Лекція № 3. Клінічна фармація в кардіології

Симптоми
Задишка.
Приступи серцевої астми.
Вимушене сидяче положення.
Біль в ділянці серця, за грудиною.
Біль в ділянці печінки.
Серцебиття і трахікардія
Відчуття перебоїв в роботі серця.
Синюха.
Набряки
Кровохаркання.
Артеріальна гіпертензія.
Схильність до запаморочень.

Синдроми:
I Недостатності серця
Тип: систолічний діастолічний змішаний
Тип:
лівопередсердна
правошлуночкова
тотальна

II Судинної недостатності:
гостра
Хронічна
III Клапанних пороків (вади).
IV Ураження м’яза серця:
міокардит,
кардіосклероз;
кардіоміопатія
V Ураження перикарда: сухий, випітний, злипливий
VI Гіпертензивний.
VII Коронарний.

Синдроми і захворювання, що можуть лікуватися
самостійно за допомогою ОТС – препаратів.
Аритмії (брадикардія, брадиаритмія, поодинока екстрасистолія, помірна тахікардія) на фоні функціональних розладів серцевої діяльності.
Затруднене дихання (відчуття браку повітря), що не прогресує протягом тривалого часу.
Кардіалгії (без органічних змін в серці), що тривають кілька годин-днів, зменшуються при фізичних навантаженнях, знімаються валідолом, валокардином.
Відчуття серцебиття по ночах, що не супроводжується тахікардією, задишкою.
Нейроциркуляторна дистонія з легко вираженими вегетативними і судинними проявами .
Непритомність, викликана різкою зміною положення тіла, тривалим стоячим положенням (одноразова).

Інтоксикація серцевими глікозидами
Зміни в ШКТ (біль, нудота).
Зміни ЦНС (біль голови, неспокій, апатія).
Очні симптоми (випадання полів зору, порушення кольорового сприйняття, обводки).
Аритмії, блокади.
ЕКГ-ознаки (коритоподібна депресія).

Лікування
відміна препаратів;
унітіол, метіонін, L-цистеїн,
калієві препарати;
ЕДТА і цитрат натрію зв’язують надлишок кальцію в крові;
β-АБ, АК;
коронаророзширюючі;
вітамін С і пантотенова кислота

Фармацевтична опіка при лікуванні серцево-судинних захворювань
Застосування серцевих глікозидів (СГ) у здорових людей не супроводжується підвищенням ХОС, так само, як вони неефективні при доброму ХОС і при діастолічній недостатності.
Ступінь ефективності СГ залежить від їх дози й індивідуальної чутливості.
Підвищена чутливість міокарда до СГ проявляється шлуночковою екстрасистолією і тахіаритмією, атріо-вентрикулярною блокадою.
СГ викликають звуження артеріол і венул (пряма міотропна і α-стимулююча дія), тому протипоказані при коронарній недостатності.
Парентеральне (в/в) введення СГ здійснювати повільно (протягом 15 хв). Швидке може викликати шок. Вводять 1 р. на добу. В/м введення веде до некрозів.

Дигітоксин повністю всмоктується з ШКТ. Концентрація його в 15 – 20 разів вища, ніж після прийому такої ж дози дигоксину. Дигітоксин – найбільш тривало діючий препарат (97 % зв’язуються з білком плазми, циркулює і кумулює). Біотрансформація в печінці. Після в/в введення дія починається через 30 хв. – 2 год, максимально – 4-8 год.
Дигоксин циркулює у зв’язаному вигляді тільки 25 %. Щоденно виводиться 1/3 дози. З сечею в незміненому вигляді виділяється 80 %. Після в/в введення дія починається через 15 хв., максимально – через 2 – 5 год.
Діти і новонароджені переносять краще дигоксин в перерахунку на одиницю маси або поверхні тіла.
При розрахунку дози враховують не загальну масу тіла, а м’язову масу, бо в жировій тканині дигоксин не накопичується.
При повільній дигіталізації стабільна концентрація досягається на 7 день.

Строфантин використовується тільки парентерально, мало впливає на ЧСС і передсердно-шлуночкове проведення. Дія починається через 2 – 10 хв., максимально через 30 хв. – 2 год.
Швидка дигіталізація проводиться в стаціонарі, повільна - при амбулаторному лікуванні.
При ХНН дозу дигоксину знижують вдвоє.
При багатомісячному лікуванні дигоксином доцільно робити перерву в 1 – 2 дні в тиждень.
Адреноміметики підсилюють інотропну дію СГ, ААП Іа і Іб класу ліквідують їх аритмогенну дію.
СГ гірше всмоктується при одночасному вживанні антацидів (посилюється моторика) і холестираміну.
Посилюється всмоктування під впливом М-холінолітичних засобів.

Антиаритмічні препарати
Побічна дія
❖Диспепсичні явища, шум в вухах, СН – хінідін
❖Седативна дія, бронхоспазм, звуження периферичних судин –пропранолол
❖При тривалому вживанні аміодарону у високих дозах виникає тремор, нудота, гепатит, синусова брадикардія, СН, гіпер- або гіпотиреоз, алергічні реакції, відкладання в епітелії рогівки ока ліпофусцину.
❖Зменшення сили серцевих скорочень – верапаміл.
❖Алергічні реакції, головний біль, судоми – новокаїнамід.
❖Закреп, бронхоспазм, безсоння, лейкопенія – пропафенон.
❖Препарати калію подразнюють слизову оболонку травного тракту, блювання.

Фармакобезпека при лікуванні антиаритмічними препаратами
ААп несумісні з β-адреноміметиками;
пероральними антидіабетичними;
психостимуляторами;
інгібіторами холін естерази;
седативними;
серцевими глікозидами;
холіноміметиками;
ізоніазидом та його похідними;
левоміцетином;
кумарином;
ацетилсаліциловою кислотою;
тетурамом;
нейролептиками;
транквілізаторами.

Хінідин – високотоксичний препарат, може викликати СН. Можлива ідіосинкразія (визначати чутливість!).
Новокаїнамід при в/в введенні дає колапс.
Більшість з них дають кардіодепресивний ефект (за винятком аміодарону, лідокаїну).
Препарати калію обережно застосовувати при недостатності нирок і наднирників, блокадах серця (атріо-вентрикулярних).
Перед їдою приймають хінідин, аміодарон, після їди – верапаміл, ас паркам.

Антиангінальні препарати.
Побічна дія
Нітрогліцерин – ортостатична гіпотонія, тахікардія, біль голови, підвищення в/очного тиску, у великих дозах – метгемоглобінемія.
Нітрати дають синдром „відміни”, толерантності (особливо нітропластирі)
Молсідомін, блокатори кальцієвих каналів – гіпотонію, слабкість, закрепи.
β-блокатори (неселективні) – синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія, СН, бронхоспазм, ангіоспазм, синдром „відміни”.
Дипіридамол – алергічні реакції, гіпотонія, синдром „обкрадання”

Протипоказання
Нітрогліцерин і препарати нітратів протипоказані хворим на глаукому, епілепсію, церебральні форми ГХ, при крововиливах у мозок.
Молсідомін, як і нітрати, – при кардіогенному шоку.
Блокатори кальцієвих каналів – при кардіогенному шоці, СН, артеріальній гіпотензії, печінковій і нирковій недостатності, вагітності і лактації.
Бета-адреноблокатори –при СН, бронхоспазмі, інсулінотерапії, депресіях.
Дипіридамол – при поширеному атеросклерозі вінцевих артерій.

Фармакобезпека при застосуванні антиангінальних препаратів
Нітрати не призначають одночасно з вазодилятаторами, блокаторами кальцієвих каналів, трициклічними антидепресантами.
Безперервне вживання нітратів веде до толерантності (дефіцит сульфгідридних груп, зниження активності ферментів, що перетворюють нітрати).
Нітрати доцільно призначати з донаторами SH-груп, антиоксидантами, β-блокаторами.
Обережно призначати нітрогліцерин хворим з атеросклерозом судин мозку (комбінувати з ментолом, аспірином, β-блокаторами).
Верапаміл, дилтіазин не комбінувати з β-адреноблокаторами , ААП, СГ.
Всі антагоністи кальцію зв’язуються з білками крові, тому при вживанні з хінідином, СГ, антикоагулянтами, які здатні витіснятися з комплексів з білком, можливе підвищення їх концентрації.

Антигіпертензивні препарати
❖Знижують АТ, розширюють артерії, знижують ЗПОС – усі групи.
❖Антиангінальна дія – лабетолол, антагоністи кальцію.
❖Антиаритмічна дія – β-адреноблокатори.
❖Знижують в/очний тиск – клонідину гідрохлорид.
❖Знижують тонус не посмугованих м’язів простати – теразозин, доксазозин (кардура), празозин.
❖Потенціюють дію снодійних, нейролептиків, транквілізаторів, алкоголю – клонідину гідрохлорид, метилдофа, резерпін.
❖Зменшують продукцію реніну – α2-адреноміметики, резерпін, β-адреноблокатори.
❖Виявляють слабку нейролептичну дію – резерпін.
❖Седативна дія – клонідину гідрохлорид, метилдофа, резерпін, раунатин.
❖Зменшує спазми судин мозку (мігрень) – клонідин.
❖При абстинентному синдромі – клонідин.

Гіпертонічний криз – клонідин, гангліоблокатори, лабетолол, петльові сечогінні з β-блокаторами, гідралозин, еналаприл, нітропрусид натрію.
Керована гіпотонія, еклампсія вагітних, набряк мозку, легень, порушення периферичного кровообігу – гангліоблокатори.
Реноваскулярна гіпертензія – інгібітори АПФ

Побічна дія антигіпертензивних препаратів
α2-агоністи адренорецепторів:
ортостатична гіпотензія
сухість у роті
слабкість,
запаморочення
брадикардія
затримка рідини
нудота
зниження libido
синдром відміни
толерантність
Крім того, метилдофа ураження печінки
посилення стенокардії

Моксонідин (агоніст імідазолінових рецепторів)
сухість у роті
біль голови, головокружіння
нудота
вазодилятація
Резерпін
екстрапірамідні розлади
сновидіння, депресія
статеві розлади у жінок і чоловіків
безсоння
паркінсонізм
виразки шлунку
бронхоспазм
брадикардія
міоз

α-блокатори (крім кардури)
запаморочення
постуральний ефект
частий сечопуск
Кардура
набряки
астенія
сонливість
Празозин
феномен першої дози (постуральна гіпотензія з тахікардією і колапсом від різкого зменшення венозного повороту крові)

Протипокази для застосування антигіпертензивних препаратів
Тяжка СН – всі.
Депресія – більшість.
Атеросклероз, захворювання периферичних судин, алкоголізм, АВ-блокади, лактація – центральні α2-агоністи.
Вагітність – клонідин, гуанфацин, інгібітори АПФ і антагоністи їх рецепторів (вади розвитку), АК.
Гепатит, цироз, феохромацитома – метилдофа.
Ангіоневротичний набряк, важкі аритмії, НН, ПН, епілепсія, хвороба Паркінсона, вагітність, лактація, діти до 16 років – моксонідин.
Нефросклероз, церебральний атеросклероз, виразкова хвороба, епілепсія, феохромацитома – симпатолітики (резерпін).

Протипокази для застосування антигіпертензивних препаратів
Склероз коронарних артерій і судин головного мозку – α-блокатори.
Бронхоспазм, інсулінотерапія – β-блокатори.
Лактація – інгібітори АПФ і антагоністи їх рецепторів, АК.
Дитячий вік – інгібітори АПФ і антагоністи їх рецепторів, натрію нітропрусид (без АК).
Гіперкаліємія – інгібітори АПФ і антагоністи їх рецепторів, натрію нітропрусид (без АК).

Фармацевтична опіка при лікуванні антигіпертензивними засобами
Всі препарати несумісні з ГКС.
Центральні α2-агоністи знижують швидкість психічної реакції.
Їх не вживають разом з ААП, АК, вазодилятаторами, похідними фенотіазину,
наркотичними анальгетиками, нА, резерпіном, СГ,
пероральними гіпоглікемічними засобами,
антацидами, алкоголем.
Для зменшення седативного ефекту клонідин призначають на ніч. Він провокує гіперглікемію, затримує натрій в організмі.
Метилдофа підвищує лактацію. Обережно призначають хворим похилого віку (збільшує СН).
Симпатолітики (резерпін) не застосовувати разом з аналептиками, адрено- та холіноміметиками, барбітуратами, алкоголем.

Фармацевтична опіка при лікуванні антигіпертензивними засобами
α2-блокатори не сумісні з трициклічними антидепресантами. Доксазозин – не впливає негативно на метаболізм, його можна призначати при БА, ЦД, подагрі, хворим похилого віку, пацієнтам з СН. На початку застосування послаблюється увага. При вагітності і лактації застосовувати, коли користь переважає над ризиком.
β-блокатори не сумісні з наркотичними анольгетиками, інгібіторами холін естерази. антигіпертензивний ефект проявляється після тривалого лікування (вивільняються КА з наднирників у відповідь на негативний ізотропний ефект).
Кардіоселективні мають менше побічних ефектів:
Вазодилятатори не сумісні з місцевими анестетиками
Інгібітори АПФ і антагоністи ангіотензинових ІІ рецепторів не призначати з калійзберігаючими діуретиками.

Фармацевтична опіка при лікуванні антигіпертензивними засобами
У випадках протеїнурії дозу каптоприлу знижують або його відміняють.
Папаверин не сумісний з антикоагулянтами, дибазолом, КJ, аспірином, преднізолоном, NaBr, NaHCO3.
Дибазол не сумісний з адреналіном, атропіном, бензогексонієм, MgSO4, еуфіліном, папаверином, вітаміном С.
Амлодипін (норваск) не виявляє негативного впливу на обмін речовин, ліпідний спектр, використовують для лікування БА, ЦД, подагри, не потребує корекції дози при НН, СН, у похилому віці.
Натрію нітропрусид під дією світла набуває темнокоричневого кольору і руйнується.
Ірбесартан (апровель) у пацієнтів похилого віку, з патологією печінки корекції дози не потребує.
До їди призначають каптоприл, під час – катансерин, після – гідралазин, еналаприл.

Гіпертонічний криз
Швидкий підйом ДАТ створює загрозу до розвитку енцефалопатії. Тому швидко треба зліквідувати.
периферичну вазоконстрікцію;
гіперволемію;
церебральні симптоми (судоми, збудження)
Засобом першого вибору є швидкодіючі вазодилятатори
Нітропрусид натріютяжкохворим
Гіперстат (діазоксид)
Гангліоблокатори (арфонад, пентамін)
Діуретики (фуросемід, етакринова кислота)

Лікування гіпертонічного кризу
Нітропрусид в/в крапельно 50 – 100 мкг в 250 – 500 мл 5 % глюкози1 – 5 хв
Гіперстат в/в болюс 75 – 300 мг1 – 2 хв
Фуросемід в/в, в/м 20 – 40 мг5 хв
Клофелін в/в повільно 0,1 – 0.2 мг (1 – 2 мл 0,01 % в 10 – 20 мл фізрозчину)в/м 1 мл 0,1 % під язик 0,015 – 0,3 мг3 -6 хв
Пентамін в/в 0,2 – 0,75 мл в 20 мл в/м 0,3 – 1,0 5 % глюкози5 -15 хв
Гідралазин в/в повільно 50 мг в 500 мл 5 % глюкози 20 – 30 кр./хв.5 – 20 хв
Еналаприл в/м 1,25 – 5 мг10–15 хв
Лабетолол в/в 20 – 80 мг5 – 10 хв

Прееклампсія
В/м – гідралазин
В/в – фуросемід
В/в – аміназин
– дуже обережно!(для зниження блювотного пригнічує дихальний центр, дає ТК і рефлексу і збудження)
в/в, в/м сульфат магнію – обережно!
(при судомахпригнічує дихальний центр для збільшення діурезу) (антидот – в/в 10 % СаСІ2)

Загроза крововиливу в мозок
В/в дибазол 5 – 10 мл 0,5 %, як і папаверин
Набряк легень
Знижуємо пост- і переднавантаження (нітропруссид, пентамін)
Зменшуємо гіперволемію – в/в фуросемід
N. B.! Протипоказані препарати, що збільшують навантаження на серце або
знижують серцевий викид (гідралазин, діазоксид, клофелін, альфаадреноблокатори)
На фоні ниркової недостатності
Зменшення гіперволемії і вазоконстрикції. Переваги мають препарати, що збільшують нирковий кровотік (гідралазин, допегід)