Оценка эффективности лечения при наркозаболеваниях в Центральной и Восточной Европе: протоколы, инструменты, результаты.

ПЛАН ПРЕЗЕНТАЦИИ
1. Зачем нужна оценка эффективности?
2. Цели и задачи оценки.
3. Процедура оценки. Подготовка протокола. Примерная структура протокола.
4. Пример протокола: оценка пилотных проектов ЗПТ.
5. Инструменты для измерения эффективности.
6. Оценка эффективности заместительной поддерживающей терапии в Украине
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Зачем нужны М и О
Контроль процедуры и результатов с целью получения систематических данних, которые станут аргументами в отношении прекращения или наоборот внедрения программы.
Оценка процесса с помощью инструментов, дозволяющие объективно описать и сравнить процессы в разных сайтах.
Обеспечение количественной оценки результатов лечения и сравнения данных во времени и месте.
Выбор эффективных и улучшение программ.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

достоверность
Для достижения цели необходимо быть уверенным, что данные, которые мы получаем, достоверны.
Достоверность необходима в каждой области измерений
действительно ли мы измеряем то, что мы хотим измерять?
Достаточно ли искренно отвечают клиенти на вопросы?
Какие могут быть искривления (“coaching” subjects; ineligible subjects)

На какие вопросы мы надеемся получить ответы?
Как организован процесс в разных центрах и насколько он отвечает стандартам.
Какие последствия лечения на уровне индивида ти на уровне общества; какие параметры заболевания реагируют на терапию.
Есть ли разница между сайтами по эффективности и, как влияет процесс (организация лечения) на эффективность терапии.

Научный подход
Люди достигают понимания того, что действительно, истинно, на основании проверки некоторых допущений используя систематические наблюдения и измерения.

Проблема или вопрос возникают
Вопрос достигает уровня гипотезы
Делается виборка из общей популяции
Процедуры предлагаются, для решения проблемы
Систематическнаблюдения и измерения
Анализ наблюдений /
измерений
Интерпретация результатов
Распространение выводов
Научний
процесс

Зачем нужна оценка эффективности?
Профессор Е.М.Крупицкий,
Главный нарколог Ленинградской области, зав. Отделом наркологии
НИИ неврологии и психиатрии им. В.М.Бехтерева

Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в российской (украинской) наркологии
Доминирование наукообразно декорированного шаманства в наркологической практике
Распространенность научно НЕобоснованных («недоказательных») методов в стандартах оказания наркологической помощи и других нормативных документах (методических рекомендациях, пособиях для врачей)
Отсутствие в российской наркологии ряда методов терапии, эффективность которых была показана в строгих доказательных исследованиях за рубежом
Большое количество публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в российских научных наркологических журналах.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Типы «шаманизма» в наркологии:
Фармакологически декорированный шаманизм: 1. Капсула 2. Торпедо 3. Эспераль 4. Дельфизон 5. …
Инструментально декорированный шаманизм: 1. Акупунктурное программирование 2. Интракраниальная транслокация 3. Лазерное кодирование 4. …
III. Психотерапевтически декорированный шаманизм:
1. Кодирование
2. Зомбирование на трезвость
3. Видеокассеты
4…
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Врачи традиционно судят о своей работе на основании самочувствия пациентов и данных непосредственного наблюдения.
Большинство программ и услуг в сфере лечения наркотической зависимости ориентировано на абстиненцию, и потому показатели социального функционирования почти не берутся во внимание.
В официальных статистических отчетах используются только общие показатели, например, количество пациентов, получивших лечение, продолжительность их пребывания на больничной койке и т.п.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Оценка результатов лечения
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy
Изменения объективных данных о функциях и параметрах личности, в первую очередь поведения:
количественные показатели уровня потребления ПАВ (нарк. и алк.);
уменьшение противоправной деятельности и
рискованного поведения (ВИЧ/СПИД, гепатиты и т.п.);
социальный статус (работа и учеба);
взаимоотношения в семье;
психиатрические расстройства;
соматические осложнения / заболевания и т.п.

Цели и задачи оценки
Комплексная помощь не должна ограничиваться только мерами по достижению абстиненции.
Более того, в ряде случаев, эта задача не ставится, например, при заместительной терапии агонистами опиатов (метадон, бупренорфин), когда пациенты регулярно получают возможность продолжать наркотизацию, но только при соответствующем контроле в условиях медицинского учреждения.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Цели терапии и реабилитации также
снижение количества потребляемого наркотика (доза, частота) и отказ от инъекций; алкоголь и другие ПАВ;
улучшение соматического статуса, уменьшение соматических осложнений;
улучшение психического статуса, коррекцию сопутствующих психиатрических расстройств, в т.ч. непсихотических;
улучшение в правовых отношениях,
приобретение навыков социального взаимодействия;
повышение общественной безопасности, т. е. снижение травматизма, ДТП, пожаров, е возникающих по вине потребителей наркотиков и тому подобное,
улучшение в сфере трудовой занятости и профессиональной подготовки.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Инструменты для измерения эффективности терапии
Тяжесть зависимости
Оценка качества жизни
Рискованное поведение
Оценка депрессии
Оценка психиатрического статуса
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Addiction Severity Index (ASI)
и оценка эффективности лечения химической зависимости
Показатель тяжести зависимости (ASI) – это структурированное интервью (вопросник), который создан группой исследователей под руководством доктора МакЛеллана из университета Пенсильвании в 1980 г. с целью оценки интенсивности расстройств, вызванных приемом алкоголя или иных наркотиков количественным способом (McLellan, et al, 1980).
ASI дает возможность собрать большое количество общей и специальной информации о состоянии пациента на момент исследования и об истории заболевания (анамнез).
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

ASI является комбинацией объективных и субъективных показателей в 7 проблемных для клиента сферах:
медицинская;
трудоустройство и материальная поддержка;
потребление алкоголя и;
наркотиков;
взаимоотношения с законом;
семейные и иные межличностные отношения
психиатрический статус (наличие психологических проблем)
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

ASI содержит в каждом из семи профилей два варианта оценки:
рейтинг тяжести (является более субъективным, но как показали позднейшие исследования также достаточно информативным, особенно при условии достаточной подготовки интервьюера);
композитные баллы (более объективен и особенно значим для контроля динамики процесса зависимости, т.е. его роль возрастает при повторных интервью).
Каждое интервью адресуется к двум периодам жизни клиента: к последнему месяцу (30 дней до начала лечения) и периоду всей жизни.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

В тесте ASI употребление психоактивных веществ оценивается не качественно (принимает – не принимает), а количественно.
На основании этого показателя можно говорить об уменьшении или увеличении уровня потребления ПАВ, а соответственно об изменении степени тяжести зависимости.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

В разработке программы ASI были использованы:
рейтинг тяжести (основан на рейтинге интервьюера, это - субъективная оценка, но, в то же время, оценка, данная профессионалом. Важно, чтобы интервьюер прошел необходимый тренинг и тщательно придерживался соответствующих инструкций);
композитные баллы.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Хорошо подготовленный интервьюер может в течение одного часа собрать информацию о недавних (за последние 30 дней) и давнишних проблемах клиента во всех проблемных областях.
ASI дает общее представление о проблемах, относящихся к злоупотреблению веществами, а не сфокусирован на какой-либо из них.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Шкала WHOQOL-BREF определяет качество жизни пациентов, в соотношении с их целями, надеждами, жизненными правилами и заботами.
Качество жизни является субъективным показателем, зависящим от культуральных, социальных и средовых факторов.
Нельзя ожидать, что этот метод позволит точно оценить симптомы заболевания или состояние, скорее он отражает влияние болезни и медицинских вмешательств на отношение к жизни.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy
Шкала качества жизни
Всемирной организации здравоохранения – краткий вариант (WHOQOL-BREF)

WHOQOL-BREF
Признание многомерности качества жизни отражено в структуре шкалы WHOQOL-100 и основывается на оценке 4 сфер:
Физическая активность в повседневной
жизни
Представление о собственном теле и
внешности
Социальные отношения и
межперсональные отношения
Средовые и денежные ресурсы
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

WHOQOL-BREF
Интервьюер обязан зачитать испытуемому
стандартное введение и затем задавать вопросы
Каждый пункт оценивается по пятибалльной
шкале от 1 до 5.
Большинство пунктов ранжированы по
возрастанию от 1 до 5 баллов, за исключением 2-х
вопросов, которые ранжируются по убыванию
от 5 до 1 балла.
Показатели по сферам ранжированы в позитивном
направлении (т. е. чем выше показатели, тем выше
качество жизни)
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Многоцентровое исследование ВОЗ “Оценка эффективности лечения ОЗ и ВИЧ/СПИД”
Robert Ali
Sithisat Chiamwongpaet
Ulrich Frick
Linda Gowing
Boguslaw Habrat
Rachel Humeniuk
Ratna Mardiati
Azarakhsh Mokri
David Newcombe
Vladimir Poznyak
Emilis Subata
Ambrose Uchtenhagen
Chengzheng Zhao
- Australia
- Thailand
- Switzerland
- Australia
- Poland
- Australia
- Indonesia
- Iran
- Australia
- WHO Geneva
- Lithuania
- Switzerland
- China

Обзор исследования
Перспективное обсервационное исследование с проведением обследования в начале терапии, а также через 3 и 6 мес (follow-up)
Все первичные опросы относились к периоду 1 мес. до начала лечения
Главный ориентир при определении эффективности - оценить изменения в следующих областях:
здоровье и благополучие индивидов в ЗПТ,
социальную/общественную пользу,
а также выполнение программы

Генеральный протокол исследования (2003)
Dr. Vladimir Poznyak, Management of Substance Abuse, Department of Mental Health and Substance Abuse, WHO, Geneva
Professor Ambros Uchtenhagen, Research Institute of Mental Health and Addiction, Zurich, Switzerland
Professor Robert Ali, WHO Collaborating Centre for the Treatment of Drug and Alcohol problems, University of Adelaide (Australia)

Качество жизни: WHOQOL-bref
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Качество жизни: WHOQOL-bref
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Качество жизни – психологическ. домен
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я Ukrainian Institute on Public Health Policy

Качество жизни – социальн. домен
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я Ukrainian Institute on Public Health Policy

Оценка рискованного поведения
RAB - Risk Assessment Battery (Пенсильванский университет)
BBV-TRAQ - Blood Born Virus - Transmission Risk Assessment Questionnaire (Fry, Rumbold & Lintzeris N (1998)
Всемирная организация здравоохранения
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

BBV-TRAQ
С помощью метода BBV–TRAQ
исследуются 3 важных фактора, которые
определяют риск заражения вирусами,
передающимися с кровью:
инъекции,
половое поведение и
прочие повреждения кожных покровов
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Рискованное поведение
BBV-Traq *
* Blood Born Virus Transmission Assessment Questionnaire
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Рискованное поведение (BBV-Traq)
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

Инъекционное поведение (BBV-TRAQ)
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy

ВЫВОДЫ
Бупренорфин (эднок) эффективен для удержания в лечении; уменьшения потребления опиоидов и алкоголя; улучшения здоровья и качества жизни; уменьшения депрессии; снижения уровня рискованого поведения, криминального поведения и улучшения трудоустройства.
Наиболее впечатляющие изменения в первые 3 мес от начала лечения.
В фазе стабилизации средняя эффективная доза бупренорфіну складає ~ 8 mg/сут.
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я
Ukrainian Institute on Public Health Policy