ЛЬГОТНОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РОССИИ: системные противоречия и расходование бюджетных средств на меди

Объективная необходимость
системной лекарственной политики
в достаточном ассортименте и объемах
по доступным ценам
необходимых лекарственных средств
путем развития и регулирования рынка фармацевтических услуг
К середине 90-х годов XX века возникла настоятельная необходимость в разработке государственной политики лекарственного обеспечения, направленной на предоставление потребителям:
ОБ ИТОГАХ ХОДА РЕФОРМ И ЗАДАЧАХ ПО РАЗВИТИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА 2000-2004 ГОДЫ И НА ПЕРИОД ДО 2010 ГОД
( расширенная коллегия МЗ РФ, март 2001 г.).

Основные направления государственной политики в области лекарственного обеспечения Меры по контролю над ценами на лекарства: эффективны ли они?
"Пенсионеры, ветераны, включая и льготные категории граждан, не могут позволить себе приобретать необходимые лекарства…
… необходимо выяснить, «как в территориях управляют процессом лекарственного обеспечения и кто стоит за высокими ценами на лекарства».
Из выступления на Коллегии МЗ РФ, март 2001 г.
В.Матвиенко,
вице-премьер
Правительства
РФ (2001)
Каждый второй-третий заболевший…
не покупает лекарства из-за их
дороговизны...
ВЦИОМ, Цит. по газете «ТРУД» 30.11.2001

Обеспечение программы госгарантий по бесплатной медицинской помощи: желание и реальность
Правительство ежегодно утверждает программу государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи.
…в абсолютном большинстве регионов эта программа не обеспечивается государственными средствами. Дефицит средств по этой программе — 30—40 процентов от потребности, и он покрывается… вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг.
Из Послания Президента РФ Федеральному собранию РФ
(цит по.“Российской газете”от 09.04.01

Обеспечение программы госгарантий по бесплатной медицинской помощи: декларативность и чрезмерные выплаты больных
Гарантии бесплатной помощи часто носят декларативный характер… При этом в самом сложном положении оказываются наименее обеспеченные люди. Они вынуждены тратить на медпомощь непомерно высокую долю своего и так небольшого дохода. Или даже отказывать себе в элементарных лекарствах…
Из Послания Президента РФ Федеральному собранию от 26 мая 2004 г.

Основные элементы системы льготного лекарственного обеспечения
Выделение групп населения по медицинским и социальным параметрам
Предоставление в этих группах лекарств с 50% скидкой или бесплатно
Лекарства предоставляются на основе региональных перечней медикаментов льготного отпуска, базирующихся на национальном Перечне жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств(ПЖНВЛС)

ПЖНВЛС – гарант научной обоснованности лекарственных назначений?
Концепция ВОЗ – предлагает создание ПЖНВЛС в развивающихся странах с целью выделения средств преимущественно на лекарства с научно- доказанной эффективностью
Научно-обоснованное использование лекарств в каждом конкретном случае должно быть предусмотрено соответствующим стандартом/протоколом лечения
В России существуют протоколы лишь на некоторые заболевания (в разной стадии разработки и внедрения около 30)

Региональные аналоги ПЖНВЛС – недостаточно прозрачный механизм внедрения, объект лоббирования фармкомпаний
В национальном ПЖНВЛС перечислены международные непатентованные наименования лекарств (МНН)
Региональные списки не должны быть уже, на практическом уровне содержат торговые наименования лекарств
Внесение торговых наименований в «льготные списки»: синтез региональных административных рычагов, действий клинических фармакологов, фармацевтических производителей и дистрибьюторов

Медицинские и социальные группы населения, имеющие льготы при выписке лекарств – более 60 категорий
Ветераны войн и герои войн
Инвалиды
Больные некоторыми хроническими заболеваниями
Жертвы различных экологических катастроф
Комбинация вышеперечисленных признаков

Группа 1: На выполнение Закона «О ветеранах» (Извлечение)

Группа 2: Группы населения, которым лекарственные средства отпускаются бесплатно

Группа 3: Категории заболеваний, по которым лекарственные средства
отпускаются бесплатно (извлечение)

Группа 4: Группы населения, которым лекарственные средства,
не предусмотренные перечнем жизненно необходимых лекарственных средств отпускаются с 50% скидкой

Группа 5: На выполнение закона «О социальной защите инвалидов»
Группа 6: Граждане, подвергшиеся радиационному воздействию
вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (извлечение)

Управление льготным лекарственным обеспечением – эффективный менеджмент жизненно необходим
Огромные объемы информации требуют соответствующей регистрации, формализации, анализа
За контролем распределения бюджетных средств для различных категорий населения нужно не забывать о медицинских аспектах проблемы – какие лекарства, каким больным назначаются, насколько они способны помочь больному

Реальная практика льготного лекарственного обеспечения: главным образом финансовый и выборочный медико-фармацевтический контроль
Обычно известно:
какое количество выделено бюджетных средств
какие группы населения приобрели на них лекарства
С разной степенью гласности разрабатываются перечень лекарств льготного отпуска
По отдельным препаратам, группам, запросам проводится анализ – главным образом, расходывания средств, реже- правильности назначения лекарств
Крайне редко проводится анализ:
Персонифицированного учета потребляемых медикаментов в масштабах большой территории
Популяционного потребления лекарств
Выход – создание интегрированных компьютеризированных
систем персонифицированного учета реализации
медикаментов льготного отпуска

Интегрированная система
«Льготные рецепты» в г.Краснодаре

Что такое база данных «Льготные рецепты» г. Краснодара сегодня
Гигантский фактический материал, значение анализа которого для оптимизации льготного лекарственного обеспечения трудно переоценить:
(1999-2003 г.):
2 881 775 рецептов, выданных
574145 пациентам
Рецепты выписаны в 44 амбулаторных медицинских учреждениях Краснодара
Рецепты, предъявленные в 26 аптек, «уполномоченных работать с «льготными» категориями пациентов

Интегрированная система «Льготные рецепты» г. Краснодара: на какие вопросы ответы имеются уже сегодня
Анализ фактических расходов на льготный отпуск лекарств(ЛС), расходных материалов (РМ)и предметов мед назначения (ИМН)
Возможность ознакомиться с каждым рецептом, выданным каждому больному, каждым врачом, в каждом ЛПУ, в каждой аптеке
Списки ЛПУ, аптек, больных , врачей
Список рецептов и анализ расходов по препаратам, не входящим в перечень
Анализ расходов на ЛС, РМ, ИМН поквартально, в разрезе льгот, диагнозов
Анализ средней стоимости одного льготного рецепта
Анализ стоимости ЛС, РМ, ИМН в аптеках города

Всего жителей Краснодара на 01.01.2002 г. – 753 800 чел.
Жители, имеющие льготы – 197 200 чел.
Традиционный подход к анализу льготного лекарственного обеспечения: анализ потребления бюджетных средств по категориям льгот (пример 2000-2001 гг.)

Динамика количества «льготников» по категориям льгот в 2000-2001 гг.
2000 г.
2001 г.
на 01.01.2002 г.
на 01.07.2002 г.
2001-2002:
Рост количества больных,
имеющих льготы на лекарственное обеспечение
по группам населения
и категориям заболеваний
2000 г.
на 01.01.2002 г.

Группы населения, которым лекарственные средства отпускаются бесплатно
2000 г.
2001 г.
на 01.01.2002 г.
на 01.07.2002 г.
2001-2002:
Рост количества
больных детей
до 3-х лет жизни
2000 г.
на 01.01.2002 г.

Расходы на оплату лекарственных препаратов
по льготным рецептам в г. Краснодаре, 1997 г.
До внедрения ограничительного списка ЛС
После внедрения
цены до деноминации

Расходы на оплату лекарственных препаратов
по льготным рецептам в г. Краснодаре, 1998 г.
После введения квот и проведения тендеров

Динамика средней стоимости рецепта на одного обратившегося

Динамика средней стоимости одного льготного рецепта

Зависимость срока окупаемости системы от количества отпущенных рецептов

Расходы на лекарства в США и России (в Краснодаре)
В 2001 году среднестатистический американец потратил на лекарства $143.
Согласно прогнозу Centers for Medicare& Мedicaid Services, в 2010 году траты жителя США на лекарства возрастут до $351.
Washington ProFile ,20.01.02
В 1999 г. в системе льготного лекарственного обеспечения г.Краснодара стоимость отпущенных лекарств на 1 пациента – $7,29/год A.Tatarkin, A.Khankoeva, V.Kalinichenko, (EURODURG,2001)
Можно ли
говорить о том,
что наши пациенты
могут лечиться
одинаковыми ТМ?

Подушевое финансирование льготного лекарственного обеспеченияв Краснодаре в 1999-2001 гг.
Tatarkin А. Et al. Pharmacoepidemiology and drug safety , 2002. – Vol.11, Suppl 1.- S118.
EUR

Противоречие в существующей система функционирования и отчетности по льготному лекарственному обеспечению
Чиновники отчитываются об объемах средств, затраченных на ЛЛО и распределению их по категориям льгот
НО:
Речь идет о МЕДИКАМЕНТАХ,
Которые назначаются ВРАЧАМИ
В соответствии с ИМЕЮЩИМСЯ У БОЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (их степенью тяжести, комбинацией и проч.)
При назначении медикаментов врачу не интересна информация о категории льгот у пациента
Обычно врачи не интересуются информацией о стоимости медикаментов и факте их включения в льготные списки (если они специально не работают в системе ЛЛО)
Эта информация не учитывается в современной модели ЛЛО

Возможно ли проведения анализа персонифицированного учета медикаментов без компьютеризированных систем ?
Первый опыт анализа базы данных по льготным рецептам в Краснодаре
Сегодня список упоминаемых препаратов в базе – более 156 листов
Количество строк упоминаемых в базе данных ТМ, лекарственных форм – более 16000
Преимущественно экономические и социальные критерии анализа (распределение затрат по льготам, средняя стоимость рецепта и проч.)
НА НОВОМ ЭТАПЕ:
Объективно необходим анализ потребления лекарств с использованием методологии ATC/DDD, ABC- и VEN-анализа

ATC/DDD- методология – современный подход к анализу потребления лекарств на популяционном уровне

Рациональный фармацевтический менеджмент - путь к оптимизации лекарственной политики в регионе
Научно-обоснованная
система закупок прежде
всего жизненно-важных и
необходимых лекарств
Внедрение лекарствен-
ных формуляров в
ЛПУ и протоколов лечения
заболеваний
АВС- и VEN-
анализ

Инструменты анализа в рамках РФМ: АВС- анализ
Российско–американский проект “Рациональный фармацевтический
менеджмент” (1997,1999)

Инструменты анализа в рамках РФМ: VEN- анализ
Российско–американский проект “Рациональный фармацевтический
менеджмент” (1997,1999)

Группы населения, которым лекарственные средства отпускаются бесплатно
2000 г.
2001 г.
на 01.01.2002 г.
на 01.07.2002 г.
2001-2002:
Рост количества
больных детей
до 3-х лет жизни
2000 г.
на 01.01.2002 г.

Расходы на оплату лекарственных препаратов
по льготным рецептам в г. Краснодаре, 1997 г.
До внедрения ограничительного списка ЛС
После внедрения
цены до деноминации

Расходы на оплату лекарственных препаратов
по льготным рецептам в г. Краснодаре, 1998 г.
После введения квот и проведения тендеров

Крупнейшие группы потребителей лекарств в системе льготного отпуска в 1999 г. (более 75%всех расходов )
Участники и
инвалиды войн,
воины интерна-
ционалисты
Дети первых
3 лет и из много-детных семей до
6 лет
Нозологически
определенная
группа
66,2%
20,4%
10%
3,4%
Инвалиды I гр., не-
работающие - II гр. и
инвалиды с детства
A.Tatarkin, A.Khankoeva, V.Kalinichenko, (EURODURG,2001)

Нозологически определенная группа: важнейшие представители в 1999 г
A.Tatarkin, A.Khankoeva, V.Kalinichenko (EURODURG,2001)
35%
Бронхиальная
астма
40% Онкогематология
21% Психические
заболевания и
эпилепсия
4%
Сахарный
диабет

АВС-анализ структуры расходов на медикаменты льготного отпуска в 2003 г.
Объект анализа 2036 наименований (международных непатентованных названий лекарств (МНН) и торговых марок (не имеющих МНН) – 54840344 р./539298
Рецептов/ 96462 пациентов:
85% расходов - 162 наименования лекарств

АВС-анализ структуры расходов на медикаменты льготного отпуска в 2003 г.
Медикаменты, не обладающие достоверным действием в отношении ведущих заболеваний и не входящие в руководства по их лечению (Винпоцетин,
Офтан-катахром, Пирацетам, Пикамилон, Дротаверин, Пентоксифиллин, Эссенциале, Пантогам, Церебролизин, Эссливер, Пенталгин и некоторые другие) – расходы на них составили 10% процентов всех расходов и 12% от класса А

АВС-анализ структуры расходов на медикаменты для лечения в бронхиальной астмы в 2002 г.
В структуре расходов доминируют МНН, упоминаемые в рекомендациях по лечению астмы и аллергических заболеваний:

Выписываемые лекарственные формы для лечения астмы в 2002 г. (класс А)
Доминируют короткодействующие бета-адреномиметики,первые генерации ингаляционных кортикостероидов

Перспективы развития комплекса «Льготные рецепты» - реализация механизма принятия решений по льготным рецептам
Формуляр
База данных «Льготные рецепты»
КЗ «Льготные рецепты»
(Формирование отчетов)
Лечебный
отдел
Фармация
Корректировка формуляра
Проведение
медико-экономического анализа
Проведение
экспертизы в ЛПУ и аптеках
Формуляр