Нарушение ферментативной функции у пациентов после операций на поджелудочной железе

Причинами нарушения экзокринной функции поджелудочной железы являются
Удаление части органа.
Хронический панкреатит культи поджелудочной железы.
Обтурация Вирсунгова протока (опухолью, потеряным дренажом, анастомозит панкреатоеюнального соустья).
Атрофия поджелудочной железы.
Нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции панкреатическрй секреции.

Понятие о мальабсорбции и мальдигестии
Мальабсорбция (франц. mal – болезнь, absorbtion – всасывание) – нарушения всасывания питательных веществ, приводящее к выраженному растройству питания больного.
Мальдигестия (франц. mal – болезнь, digestion – пищеварение) – нарушение переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.).

Почему следует выделять мальдигестию?
Необходимо знать:
Механизмы переваривания пищи
Механизмы нарушения переваривания
Методы адекватной коррекции мальдигестии

Состав секрета поджелудочной железы:
Протеолитические : Амилолитические:
трипсин - амилаза
химотрипсин
Карбоксипептидаза А Другие ферменты:
карбоксипептидаза В - РНКаза
эластаза - ДНКаза
калликреин
Липолитические: Бикарбонаты
липаза
колипаза
фосфолипаза

Амилаза
Р (изо) – панреатическая 35-45%
S (изо) – другие источники (слюнные железы, печень, тонкая кишка, почки, маточные трубы, опухоли лёгкого, пищевода, яичников)

Липаза
В норме
ежедневно выделяется:
200 000 – 400 000 ЕД
оптим. рН действия 6,0 –8,0

Чем опасна мальдигестия для больного после операции:
У подавляющего числа пациентов развивается недостаточность питания, которая может приводить к следующему синдрому:
Белково-энергетическая недостаточность (МКБ-10; Е43-44)

Клинические признаки
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:
Абдоминальный дискомфорт
Нарушения стула
- полифекалия
- нарушение консистенции стула (кашицеобразный, жидкий)
- стеаторея
3. Потеря массы тела

Методы объективной оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
Прямой метод – анализ содержания ферментов в дуоденальном аспирате
Определение ферментов в кале (эластазный тест,
высокоспецифичен основан на определении
эластазы в кале)
3. Пробы с синтетическими субстратами
- ВТ-РАВА (бентиромидный тест)
- панкреатоауриловый тест
4. Дыхательные тесты
- с С-триолеином
- с С-триоктаином и др.
5. Тест Шиллинга (с 58С-кобаламином)
6. Измерение продуктов внутриполостного пищеварения
- количественное определение жира в кале
(72-часовой тест экскреции жира с калом – «золотой стандарт» стеатореи)
- копрограмма

Терапия синдрома мальдигестии
включает в себя:
Лечебное питание
Коррекция внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ферментная (заместительная) терапия)
Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе
Коррекция иммунологического дисбаланса
Коррекция авитаминоза
Парентеральное питание

Лечебное питание
Специальной диеты после
операций на поджелудочной железе
нет. Сушествуют общие принципы рекомендуемого питания:
полный отказ от алкоголя
ограничение острой пищи
высокая калорийность пищи (2500-3000ккал)
частый дробный приём пищи (5-6 раз в сутки)
умеренное количество клетчатки
ограничение жиров, при достаточном количестве белков (из них 1/3 животного происхождения)

Заместительная (ферментативная) терапия
Ферментные препараты – делятся на шесть групп:
экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидин-пепсин);
панкреатические энзимы – амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, мезим-форте, панцитрат, креон);
комбинированные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнениями (дигестал, фестал, панзинорм форте, энзистал);
растительные энзимы – папаин, грибковая амилаза, липаза и другие ферменты (сестал, пепфиз, ораза);
комбинированные ферментные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим);
дисахаридазы (тилактаза).

Рекомендации по выбору ферментного препарата
Абсолютное и относительное содержание ферментов в препарате ( высокое содержание липазы в препарате – до 30000 ед. на 1 прием пищи, увеличение активности липазы необходимо для проведения заместительной терапии при панкреатической недостаточности)
Препараты не должны снижать рН желудка, должны растворяться в тонкой кишке при рН 5,0 и выше
Не должны вызывать диарею (панкреатин, мезим-форте), т.к. высокое содержание желчных кислот в кишечнике, усиливает панкреатическую секрецию, но при интенсивной ферментной терапии может вызвать хологенную диарею

Рекомендации по выбору ферментного препарата
Наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком
Быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.
Предпочтение отдаётся микрогранулированнным препаратам, размер таблетки или гранул, наполняющих капсул, препарат должен хорошо смешиваться
с пищевым химусом (креон, панзитрат)

Рекомендации по дозировке ферментных препаратов
Доза зависит от степени панкреатической недостаточности (при большей степени нужна большая доза препарата)
Доза зависит от содержания в препарате липазы (для обеспечения полноценного питания, надо принимать 20000 –30000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи)
Для коррекции креатореи требуются меньшие дозы препаратов, так как секреция панкреатических протеаз длительное время остаётся сохранённой даже при выраженных структурных изменениях поджелудочной железы. Кроме того, в принятых внутрь ферментных препаратах в первую очередь снижается активность липазы, а затем протеаз
Ферментные препараты назначаются на очень длительное время, часто пожизненно.

Сравнительная характеристика некоторых ферментных препаратов

Сравнительная характеристика основных схем ферментой терапии

Сравнительная характеристика основных схем ферментой терапии

Возможные причины неэффективности
заместительной терапии
Неадекватное назначение препарата (нередко больным для снижения стоимости курса назначают более низкую дозу препарата).
Несоблюдение больным схемы терапии (снижение кратности приёма, приём в неустановленное время).
Стеаторея внепанкреатического поисхождения (лямблиоз, целиакия и др.).
Нарушения моторики кишечника.
Неверный выбор схемы лечения.

Стимуляция репаративных процессов
в поджелудочной железе
Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе становится актуальной при длительном воспалении в культе панкреас, развитии её фиброза и атрофии. Возможно назначение следующих препаратов:
Метилурацил (внутрь по 0,25-0,5 г 3 р/день)
Натрия тиосульфат (по 5-10 мл 30% раствора в 150-300 мл физиологического раствора NaCl в/в капельно 2 р/день, №10)
Калия оротат (по 0,5-1,0 г 3 р/день, за 1 час до еды)
Рибоксин (по 0,2-0,4 г 3 р/день в течение 1 месяца)
Кобамамид (внутрь по 0,0005-0,001 г 3 р/день)
Анаболические стероидные препараты (ретаболил
по 1,0 мл внутримышечно 1 раз в 2-4 недели, курс лечения – 3-4 инъекции)

Коррекция иммунологического дисбаланса
Наиболее часто применяются иммуномодуляторы:
натрия нуклеинат – по 0,25 г
4 р/день;
тималин – 5 мг в/мышечно 1 р/день;
Т-активин – 1 мл 0,01% раствора подкожно на ночь №7.

Коррекция дефицита витаминов
Для восполнения дефицита витаминов рекомендован приём сбалансированных поливитаминных комплексов (ундевит, декамевит, гексавит), а также поливитаминных комплексов с набором микроэлементов (олиговит, дуовит – препаратами, содержащими до 10 витаминов и 10 микроэлементов. При развитии анемии показано назначение витамина В12, на фоне приёма препаратов железа.
Необходимо помнить о назначении жирорастворимых витаминов А, D, Е и К.

Парентеральное питание
При тяжёлых нарушениях пищеварения и всасывания в кишечнике назначается парентеральное питание: внутривенно капельно вводят смеси незаменимых аминокислот (аминасол, альвезин, инфезол 40, 100, вамин, аминостерил ), электролиты (солевые растворы «дисоль», «трисоль», «квинтасоль» и др.), препараты липидов (интралипид, липофундин), препараты углеводов, поливитамины, другие компоненты.

Наблюдение сроки и
объём обследований
Наблюдение:
– первый год – 1 раз в 3 мес.;
– второй год – 1 раз в 6 мес.;
– в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Наблюдение сроки и
объём обследований
Объем наблюдения:
– УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
– фиброгастроскопия;
– рентгенологическое исследование легких;
– осмотр периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);
– общий анализ крови.
По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, ангиография, ЯМР, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.

Таким образом, при выборе схемы лечения внешнесекре-торной панкреатической недостаточности необходим индивидуальный подход в каждом отдельном случае с учётом степени экзокринной и белково-энергетической недостаточности.