Лечение непрямыми антикоагулянтами

”золотой стандарт” для профилактики тромбоэмболий у больных с мерцательной аритмией и больных с искусственными клапанами сердца, лечения венозных тромбозов
Антагонисты витамина К

Непрямые антикоагулянты
Синкумар
Аценокумарол
Пелентан
Варфарин
Фенилин

Действие
Непрямые антикоагулянты являются антагонистами витамина К, нарушая в печени синтез его активной формы, тормозят образование некоторых факторов свертывания (VII, IX, X)

Лечение оральными антикоагулянтами
В мире - 1 на 200 человек
Россия - 1 на 10000
Современный контроль за терапией с использованием МНО производится лишь в 1% лабораторий городских поликлиник г. Москвы.

Варфарин

Наблюдается на 3-5 день
от начала применения
Прекращается через
3-5 дней после приема последней дозы
Оптимальное антикоагулянтное действие

Фармакогеномика
FDA подчёркивает возможность использование работниками здравоохранения генетических тестов для улучшения подбора первоначальной дозы варфарина для конкретного пациента

Лабораторная диагностика
Основными показателями коагуляции крови являются:
ПВ/ПТИ
МНО

Протромбиновое время (ПВ)
Время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина.
В норме равно 11-15 с.
Его результаты напрямую зависят от активности факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X).

Протромбиновый индекс (ПТИ)
Отношение ПТВ контрольной плазмы к ПТВ исследуемой плазмы пациента
Норма 80-105%

Международное Нормализованное Отношение (МНО)
В английской аббревиатуре INR - International Normalized Ratio
Представляет собой математическую коррекцию, стандартизирующую ПВ отдельных тромбопластинов, имеющих различную чувствительность.

Расчет МНО
ПВ пациента : ПВ контрольной нормальной плазмы, возведенное в степень, равную МИЧ (международный индекс чувствительности, ISI).
Пример: протромбиновое время в плазме пациента, получающего ОАК, составляет 24 секунды, протромбиновое время контрольной плазмы - 12 секунд.
МИЧ тромбопластина, использованного в реакции равна 1,1.
Показатель МНО = (24:12)1,1=2,14.

Лабораторный контроль
Первые 5-7 дней ежедневно(подбор дозы)
Затем 1 раз в нед, затем раз в месяц
Для профилактики венозных тромбозов ПВ рекомендуется увеличивать в 1,5-2 раза
ПТИ 40-60%
МНО 2,0-3,0

Портативный коагулометр

Клинический контроль
Поверхностные спонтанные гематомы
Петехиальные кровоизлияния
Наличие или отсутствие кровотечений из ран, слизистых, десен, мест инъекций
ЖКК
Микро- и макрогематурия
Меноррагии

Показания к ОАК (1)
Острый инфаркт миокарда после лечения гепарином
Мерцательная аритмия
Искусственные клапаны сердца
Венозный тромбоз ТЭЛА
АФЛ

Показания к ОАК (2)
Профилактика тромбозов при объемных операциях с длительной последующей иммобилизацией
Предупреждение тромбозов центральных венозных катетеров

Высокий риск системных тромбоэмболий и ТЭЛА при ОИМ при:
обширном переднем Q-инфаркте
выраженной дисфункции левого желудочка
застойной сердечной недостаточности
пристеночных внутрисердечных тромбах (доказанных Эхо-КГ исследованием)
мерцательной аритмии
длительной иммобилизации
повышенной массе тела

Профилактика тромбозов при ОИМ
МНО 2-3
Терапия 3 мес, если есть пристеночный тромб или низкая ФВ
Вторичная профилактика ИМ – варфарин как альтернатива аспирину (МНО 2.5)

Первичная профилактика коронарной болезни
У мужчин с очень высоким риском
Альтернатива аспирину
Сочетание низких доз аспирина (75-80 мг/с) и низких доз ОАК (МНО 1,5)

Мерцательная аритмия: профилактика системных эмболий
В возрасте старше 60 лет у 5% населения наблюдается мерцание предсердий (МП)
Частота у лиц старше 75 лет до 14%
Инсульт при МП - 1,5% лиц в возрасте 50-59 лет.
У лиц с МП в возрасте от 80 -89 лет частота инсультов - 23,5%.
Профилактический прием ОАК сокращает риск инсульта и смерти соответственно на 68% и 33%.

Высокая степень риска
ИИ, нарушение мозгового кровообращения, системные эмболии в анамнезе
лица старше 75 лет
артериальная гипертензия
выраженная дисфункция левого желудочка
сердечная недостаточность
искусственные клапаны
порок митрального клапана
тиреотоксикоз

Средняя степень риска
лица от 65 до 75 лет
сахарный диабет
ИБС с дисфункцией левого желудочка
артериальная гипертензия
Низкая степень риска:
Лица моложе 65 лет без проявлений ИБС

Показания к ОАК при МП:
ВЫСОКАЯ СТ. - показан ОАК (МНО от 2,0 до 3,0)
Противопоказания к ОАК или нежелание пациента его принимать рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сутки
СРЕДНЯЯ СТ. – ТО ЖЕ,
При наличии более одного фактора риска предпочтителен Варфарин или иной ОАК (МНО от 2,0 до 3,0).
НИЗКАЯ СТ. - аспирин в дозе 325 мг/сутки.

Противопоказания
Гиперчувствительность
Острое кровотечение
Тяжелые заболевания печени или почек
Тяжелая АГ
Острый ДВС-синдром,
Дефицит белков C и S
Геморрагический диатез
Тромбоцитопения
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения
Кровоизлияние в головной мозг

Кровотечение — наиболее частый побочный эффект варфарина
Терапевтический
эффект
Риск кровотечения

Лечение избыточной гипокоагуляции, вызванной приемом ОАК
I. Высокий показатель МНО без кровотечения
Пропустить 1-2 приема препарата, контроль МНО
Пропустить 1 прием , Витамин К - 1-2,5 мг.
Возобновить терапию при терапевтических значениях МНО.

Небольшое кровотечение (гематурия, носовое кровотечение)
Прекратить прием препарата на 1-2 дня
Витамин К 0,5 мг внутривенно или 5-10 мг per os

Жизнеугрожающее кровотечение (внутричерепное или ЖК кровотечение)
1. Прекратить прием препарата
2. Внутривенное введение витамина К
5-10 мг, при необходимости повторить.
3. Внутривенное введение концентратов факторов II,IX,X или свежезамороженной плазмы (15 мл/кг)

Варфариновый некроз
Дефицит протеина С
парадоксальное увеличение свёртывающих свойств крови

Синдром фиолетового пальца

Ослабляют эффект
Повышенное поступление витамина К с пищей (вегетарианское питание, географические особенности питания)
Связывание ОАК в кишечнике (холестирамин)
Стимуляция активности системы цитохрома Р450 в печени, повышающей метаболизм ОАК (медикаменты, хронический алкоголизм)
Генетическая резистентность к ОАК
Снижение катаболизма факторов II,VII,IX,X, протеинов С, S и витамина К (гипотиреоз)

Усиливают эффект
Недостаточное поступление витамина К с пищей
Недостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (мальабсорбция, обструкция желчевыводящих путей)
↓ продукции витамина К в кишечнике (антибиотики)
Взаимодействие с циклом витамина К (цефалоспорины)
Снижение синтеза факторов свертывания (болезни печени, острая алкогольная интоксикация)
Повышение катаболизма факторов II,VII,IX,X и витамина К (гипертиреоз)

Усиливают активность ОАК
Аллопуринол
Амиодарон
Анаболические стероиды
Аспирин
Клофибрат
Хлоралгидрат
Цефокситин
Тиреоидные гормоны
Циметидин
Омепразол
Симвастатин
Стрептокиназа
Сульфониламиды
Тамоксифен
Тиклодипин

Снижают активность
Антациды
Антигистаминные препараты
Барбитураты
Галоперидол
Гризеофульвин
Оральные контрацептивы
Холестирамин
Циклоспорин

Продукты, богатые витамином К
Говяжья печень 93
Соевое масло 193
Брокколи 175
Капуста 125
Салат 129
Шпинат 415
Зеленый чай 712