Медицина катастроф (4)

Введение
ВСМК – всероссийская служба медицины катастроф была создана в 1994 году, что связано с неуклонным ростом числа катастроф природного и техногенного происхождения, увеличением числа жертв дорожнотранспортных аварий, возрастанием террористических угроз.
Чрезвычайная ситуация – это обстановка на определенной территории
или объекте, сложившаяся вследствие аварии, катастрофы, опасного
природного явления, эпидемии, применении современных средств поражения
или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой
человеческие жертвы, ущерб здоровью людей, окружающей природной
среде, значительные материальные потери и нарушение условий нормальной
жизнедеятельности.

Патофизиологические изменения у раненых/пострадавших
Гемодинамические (изменения макро – и микро гемодинамики, гемоперфузии органов)
Церебральная дисфункция (ПТС, когнитивные расстройства)
Печеночная дисфункция
Почечная недостаточность
Нарушение терморегуляции
Нарушения гемостаза

Информированность до прибытия на место ЧС
- количество пострадавших? Необходимость проведения специализированных действий деблокации ?
Неотложные состояния: критическое состояние? Необходимость ИТ? Воздействие токсикантов?
Пожары: АХОВ? Наличие, количество жертв?
Спасение на воде: безопасность спасателей? Гипотермия?
Землетрясения или обрушения зданий: возможность дальнейшего обрушения? Доступ? СДС! Политравма/ЧМТ
Авиакатастрофы: количество пострадавших? Утечка топлива?
Опасные материалы: АХОВ? возможность воздействия на персонал? Направление ветра? Эвакуация?
Упавшие силовые линии? Погода?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
6 ноября 2020 г. № 1202н
Об утверждении Порядка организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинской эвакуации

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф (далее - ВСМК) медицинской помощи лицам, пострадавшим при чрезвычайной ситуации (далее - ЧС) и находящимся в зоне ЧС, в том числе медицинской эвакуации (далее - Порядок).
2. ВСМК является функциональной подсистемой единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (далее - РСЧС)1.
3. ВСМК осуществляет свою деятельность в повседневном режиме, режиме повышенной готовности, а также в режиме чрезвычайной ситуации при различных ЧС2.
______________________________
1 Пункт 1 Положения о Всероссийской службе медицины катастроф, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26.08.2013 № 734 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 35, ст. 4520; 2020, № 42, ст. 6634).
2 Часть 6 статьи 4.1 Федерального закона от 21.12.1994 № 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 35, ст. 3648; 2020, № 26, ст. 3999).
4. ВСМК осуществляет организацию и оказание медицинской помощи (лечебно-эвакуационное обеспечение) пострадавшим при ЧС, в том числе при массовых случаях инфекционных заболеваниях, на основе системы этапного лечения пострадавших с их эвакуацией по назначению. Система этапного лечения предусматривает последовательное и преемственное оказание медицинской помощи в зоне (вблизи зоны) поражения и на этапах медицинской эвакуации в медицинские организации, способные обеспечить оказание необходимой медицинской помощи.

5. Планирование и непосредственная организация оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС осуществляется с учетом особенностей и условий ЧС, усложняющих процесс организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС:
1 в труднодоступных и отдаленных местностях;
2 вне крупных населенных пунктов с большим числом пострадавших при ЧС;
3 с нарушениями транспортной доступности;
4 с повреждением (разрушением) объектов здравоохранения;
5 при которых временно невозможен доступ медицинских работников к пострадавшим;
6 при которых сохраняется воздействие опасных и неблагоприятных факторов.
6. При организации и оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧС принимаются меры к выполнению следующих условий:
1 своевременное оказание медицинской помощи в экстренной форме в зоне (вблизи зоны) ЧС;
2 проведение в кратчайшие сроки медицинской эвакуации пострадавших при ЧС, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, в медицинские организации, имеющие соответствующие лечебно-диагностические возможности для оказания необходимой медицинской помощи;
3 сокращение количества этапов медицинской эвакуации.

6. При организации и оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧС принимаются меры к выполнению следующих условий:
1 своевременное оказание медицинской помощи в экстренной форме в зоне (вблизи зоны) ЧС;
2 проведение в кратчайшие сроки медицинской эвакуации пострадавших при ЧС, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, в медицинские организации, имеющие соответствующие лечебно-диагностические возможности для оказания необходимой медицинской помощи;
3 сокращение количества этапов медицинской эвакуации.

9. Медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
специализированной медицинской помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
10. Медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается в следующих формах:
экстренной (при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента);
неотложной (при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента).
12. Медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается в следующих условиях:
вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

13. Медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами экстренного реагирования (далее - БЭР), медицинскими работниками полевого многопрофильного госпиталя (далее - ПМГ), медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, а также штатными и нештатными формированиями (госпитали, отряды, бригады, группы), которые при возникновении ЧС поступают в оперативное подчинение органов управления ВСМК соответствующего уровня.
14. Медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи3, учитывая особенности и условия медико-тактической обстановки конкретной ЧС.

20. При необходимости для оказания медицинской помощи могут привлекаться экстренные консультативные специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи5.
21. Оказание медицинской помощи пострадавшим при ЧС может осуществляться с применением дистанционных консилиумов врачей с использованием телемедицинских технологий (далее - ТМК). При организации и проведении ТМК используются ресурсы стационарных и мобильных телемедицинских комплексов.
22. При необходимости оказания лицам, пострадавшим при ЧС, медицинской помощи в стационарных условиях медицинскими работниками формирований ВСМК организуется и осуществляется медицинская эвакуация5.
______________________________
5 Часть 4 статьи 35 Федерального закона № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).
23. При осуществлении медицинской эвакуации пострадавших при ЧС из зоны ЧС с применением воздушного транспорта их транспортировка производится непосредственно в специализированные отделения многопрофильных медицинских организаций или в специализированные медицинские организации, расположенные на значительном удалении от зоны ЧС.

25. Во время осуществления медицинской эвакуации пострадавших при ЧС медицинские работники осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.
26. Выбор медицинской организации для доставки пострадавших при ЧС при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пострадавших при ЧС, минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, в которую они будут доставлены.
27. При осуществлении эвакуации больных инфекционными заболеваниями (подозрением на заболевания) обеспечивается соблюдение актов законодательства Российской Федерации в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Изолирующий
транспортировочный
инфекционный бокс

СОПы
Соблюдение санитарной безопасности Использование МСИЗ членами бригады скорой медицинской помощи
Пальцевое прижатие артерий Тампонада раны Наложение асептической повязки Наложение давящей повязки Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов
Постановка периферического венозного катетера Удаление периферического венозного катетера
Сборка одноразового шприца и набор лекарственного вещества Внутривенное введение лекарственных средств (струйно)
Внутривенное введение лекарственных средств (капельно с помощью системы для вливания инфузионных растворов)
Введение лекарственных препаратов струйно или капельно через катетер, установленный в центральной вене
Смена шприца в перфузоре/инфузомате с заменой магистральной линии при проведении инфузионной терапии
Смена шприца в перфузоре/инфузомате без замены магистральной линии при проведении инфузионной терапии
Осложнения периферической инфузионной терапии: флебит
Внутримышечное введение лекарственных средств Закапывание капель в нос, ухо, глаза
Проведение премедикации по назначению врача
Проведение оксигенотерапии
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин Катетеризация мочевого пузыря у женщин
Оценка уровня боли Термометрия общая
Измерение пульса Проведение пульсоксиметрии Измерение частоты дыхательных движений (ЧДД) Измерение артериального давления на периферических артериях
Уход за периферическим сосудистым катетером (смена повязки) Уход за центральным сосудистым катетером (смена повязки)
Промывание сосудистого катетера
Уход за назогастральным зондом Промывание желудка
Работа с временным кардиостимулятором

ВИДЫ СОРТИРОВКИ
Медицинская сортировка представляет собой распределение раненых и больных на группы по признаку нуждаемости в однородных профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации.
Внутрипунктовая
Эвакуационно-транспортная
Определяет манипуляции с пациентами в пределах пункта
Определяет приоритет и направление эвакуации с пункта

Маркеры приоритета

Приоритетность
Международные методики основаны на едином алгоритме обследования больных и распределении их на 4 группы, кодирующиеся цветом.
IMMEDIATE
DELAYED
MINOR
MORGUE
Могут умереть в течение часа, эвакуировать немедленно
Непосредственной угрозы для жизни нет, II очередь эвакуации
Незначительные повреждения, эвакуация в последнюю очередь либо не требуется
Погибшие и погибающие

Принципы сортировки пострадавших при ЧС. Система START.
Группа приоритета I или «Красная группа» — пострадавшие в критическом состоянии, с тяжелыми повреждениями, требующими безотлагательной медицинской помощи в течение минут (60 минут — «золотой час» для доставки таких пострадавших в ближайшее медицинское учреждение). В данную группу зачастую включаются пострадавшие с острыми нарушениями проходимости дыхательных путей или риском такого нарушения, напряженным пневмотораксом, неостановленными кровотечениями, повреждениями шоудной клетки, шеи или таза с развитием или риском развития шоковых состояний, ампутациями или риском потери конечностей, травмами глаз. Представители этой группы эвакуируются в медицинское учреждение в первую очередь.
Группа приоритета II или «Желтая группа» — пострадавшие с серьёзными повреждениями, которые не подвергают риску жизнь, состояние которых не ухудшится в течение нескольких часов. В данную группу зачастую включаются пострадавшие с проникающими и тупыми травмами без развития шокового состояния, переломами, некритичными кровотечениями, повреждениями лицевого черепа без нарушений проходимости ВДП, незначительными ожогами. Транспортировка таких пострадавших в медицинское учреждение может быть отложена.

Группа приоритета III или «Зеленая группа» — пострадавшие с незначительными повреждениями и нарушениями, ухудшение состояния которых маловероятно в течение нескольких дней. В данную группу зачастую включаются пострадавшие с переломами не крупных костей, ушибами, вывихами, ссадинами и царапинами, минимальными ожогами. Пострадавшие, входящие в эту группу, вполне могут прибегнуть к само- и взаимопомощи, которая не требует на данный момент квалифицированной МП.
Группа приоритета IV или «Чёрная группа» — погибшие, или агонирующие, получившие несовместимые с жизнью повреждения. Помощь таким пострадавшим не оказывается вообще либо носит паллиативный характер (анальгезия и т.д.).

Условия выбора МО
Выбор МО для доставки пациента при медицинской эвакуации производится исходя из:
- тяжести состояния пациента;
- минимальной транспортной доступности до места расположения МО;
- профиля МО.

Транспортабельность — понятие субъективное !
Этим термином обозначается априорное утверждение о способности пациента перенести транспортировку без существенного ухудшения состояния к моменту ее завершения.
Медицинская бригада (на этапе эвакуации) при критическом состоянии пациента может обосновать как положительное, так и отрицательное решение.
Проверить степень обоснованности отказа от транспортировки почти невозможно при правильном оформлении данного решения в истории болезни, с другой стороны оспорить правильность решения о проведении транспортировки легко, если после нее наступил летальный исход.
Следовательно, принятие решения об эвакуации в критическом состоянии (признание транспортабельным) всегда предполагает моральную готовность медицинского специалиста нести юридическую ответственность за последствия транспортировки.

Критерии транспортабельности (1)
Состояние нетранспортабельности условно делится на:
I - абсолютные
II - относительные (временные)
Абсолютно нетранспортабельные пациенты:
агональное состояние (при условии исключения: ЧМТ, острого живота, шока (декомпенсированного), гипотермии, интоксикации);
неврологические катастрофы различной этиологии, осложненные глубокой комой с арефлексией;
при наличии хронических заболеваний (со злокачественным течением) в кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

Критерии транспортабельности (2)
Противопоказания к транспортировке в указанных случаях не распространяются на лиц:
1. находящихся на улице, в общественном месте, на производстве, в общежитии, гостинице, зоне ЧС (в АСМП во время транспортировки), откуда они должны быть доставлены в МО, независимо от тяжести состояния;
2. к больным с внутриполостными ( легочными, акушерскими и др.) кровотечениями, независимо от тяжести состояния и уровня АД.
Относительно (временно) нетранспортабельные пациенты:
1. при угрозе развития жизнеугрожающих осложнений в пути;
2. требующие временно отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в АСМП) на период проведения эффективных лечебных мероприятий.

Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экстренной помощи к относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакций кровообращения, служит «проба перекладывания на транспортные носилки» (до и после перекладывания измеряется САД и определяется частота пульса: при временном прекращении инфузии. Если изменения указанных параметров не превышают 10% от исходного – проба «отрицательная», если превышают – проба «положительная»).
«Проба перекладывания»

Для всех тактических решений необходимы сведения
о 3-х показателях:
1.Состояние макрогемодинамики (АД среднее , ЧСС)
2.Состояние микрогемодинамики (времени наполнения капилляров - симптом «белого пятна»)
3.Качества дыхания (коэффициенте оксигенации (SpO2/FiO2).
Для трех вариантов тактических решений, кроме того, требуются данные о 7-ми показателях: темпе диуреза (СКФ), гликемии, температуре, перистальтике кишечника, частоте дыхательных движений, уровне сознания, содержание тромбоцитов ( + КОС) (межбольничная эвакуация)

Мониторинг и ИТ на этапах эвакуации
Оценка тяжести сост., Sofa, Apache II / уровень сознания / ШКГ / седация (шкала седации – возбуждения RASS);
протекция дыхательных путей ( ! пациенты с неэвакуарованным желуд.содерж. ! ); протезирование ФВД / + медик. миоплегия
Обеспечение венозного доступа (центр., периферич.) / инфузия
Обеспечение кардиомониторнига (установка временного ЭКС по пок.) , АД, SpO2, ЧД
Контроль источников (потенциальных); кровотечения (дренажи,повязки,цвет.кожн.п.);
Адекватная анальгезия (мультимодальная)

Технология выполнения простой медицинской услуги "Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких" (1)

Технология выполнения простой медицинской услуги "Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких " (2)

Подготовка к процедуре:
1) Оценить уровень сознания пациента, состояние респираторной системы,
основные показатели жизнедеятельности.
2) Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры (если он в сознании). Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру (если он в сознании). В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.
3) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4) Выполнить процедуры, способствующие отделению мокроты у пациента (постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки).
5) Включить аппарат для аспирации (или электроотсос).
6) Отключить аварийную сигнализацию аппарата искусственной вентиляции
легких.
7) Надеть защитную одежду (фартук, маску, очки).
8) Надеть стерильные перчатки.
Технология выполнения простой медицинской услуги "Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких " (3)

Технология выполнения простой медицинской услуги "Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких " (4)
Выполнение процедуры:
1) Открыть упаковку со стерильным аспирационным катетером, освободить
катетер от упаковки, смочить в стерильном физиологическом растворе и
ввести его в носовую полость пациента.
2) Открыть контейнер для отсасывания, наполнить стерильным физиологическим
раствором.
3) Присоединить стерильный катетер для отсасывания к соединяющей трубке
электроотсоса.
4) Проверить уровень давления, приложив большой палец левой руки к датчику на
выходном отверстии катетера.
5) Провести преоксигенацию 100%-ным кислородом в течение 2-3 мин.
6) Обработать стерильным марлевым тампоном, смоченным 70%-ным спиртом,
место соединения интубационной трубки и катетера.
7) Отсоединить аппарат искусственной вентиляции легких от пациента. Следить
за показателем насыщения организма кислородом.

Технология выполнения простой медицинской услуги "Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких " (5)

Технология выполнения простой медицинской услуги "Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких " (6)
Санацию проводят до полного
восстановления проходимости
дыхательных путей.

Технология выполнения простой медицинской услуги "Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких " (7)
Достигаемые результаты и их оценка
У пациента отмечается восстановление проходимости дыхательных путей:
- отсутствие хлюпающих звуков из трубки при дыхании;
- проведение легочного звука по всем легочным полям при аускультации.
У пациента отсутствуют инфекции дыхательных путей.
Пациент может свободно дышать через трахеостому Кожа вокруг трахеостомической трубки без видимых изменений.

Оснащение реанимобиля класса «С»
1: монитор - дефибрилятор 2: инфузомат / линеомат 3: электроаспиратор 4: СPAP/устройство высокопоточной оксигенотерапии 5: шприцы 6: бокс для наркотических и психотропных ЛС 7: инфузионные р-ры, набор для интубации и т.д. 8: CPAP-маски, материалы для иммобилизации / медицинская одежда 9: медицинские перчатки 10: носилки 12: аппарат ИВЛ Oxylog 300013: чемодан с набором для оказания экстренной мед.помощи

Штат аэромобильной бригады

Ятрогенные факторы
Такие ятрогенные факторы, как кровотечения, обструкция дыхательных путей (ЭТТ, трахеостомической трубки – надежная фиксация, санация, мониторинг), дислокация сосудистого катетера или полостных дренажей, случайны и, при надлежащей настороженности, встречаются редко (в 2-4% от числа эвакуаций).
Эти осложнения предвидимы, легко распознаются и купируются и, таким образом,
не являются проблемными.

Атмосферное давление
Из физических факторов наиболее предсказуемо влияние изменений атмосферного давления при изменении высоты полета. В условиях равнинной области, при плавных подъемах и спусках, небольших крейсерских высотах (как правило, не выше 1000 м) больные не требуют значительного повышения FiO2 (не выше 0,6). Отмечаются при высоте полета выше 600 м повышение АД и укорочение времени «белого пятна» позволяют снизить время вдоха. Можно предположить, что при полетах с неоднократными, быстрыми изменениями высот колебания АД станут неблагоприятными для насосной функции сердца и церебрального перфузионного давления.
Шум, вибрация, ускорения, боль

Шум, вибрацию и ускорение
рассматривают как факторы, потенциально вредные для функции ЦНС и гемореологии ГМ. Установлено, что они практически одинаково снижают у эвакуированных с ЧМТ исходный уровень сознания (на 10–17%). Параллельно снижается уровень гликемия.
Продолжительность действия любого фактора из этой группы
свыше 3 часов повышает летальность и число осложнений эвакуированных:
среди перенесших транспортировку длительностью 1–3 часа — осложнения 10,9%, среди раненых, эвакуация которых продолжалась дольше 3 часов, — 43,9%.

Карта позволяет:
- оценить степень функциональных нарушений с использованием современных критериев ишкал (Шкала комы Глазго,Шкала уровня боли,Шкала травмы,Шкала анестезиологического риска и пр.), лабораторных данных, с одновременной коррекцией выявленных нарушений;
- провести детальный осмотр и наглядную иллюстрацию анатомических повреждений;
- зафиксировать и оценить объем уже оказанной медицинской помощи, проведенного обследования и лечения;
- составить план подготовки пострадавшего к эвакуации: по динамике состояния
пострадавшего сделать заключение о степени его транспортабельности, категории сортировки, способе транспортировки и виде транспорта;
- составить план лечебных мероприятий на эвакуацию и контролировать ход эвакуации и состояние пациента;
- документально оформить: проведение анестезиологического пособия, реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, введение лекарственных веществ,проведение мероприятий по уходу за пациентом;
- оценивать эффект от проводимых мероприятий в течение всей транспортировки.

Пути введения ЛС
Внутривенный (основной путь)
Внутриартериальный
(используется крайне редко – много осложнений)
Внутрикостный (когда другие доступы невыполнимы)
Подкожный
Внутримышечный
Энтеральный

Варианты внутривенного доступа
Пункция периферической вены (инъекционная игла или игла-бабочка) - однократная кратковременная инфузия или забор проб
Катетеризация периферической вены
Катетеризация центральной вены – объемная инфузионная терапия, парентеральное питание, длительная инфузионная терапия (катетеризация магистральных сосудов с УЗ-навигацией); отсутствие периферического венозного доступа
Периферически вводимый центральный венозный катетер

Катетеры для периферического венозного доступа
Размер обычно измеряется в G (Gauge Size)
24G – самые «тонкие» катетеры
14 G – самый «толстые»

Катетеры для центрального венозного доступа
Могут иметь несколько портов для
введения инфузионных сред

ххх хх хххххххххххххххххххххх х х х х х х х х х хх.хх.хххх
18 00 Х
х
х
18: 00 х х
18: 00 х х
18: 02 х х х
х
х
18 00
110
Головка плечевой кости слева 18:02 1 х
Медпром 4/40 6л 10 1,0 18:02
V V
V
1 0,9% NaCl V V V
х
V
Локтевая вена слева 18:01 2 х

Выводы
1. Транспортировка раненых на большие расстояния является стрессогенным фактором.
2. Стрессогенность транспортировки реализуется через катехоламинозависимые реакции: сенситизацию NMDA-рецепторов с формированием гиперальгезии; повышение термогенеза с быстрым истощением энергетического резерва; гипогликемиею с активацией анаэробного гликолиза.
3. Наиболее опасными элементами стрессогенности являются: шум, ускорения (тряска); изменение температур.
4. Гипогликемия, гиперлактатемия, повышение альгометрической оценки после транспортировки могут рассматриваться как предикторы угрозы терминального состояния. Если эти факторы не нормализуются в течение 6 часов после доставки раненого в стационар, они становятся индикаторами неблагоприятного прогноза.
5. Длительные транспортировки не оказывают существенного влияния на летальность при соблюдении основных технологических требований.

Спасибо за внимание!