с 2 препаратов

Слайд 58

Чаще всего только регулярный прием нескольких препаратов позволит добиться желаемой цели —

Чаще всего только регулярный прием нескольких препаратов позволит добиться желаемой цели —
140/90 мм рт.ст. —

Ингибитор АПФ

Диуретик

Антагонист кальция

Бета-блокатор

Слайд 59

60-е годы

Комбинации, содержащие
производные раувольфии и/или компоненты в высоких дозах

Комбинации, основанные на диуретиках

60-е годы Комбинации, содержащие производные раувольфии и/или компоненты в высоких дозах Комбинации,
в высоких или средних дозах + β-АБ, К-сберегающие диуретики, ИАПФ

Комбинации без диуретиков
β-АБ+дигидропиридиновые АК, дигидропиридино-вые АК+ИАПФ, недигидропиридиновые АК+ИАПФ

Фиксированные низкодозовые и очень
низкодозовые комбинации препаратов

70 - 80-е годы

80 - 90-е годы

90-е годы

ЭВОЛЮЦИЯ ПОДХОДОВ К КОМБИНИРОВАННОМУ ЛЕЧЕНИЮ АГ

Слайд 60

Обоснование комбинированной терапии

Взаимодополняющие гемодинамические и гуморальные эффекты
Более выраженное снижение артериального

Обоснование комбинированной терапии Взаимодополняющие гемодинамические и гуморальные эффекты Более выраженное снижение артериального
давления
Синергическое и специфическое действие двух препаратов на органы-мишени
Оказывает защитное действие на органы-мишени

Слайд 61

Обоснование комбинированной терапии

Синергизм / Аддитивное действие


Синергизм – усиление эффекта комбинации

Обоснование комбинированной терапии Синергизм / Аддитивное действие Синергизм – усиление эффекта комбинации
лекарств при
однонаправленном действии, результатом которого является
аддитивное действие (эффект комбинации меньше суммы ЛС,
но
больше, чем эффект каждого из них в отдельности А<АВ>В )
Пример: Диуретик + бета-блокатор

Слайд 62

Обоснование комбинированной терапии

Нейтрализация контррегуляторных механизмов
Подавление рефлекторного ответа, вызываемого второй системой
ИАПФ ?

Обоснование комбинированной терапии Нейтрализация контррегуляторных механизмов Подавление рефлекторного ответа, вызываемого второй системой
ренин-ангиотензиновая система ? ДИУРЕТИК
Уменьшение нежелательных эффектов благодаря устранению нежелательных действий

Слайд 63

Подавление действия контррегуляторных механизмов

Диуретик

Юкстагломерулярные клетки

Ренин

Ангиотензин II

Вазоконстрикция

Натрийурез

Уменьшение реабсорбции Na+

Уменьшение ОЦК

Увеличение освобождения ренина

иАПФ

Подавление действия контррегуляторных механизмов Диуретик Юкстагломерулярные клетки Ренин Ангиотензин II Вазоконстрикция Натрийурез

Слайд 64

Обоснование применения фиксированной комбинации

1999 WHO-ISH Guidelines
Руководство ВОЗ-МОАГ

Обращается внимание на

Обоснование применения фиксированной комбинации 1999 WHO-ISH Guidelines Руководство ВОЗ-МОАГ Обращается внимание на
то, что применение лекарств, содержащих комбинации двух препаратов в одной таблетке или капсуле, более предпочтительно по причине “более удобного приема, стоимости и соблюдения больным режима назначенного лечения”

WHO-ISH Guidelines Sub-Committee. 1999 WHO-ISH Guidelines for the management of mild hypertension. J. Hypertens. 1999;17:151-183.

Слайд 65

Обоснование применения фиксированной комбинации

Специально подобранная доза
Выбранная на основании тщательного экспериментального изучения

Обоснование применения фиксированной комбинации Специально подобранная доза Выбранная на основании тщательного экспериментального
различных возможных доз
Простота применения в терапии
Снижение АД в один этап при назначении препарата происходит и наблюдается у большего количества больных
Режим приема: один раз в день. Простая схема лечения

Слайд 66

ФИКСИРОВАННЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ КОМБИНАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ РЕКОМЕНДУЮТСЯ:
ПРИ АДДИТИВНОМ ЭФФЕКТЕ ОБОИХ ПРЕПАРАТОВ,ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ

ФИКСИРОВАННЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ КОМБИНАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ РЕКОМЕНДУЮТСЯ: ПРИ АДДИТИВНОМ ЭФФЕКТЕ ОБОИХ ПРЕПАРАТОВ,ЧТО
ИСПОЛЬЗОВАТЬ БОЛЕЕ НИЗКИЕ ДОЗЫ, УМЕНЬШАЯ ТАКИМ ОБРАЗОМ, РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ.
ЕСЛИ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРУЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ ГАСЯТ ДРУГ ДРУГА
ОДНОРАЗОВЫЙ ПРИЕМ ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫШАЕТ COMPLIANCE

Слайд 67

Монотерапия vs Последовательное назначение комбинации vs Комбинация на старте

Mourad. J Hypertens 2004;

Монотерапия vs Последовательное назначение комбинации vs Комбинация на старте Mourad. J Hypertens
22:2379-86.

Группа 1 (n=180) – Фиксированная комбинация ? увеличение дозы
Группа 2 (n=176) – 1 препарат ? замена на препарат другой группы
Группа 3 (n=177) – 1 препарат ? увеличение дозы препарата ? + другой препарат

АД<140/90 мм рт. ст. (%)

Слайд 68

‘Правило десяти’

+ 1 Дополнительный препарат на каждые 10 мм рт. ст., которые

‘Правило десяти’ + 1 Дополнительный препарат на каждые 10 мм рт. ст.,
необходимо снизить

Исходно
монотерапия

–10

–20

Мм рт. ст.

Слайд 69

0

Высокая приверженность лечению способствует достижению целевого АД

*По определению JNC VI

Bramley et al.

0 Высокая приверженность лечению способствует достижению целевого АД *По определению JNC VI
J Manag Care Pharm 2006;12:239–45

Пациенты, достигшие целевого АД* (%)

Высокая (≥80%)

Средняя (50–79%)

Низкая (<50%)

43

34

33

Odds ratio = 1,45
p=0,026 (с учетом возраста, пола и сопутствующих заболеваний)

Приверженность лечению

Слайд 70

Уровень приверженности (%)

Риск госпитализации по любой причине (%)

*p<0,05 vs 80–100%

(n=350)

(n=344)

(n=562)

(n=921)

(n=5,804)

*

*

*

*

Sokol et

Уровень приверженности (%) Риск госпитализации по любой причине (%) *p (n=350) (n=344)
al. Med Care 2005;43:521–30

Высокая приверженность лечению уменьшает потребность в госпитализациях

Слайд 71

Conlin et al. Clin Ther 2001;23:1999–2010

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Доля пациентов на лечении (%)

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Время (мес.)

US pharmacy

Conlin et al. Clin Ther 2001;23:1999–2010 100 90 80 70 60 50
claims data (n=15175)

p<0,03 vs АК, БАБ и тиазидные диуретики

АРА иАПФ АК Бета-блокаторы Тиазидные диуретики

Приверженность проводимой терапии в течении 4 лет наблюдения

Слайд 72

Принципы проведения комбинированной терапии

Использовать рациональные комбинации с целью
увеличения эффективности за счет

Принципы проведения комбинированной терапии Использовать рациональные комбинации с целью увеличения эффективности за

использования различных механизмов действия и воздействия на различные звенья патогенеза
снижения частоты побочных эффектов
за счет возможности снижения доз каждого из компонентов

Слайд 73

Причины низкой эффективности антигипертензивной терапии

Со стороны пациента
Отсутствие симптоматики и мотивации на необходимость

Причины низкой эффективности антигипертензивной терапии Со стороны пациента Отсутствие симптоматики и мотивации
лечения со стороны больного
Несоблюдение предписанного режима лечения
Несоблюдение правильного образа жизни
Со стороны врача
Недостаточные дозы препаратов
Необходимость комбинированной терапии
Факторы, связанные с препаратом
Частота приема, цена, побочные эффекты

Слайд 74

Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие бета-блокатор и диуретик

Атенолол 50 или 100 мг/хлорталидон

Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие бета-блокатор и диуретик Атенолол 50 или 100
25 мг
Метопролол 50 или 100 мг/ГХТ 25 или 50 мг
Надолол 40 или 80 мг/бендрофлюметазид 5 мг
Пиндолол 10 мг/клопамид 5 мг
Бисопролол 2,5; 5 или 10 мг/ГХТ 6,25 мг (эта комбинация в ряде стран одобрена для начальной терапии АГ

Слайд 75

Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие антогонист рецепторов ангиотензина II и диуретик

Лозартан 50

Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие антогонист рецепторов ангиотензина II и диуретик Лозартан
или 100 мг/ГХТ 12,5 или 50 мг
Ирбесартан 150 или 300 мг/ГХТ 12,5 мг
Валсартан 80 или 160 мг/ГХТ 12,5 мг

Слайд 76

Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие ингибитор АПФ и антагонист кальция

Беназеприл 10 или

Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие ингибитор АПФ и антагонист кальция Беназеприл 10
20 мг/амлодипин 2,5 или 5 мг
Эналаприл 5 мг/дилтиазем 180 мг
Эналаприл 5 мг/фелодипин 5 мг
Трандолаприл 1, 2 или 4 мг/верапамил SR 180 или 240 мг
Лизиноприл 10 мг/ амлодипин 5 мг

Слайд 77

Фиксированная комбинированная лекарственная форма, содержащая бета-блокатор и антагонист кальция

Метопролола сукцинат 50 или

Фиксированная комбинированная лекарственная форма, содержащая бета-блокатор и антагонист кальция Метопролола сукцинат 50
100 мг/фелодипин 5 или 10 мг
Атенолол 50 мг/амлодипин 5 мг

Слайд 78

Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие ингибитор АПФ и диуретик

Периндоприл 2 мг/индапамид 0,625

Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие ингибитор АПФ и диуретик Периндоприл 2 мг/индапамид
мг
(низкодозовая комбинация)
2. Периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг
3. Каптоприл 25 или 50 мг/ГХТ 12,5 или 25 мг
4. Эналаприла 20 мг/ГХТ 12,5 мг
5. Моноприл 20 мг/гипотиазид 12,5

Слайд 79

Фармакоэкономические преимущества низкодозовых комбинаций в качестве препаратов первого выбора

Эффективность по сравнению

Фармакоэкономические преимущества низкодозовых комбинаций в качестве препаратов первого выбора Эффективность по сравнению
с монотерапией

Профиль переносимости

Простота
лечения

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ↑
ИЗМЕНЕНИЕ ТЕРАПИИ ↓

УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

УЛУЧШЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ
СТОИМОСТЬ/ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Ambrosioni E. Pharmacoeconomics. 2001; 19: 337-343

Слайд 80

Преимущества низкодозовых фиксированных комбинаций

Быстрое достижение эффекта у подавляющего большинства лиц с АГ
Подавление

Преимущества низкодозовых фиксированных комбинаций Быстрое достижение эффекта у подавляющего большинства лиц с
контррегуляторных механизмов
Удобный режим дозирования, повышающий приверженность к терапии
Снижение риска побочных эффектов из-за малых доз составляющих компонентов
Более низкая стоимость фиксированных комбинаций по сравнению со стоимостью его компонентов

Слайд 81

Выбор препаратов для лечения гипертонии в зависимости от сопутствующих факторов

Выбор препаратов для лечения гипертонии в зависимости от сопутствующих факторов

Слайд 82

120/80

130/80

140/90

ХС=5 ммоль/л

ХС ЛПНП=3 ммоль/л

120/80 130/80 140/90 ХС=5 ммоль/л ХС ЛПНП=3 ммоль/л
Имя файла: Лечение-артериальной-гипертензии-.pptx
Количество просмотров: 190
Количество скачиваний: 0