Новые возможности в анестезиологическом обеспечении операций у больных миастенией

МИАСТЕНИЯ
и
МИОРЕЛАКСАНТЫ

С.А. Гаджиев,
Л.В. Догель,
В.Л. Ваневский
«Диагностика и хирургическое лечение миастении»
Л., Медицина, 1971 – 255 с.

«КЛАССИЧЕСКАЯ ЭПОХА»:
Отказ от миорелаксантов
«Аутокураризация»
Отказ от бензодиазепинов
Продленная ИВЛ
Плановая или ранняя трахеостомия
Альтернативы релаксантам?

ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
вместо
МИОРЕЛАКСАНТОВ
Чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller K. et al., 1989
ИЗОФЛУРАН лучше, чем ГАЛОТАН: Nilsson E., Muller K., 1990; Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993
Клиническое восстановление быстрее восстановления ЭМГ: Rowbottom S.J., 1989

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ПРИ МИАСТЕНИИ
Уровень блока С7…Th3: Ferretti F., Crestani S., Rodriguez N.J. et al., 1987
Уровень блока Th4 …Th5: Kawamata M., Miyabe M., Nakae Y. Et al., 1993
«Оптимальна при любой операции у миастеников»: Neumark J., Smekal C., Haberzeth K., 1980

ИГЛОРЕФЛЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ПРИ ТИМЭКТОМИИ
Dong S.T., Nguyen V.T., Vu T.A. et al., 1988

«КОРОТКИЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ
ПРИ МИАСТЕНИИ
АТРАКУРИЙ: Ward S., Wright D.J., 1984; Baraka A., Dajani A., 1984; Macdonald A.M., Keen R.I., Pugh N.D., 1984; Bell C.F., Florence A.M., Hunter J.M. et al., 1984; et al.
МИВАКУРИЙ: Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993; Paterson I.G., Hood J.R., Russell S.H., 1994; Seigne R.D., Scott R.P., 1994 et al.

«ОБЫЧНЫЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ
ПРИ МИАСТЕНИИ
ВЕКУРОНИЙ: Hunter J.M., Bell C.F., Florence A.M. et al., 1985; Buzello W., Noeldge G., Krieg N., Brobmann G.F., 1986; Kim J.M., Mangold J., 1989; Baraka A., Taha S., Yazbeck V., Rizkallah P., 1993;
РОКУРОНИЙ: Baraka A., Haroun-Bizri S., Kawas N. et al., 1995
АЛКУРОНИЙ: Luo X., Yie T., Luo A. et al., 1994
ПИПЕКУРОНИЙ: Naguib M., Sari-Kouzel A., Ashour M. et al., 1992

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
ПЛАЗМАФЕРЕЗ: Gracey D.R., Howard F.M., Divertie M.B., 1984; d’Empaire G., Hoaglin D.C., Perlo V.P., Pontoppidan H., 1985; Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Наливикин А.Е., 1991; Baraka A., 1992; Попова Л.М., Пирадов М.А., 1996
ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИЯ: Лобзин В.С., Оболенский С.В., Ролле М.Н. и соавт., 1986
КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗИЯ: Новикова Р.И., Шано В.П., Абашина Т.Е. и соавт., 1989

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
при МИАСТЕНИИ:
СЛОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
НЕ СОВСЕМ ПОНЯТНО, НО ЭФФЕКТИВНО...
ПОМНИТЬ О ВОЗМОЖНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ!

МОНИТОРИНГ
ЭКГ
АД (неинвазивно) - NIBP
Пульсоксиметрия
Мониторинг нейромышечной передачи

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ТЕХНИЧЕСКИЕ «ДЕТАЛИ»:
Центральный венозный катетер
Наркозный аппарат с интерактивными режимами МРП
Глюкокортикоиды - наготове!

СХЕМА I:
БЕЗ МИОРЕЛАКСАНТОВ
(переходная)
Индукция внутривенной анестезии
Интубация с помощью фибробронхоскопа
Ингаляция галогенсодержащего препарата (изофлуран?)
Восстановление проводимости

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ»
И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ:
Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или до восстановления исходного индекса TOF)
Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кг•ч в/в
Мониторинг нейромышечного проведения!

ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА
при
миастеническом кризе
Borel C.O., 1993;
Saltis L.M., Martin B.R., Traeger S.M., Bonfiglio M.F., 1993;
Nicholson J., Grant I.S., 1994 и др.

СХЕМА II:
ШТАТНАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ
(итоговая)
Индукция и интубация по общим правилам
Аденозиновая аналгезия?
Восстановление проводимости

АДЕНОЗИН (АМФ, АДФ, АТФ)
Хороший аналгетик
Вазодилататор
Нет седации
Не влияет на НМП
Не угнетает дыхание

Темп инфузии АТФ:
НЕОБХОДИМ ДОЗАТОР !!!
КОНТРОЛЬ ЭКГ !!!
!
1…10 мг/кг•ч

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ»
И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ:
Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или: восстановить индекс TOF до 75...80%)
Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кг•ч в/в
Мониторинг нейромышечного проведения!

ПРЕИМУЩЕСТВА
Отказ от «аутокураризации»
Ранняя экстубация
Нет холинергических кризов
Комфорт больного
Удобство работы хирурга

УСЛОВИЯ УСПЕХА:
ХОРОШИЙ КОНТРОЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ОПЕРАЦИИ
ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В БРИГАДЕ
!